Ekonom Hlávka: Nemáme ani nedostatek peněz, ani lidských zdrojů, jen je špatně alokujeme 

Problémem českého zdravotnictví není nedostatek finančních prostředků nebo lékařů a sester, ale primárně špatná alokace peněz a zdravotnických kapacit, a tedy nízká efektivita zdravotního systému, říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník vedoucí Institutu pro zdravotní ekonomii, politiku a inovace Masarykovy univerzity Jakub Hlávka. Každé přesměrování zdrojů podle něj bude znamenat, že někdo o něco přijde. Nicméně laická i odborná veřejnost podle něj cítí, že je náš systém neudržitelný. „Já obecně cítím otevřenost lidí k přemýšlení o zdravotním systému. Řada z nich už vnímá, že ekonomická efektivita zdravotnictví není o osekávání výdajů a krácení počtu lékařů či lůžek, ale to, jak chytře a efektivně rozdělit zdroje. Nad tím přece přemýšlí každý z nás a dělá to každá soukromá firma či instituce,“ podtrhuje Hlávka.

Co je hlavním problémem českého zdravotnictví?

České zdravotnictví se dlouhodobě ustálilo v přesvědčení, že funguje velmi dobře. Prvním problémem je rozpoznat, že výsledky nemá až tak dobré, jak si představujeme. A za druhé: výhled, pokud neučiníme nějaká opatření, není pozitivní.

Řekl jste, že české zdravotnictví nemá až tak dobré výsledky. Jak se to pozná?

Když se podíváme na kvalitu života v délce dožití ve zdraví a mnoho dalších indikátorů, jsme na tom v kontextu ostatních zemích spíše podprůměrně. V délce dožití jsme dva roky pod průměrem Evropské unie. Naproti tomu v počtu lidí s chronickým onemocněním jsme dvoj až trojnásobně vysoko oproti skandinávským zemím. Takže za prvé se u nás lidé dožívají nižšího věku a za druhé v horší kvalitě života. A to vše se promítá i v nákladech zdravotnictví. Tristní srovnání samozřejmě nevychází jen z výkonu zdravotnictví jako takového, ale vůbec z přístupu k ochraně veřejného zdraví. Což souvisí s mnoha dalšími sektory.

Mohlo by vás zajímat

Pražské fakultky jsou pro naše lékaře lákadlem. Vybavením se jim ale rovnáme, říká středočeský radní Pavlík

A jak se na to dívá ekonom?

Můžeme se zamyslet nad efektivitou, která poměřuje výsledek, tedy to, co dostaneme, k tomu, co do systému vložíme. Zdravotnictví v Česku utrácí něco mezi osmi a devíti procenty hrubého domácího produktu, takže lehce podprůměrně, a dostává za to také lehce podprůměrné výsledky. Čili stojí nás to trochu méně, ale máme také trochu horší výsledky, než je běžné. Tuto celkovou průměrnost je potřeba zdůraznit a zamyslet se nad tím, co se s tím dá dělat. Velkou roli musí hrát nákladová efektivita. Není prostě možné se spokojit s myšlenkou, že do nějaké oblasti nalijeme peníze a ta začne fungovat lépe.

Takže neplatí obecně šířené přesvědčení, že musí jít do zdravotnictví více peněz, a to vyřeší dlouhé čekací lhůty, nedostatek lékařů, sester a podobně.  

V posledních pěti letech se výdaje na zdravotnictví zvyšovaly tempem dvouciferných procentních přírůstků. To dorovnalo určitý dlouhodobý deficit a zabránilo kolapsu našeho zdravotnictví. A zajistilo, že jsou dnes zdravotníci placeni důstojně. To znamená určitý úspěch a nelze říci, že jsme za ty peníze nic nedostali. V zemích, jako je třeba Slovensko, vidíme, že z důvodu podfinancování dochází k erozi zdravotnictví daleko dříve. Přidávání peněz ale není strategické a momentálně to ani není možné kvůli deficitu státního rozpočtu, který je dost výrazný. Navíc vlastně nevíme, proč bychom měli tam či onam přidávat. Spíše je třeba řešit vnitřní efektivitu. Zda nemáme příliš malou kapacitu v oblasti dlouhodobé a primární péče a třeba příliš vysokou kapacitu u akutní lůžkové péče. Ve srovnání se zahraničím to vypadá, že tomu tak je. Vypovídá o tom i to, jak dlouho jsou některá lůžka obsazená, jak dlouho jsou lidé hospitalizovaní. Necháváme lidi dlouhou dobu na drahých lůžkách v nemocnicích a zároveň je vidět, že by nemocnice i za této situace zvládly daleko větší zátěž.

O zvýšení efektivity českého zdravotnictví cestou většího důrazu na dlouhodobou a primární péči a o restrukturalizaci akutních lůžek na lůžka dlouhodobé péče se hovoří už dlouho. Ale žádný velký posun zatím vidět není. Co s tím?

Do jisté míry se o tom hovoří a je jasné, proč k tomu zatím dochází jen málo. Akutních lůžek trochu ubývá, ale ne v míře, v níž by to bylo potřeba. Je to prostě politická bitva. Debatu o nutných strategických opatřeních musí někdo řídit – to by mělo být ministerstvo zdravotnictví. Dále musí někdo – to mohou být zdravotní pojišťovny, ÚZIS a další nezávislé instituce – vytvořit jednotlivé podklady. A někdo pak musí mít odvahu to vysvětlit. To je strašně těžké, protože jde o věci, které ovlivňují každého v naší zemi a lidé se podle mne bojí každé změny. Anebo už na představu, že by něco mohlo být lepší, rezignovali. A raději tolerují to, že systém není efektivní, ale znají jej a vědí, co od něj mohou čekat.

Zdravotnictví v Česku utrácí lehce podprůměrně a dostává za to také lehce podprůměrné výsledky

Proto je velice důležitý politický leadership. Ale také práce s daty. Většina lidí a také zdravotníků podle mne ani netuší, že ve skutečnosti máme dostatečný počet lékařů i sester. Neplatí to samozřejmě všude, v některých oborech bychom potřebovali víc, problém s nedostatkem existuje. Ale celkově, napříč systémem, nemáme ani nedostatek peněz, ani lidských zdrojů, jen máme primárně špatnou alokaci.  Jakmile tu alokaci začneme měnit, vždy to bude znamenat, že někdo o něco přijde. I nemocnice, které nejsou tolik efektivní, mohou tlačit na to, aby některá oddělení zůstávala v provozu. Mohou to zdůvodňovat třeba dostupností. Tedy že péče, kterou nabízejí, jinde v regionu není. Ale my musíme myslet na systém jako celek, ačkoliv zohledňujeme a chceme s respektem zohledňovat zájmy jednotlivých hráčů toho systému.

Někdo musí říci, že veřejný zájem vypadá jinak, než je náš status quo.

Ale je také potřeba říci, že to, kde jsme teď, znamená být na chvostu Evropy. A že moderní medicína už vypadá jinak, než se praktikuje v Česku. Navíc pro lékaře, kteří jsou zvyklí 20 až 30 let pracovat v určitém modus operandi, je více než těžké přijmout nové věci, jako třeba jednodenní chirurgii, telemedicínu a podobně. Přitom to jsou věci, které vedle snížení nákladů na akutních lůžkách mohou pomoci i pacientům, kteří se dříve dostanou domů, k rychlejší rekonvalescenci. Změna přemýšlení, obzvlášť v tak konzervativním sektoru, který se dotýká lidských životů, je pochopