Díky screeningovým programům jsou zachráněny desítky tisíc životů, které by jinak mohlo předčasně ukončit onkologické onemocnění. Přesto ale stále máme mezery a tisíce pacientů jsou diagnostikovány pozdě, kdy jsou již léčebné výsledky i pětileté přežití podstatně horší. Velmi špatná je paradoxně situace u pacientů, kteří si již v minulosti jednu onkologickou diagnózu vyslechli, případně se léčí s jiným chronickým onemocněním. Právě tito lidé ze screeningu často vypadávají a nádor bývá odhalen později než u běžné populace. Tomu, jak vytěžit ze screeningů co nejvíce, se věnovali odborníci na čtvrtém ročníku mezinárodní konference Ekonomika prevence.
Screeningové programy zachraňují životy, což už dnes máme i vyčísleno. Od zavedení screeningu rakoviny prsu poklesla mortalita na toto onemocnění o 32 procent a od roku 2000 do roku 2022 byl včas odhalen zhoubný nádor v 62 tisících případech. Screening rakoviny děložního čípku srazil mortalitu na tuto chorobu o 25 procent a incidenci o 24 procent. Ročně jsou provedeny více než dva miliony cervikálních cytologií s podílem abnormálních nálezů přibližně tři procenta, tedy zhruba 60 tisíc. Screening nádorů tlustého střeva a konečníku se může pochlubit poklesem mortality na tyto nádory dokonce o 48 procent a poklesem incidence o 32 procent s tím, že mezi lety 2006 až 2022 bylo odhaleno 150 tisíc adenomů a 13,5 tisíce karcinomů.
„Účast ale není optimální. Stále máme ročně nově diagnostikovaných 1600 rakovin prsu ve stadiu tři plus. Mortalita na toto onemocnění je také 1600. Zachraňujeme desítky tisíc žen a díky bohu za screening, ale pořád tam zbývá kousek k dotažení. A to nemluvím o rakovině tlustého střeva a konečníku,“ uvádí ředitel ÚZIS Ladislav Dušek, podle kterého má navíc screening i obrovský ekonomický efekt.
Mamografické vyšetření přitom dnes absolvuje 70 procent žen z cílové populace, screeningu rakoviny děložního čípku se účastní dokonce 80 procent žen. Podstatně hůře jsme na tom u rakoviny kolorekta, kde je účast na 30 procentech (byť je tu ještě nemalá skupina lidí, kteří v posledních deseti letech prodělali diagnostickou kolonoskopii a screening se tak u nich neprovádí, navíc zde není stanovena horní věková hranice a u starších polymorbidních pacientů by bylo vyšetření problematické).
Právě tento screening, pokud si pacient nechá udělat kolonoskopii, má ovšem ten vůbec největší efekt – nemoc díky němu totiž člověk vůbec nedostane, protože během vyšetření se rovnou odstraní polypy. A pokud je nádor odhalen v prvním stadiu, je pětileté přežití 90 procent, zatímco ve čtvrtém stadiu je to jen něco málo přes deset procent. Bohužel stále ve stádiu tři nebo čtyři zachytáváme ročně 3500 lidí.
„Limitací může být obava, což platí třeba u kolorektálního screeningu. Kolonoskopie je dnes bezpečná, rychlá metoda, která se často provádí v lokální anestezii, takže z toho pacient nemá žádný negativní zážitek. Je ale pravda, že příprava na vyšetření není něco, co by si člověk dal jako dárek. U některých screeningů, jako je screening rakoviny prostaty, může být limitací nedostatek povědomí. A pak je tu fakt, že musíte přesvědčit člověka, který je zdravý, aby si v pravidelných intervalech nechal udělat něco, co je více či méně nepříjemné,“ říká k tomu ministr zdravotnictví Vlastimil Válek.
Podobně nastavené populační screeningové programy mají i na Slovensku. „Nemáme ale vyřešenou edukaci lidí. Přitom se točí filmy a seriály, ve kterých by mohlo být něco, z čeho by se lidé poučili. Ke screeningu je třeba lidi přesvědčit, a tímto způsobem bychom je přesvědčili rychleji,“ navrhuje státní tajemník slovenského Ministerstva zdravotnictví Ladislav Slobodník. Podle něj přitom reportáž o mediálně známé dvojici, která se rozhodla jít na kolonoskopické vyšetření, skutečně měla efekt v tom, že se o screening zvedl zájem. Na druhou stranu ovšem Slobodník připouští, že na Slovensku mají problém s kapacitami těchto vyšetření.
Dispenzarizace u specialisty neznamená screening
Nástrojem, jak motivovat k péči o vlastní zdraví, jsou bonifikace. Ty už zdravotní pojišťovny začínají využívat – pokud člověk absolvuje preventivní prohlídku u praktika či screening, dostane příspěvek na masáž či dentální hygienu. Tyto nástroje by ministerstvo chtělo ještě posílit v novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, která míří na vládu.
Velkou rezervu ovšem u nás máme u pacientů, kteří už v minulosti měli nějaké onkologické onemocnění diagnostikováno. U těch totiž dochází k zanedbávání screeningů, takže v případě, že se u nich objeví druhé onkologické onemocnění, bývá zachyceno v pozdějším stadiu než u ostatní populace. Dnes přitom celkem 22 procent čili 1600 záchytů kolorektálního karcinomu ročně proběhne právě u lidí, kteří již nějakou onkologickou diagnózu předtím měli – ale 54 procent jich je zachyceno v pokročilém stadiu.
„Řada lidí žije v přesvědčení, že pokud mají chronické onemocnění, a onkologické o to víc, tak fakt, že chodí ke svému specialistovi, znamená, že jsou sledováni. Zapomínají, že opakované prohlídky u specialisty neznamenají preventivní prohlídku u praktika a screening onkologických onemocnění. S výborem onkologické společnosti tak diskutujeme o tom, jak změnit sledování onkologických pacientů, abychom včas zachytili druhý tumor,“ načrtává Vlastimil Válek.
Podobný problém platí i u lidí s jiným chronickým onemocněním. Pacienti se srdečním selháním do 60 let, kteří jsou sledováni u specialisty, navštěvují kolorektální screening jen z 20 procent. „Tito lidé bývají v péči ambulantního specialisty nebo dokonce významného ústavu, chodí na dispenzární prohlídky k docentovi či profesorovi medicíny. A pak na nich vyroste melanom do čtvrtého stadia, kde léčba stojí ročně dnes už přes milion, a oni umřou na něco, co byste nepřáli nejhoršímu nepříteli,“ konstatuje Ladislav Dušek s tím, že u těchto pacientů bylo od roku 2015 diagnostikováno 20 tisíc nádorů, z toho 2800 tvoří nádory kolorekta (z nichž je polovina zachycena ve třetím či čtvrtém stadiu).
Zlepšování dostupnosti
Screeningy dnes koordinuje Národní screeningové centrum, které za poslední tři roky odpilotovalo 18 preventivních projektů. Spolu s Národním institutem kvality a excelence zdravotnictví (NIKEZ) navíc hlídá kvalitu screeningových programů. To je podle Válka zásadní zejména u populačních screeningů, protože například u mamografického screeningu zaznamenaly některé státy problémy právě kvůli zhoršení kvality.
„Ano, můžeme využít umělou inteligenci, telemedicínu a teleradiologii, ale jen částečně, protože se ukázalo, že tyto cesty jsou výrazně zdražující, ale přitom zhoršující kvalitu. Proto je nutné, abychom implementovali hodnocení zdravotnických technologií HTA včetně nákladové efektivity, což jsme také udělali,“ poukazuje Válek.
Vedle toho je potřeba kontrolovat personální zázemí a kapacity screeningových pracovišť, a to už při startu jakéhokoliv screeningového programu. Příkladem budiž screening rakoviny prostaty, kde byla původní představa odborné společnosti upravena tak, aby vyšetření probíhalo na přístrojích s odpovídající dostupností.
Dotáhnout by podle přednosty kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění VFN Jiřího Votruby bylo třeba také potenciál plicního screeningu. „Tím, že se začal dělat tento screening, tu máme epidemii solitárních plicních uzlů (okrouhlá léze obklopená provzdušněným plicním parenchymem o průměru menším než tři cm, která není spojená s jinou patologií, menší část z nich ale může představovat časné stádium primárního bronchogenního karcinomu nebo metastázy jiných malignit, pozn. red.), které ale neumíme řádně diagnostikovat, protože nemáme technologii, která je k tomu zapotřebí – v bronchologii nemáme navigační technologie, které nejsou hrazené zdravotními pojišťovnami. To je absurdní situace. Screenujeme plicní nádory, abychom našli víc solitárních plicních uzlů a lidé přežili více nádorů, ale zároveň říkáme, že solitární plicní uzly neumíme diagnostikovat a diagnostiku zaplatit,“ pozastavuje se Votruba.
Ministerstvo zdravotnictví se zároveň snaží zlepšovat dostupnost screeningových vyšetření. „Přes ÚZIS jsme začali sledovat čekací doby preventivních programů. V průběhu roku 2023 se objevily podněty ke zlepšení neúměrně dlouhé čekací doby u kolorektálního screeningu, proto jsem pověřil ministerský odbor evropských fondů a investic k vytvoření dotačního projektu na posílení vybavení kolonoskopických pracovišť pro kolorektální screening tak, jak to chtěla odborná společnost. To se realizuje,“ konstatuje Vlastimil Válek.
Podobně proběhl audit dostupnosti screeningu rakoviny prsu a v návaznosti na jeho výsledky se ministerstvo zaměřilo na problematická místa, jako je Zlín, Jeseník, Bruntál či Karlovarský kraj.
Spektrum screeningových programů by se zároveň mělo dál rozšiřovat. Vedle nového screeningu rakoviny prostaty se chystá screening rakoviny slinivky, k němuž se schází pracovní skupina, či včasný záchyt aneurysmatu břišní aorty, familiární hypercholesterolémie, diabetické retinopatie a makulárního edému.
Na druhou stranu je ale podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky nastavovat screeningové programy realisticky. „Jsme na hranici toho, co je lékař schopný absorbovat a pacientům nabídnout. Když slyším, že se chystá screening poruch sluchu u seniorů, začíná mě to trochu děsit – myslím, že každý praktický lékař poruchu sluchu pozná, aniž by na to existoval nějaký speciální screening. Nemluvě o tom, že je také třeba lidem zajistit následnou péči, a když jsem slyšel, že by to měly dělat certifikované ORL ambulance, trochu jsem se zděsil. Možná bych tedy u screeningových programů sundal nohu z plynu a rozvíjel ty, které už máme,“ apeluje Šonka.
Prevence s ohledem na míru pacientova rizika
Tématem je ale také náplň preventivních prohlídek u praktiků. „Bavíme se se Sdružením praktických lékařů, jak upravit preventivní prohlídky tak, aby byly více individualizované podle pohlaví, věku a eventuálních chronických onemocnění,“ říká Válek.
I podle OECD přitom máme preventivní prohlídky málo personalizované a nepracujeme dostatečně s individuálními riziky pacienta. Proto praktičtí lékaři chtějí novelizovat preventivní vyhlášku tak, aby se upravila náplň prohlídek. Ty by se tak nově měly dříve soustředit na dřívější záchyt některých chorob, jako je chronické srdeční selhání, dislipidémie, diabetes nebo chronické onemocnění ledvin.
„Dnes máme velkou mezeru mezi 18 a 30 rokem, kdy není součástí prohlídky žádný laboratorní odběr, tedy něco, co by umožnilo onemocnění včas zachytit. Rolí praktika přitom je nejen včasný záchyt, ale vedení pacienta tak, aby se ideálně nedostal do pozdních stadií, která pak vyžadují další intervenci. Výsledkem preventivní prohlídky by měla být změna pohledu na pacienta s rizikem a individuální naškálování rizika, protože ztrácí smysl dívat se na pacienta jako na hypertonika, dislipidemika či diabetika. Dalším krokem by mělo být, že s člověkem, který bude mít takto definované riziko, budeme pracovat v rámci disease managementu chronických onemocnění,“ popisuje Petr Šonka.
I zde je ovšem potřeba zaměřit se na zvýšení účasti. „Jak opustíme praktické lékaře pro děti a dorost, tak se compliance k preventivním prohlídkám u praktiků zlomí pod 50 procent. Ve dvaceti letech, kdy nemáte žádné potíže, to chápu. Jenže ono se to později moc nezvedá, a to ani u populace šedesát či sedmdesát plus. Je to tím, že jsou lidé rozpozorováni v různých specializovaných ústavech. To je výzva k disease managementu,“ poukazuje Ladislav Dušek.
A problém je i to, že mít svého praktika není samozřejmost. „Milion lidí v České republice, tedy deset procent, nemá praktika a tedy přístup k primární péči. To je číslo, ze kterého by se měly všem tvůrcům zdravotního systému zdát děsivé sny. U těchto deseti procent lidí se o jakékoliv preventivní intervenci nemůžeme bavit,“ konstatuje Petr Šonka.
Přesto se podle něj blýská na lepší časy – loni se totiž zásadně změnila úhrada preventivních prohlídek, což by mělo vést k tomu, že praktici budou zvát na prohlídky více. „Donutilo je to přehodnotit prioritizaci svých činností,“ uzavírá Šonka.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra ČR, Všeobecné zdravotné poisťovně a společnostem Tiscali Media, ALK, Ewing, EUC, AKESO, Sprinx, Národní sportovní agentuře a sportovnímu klubu Dukla.
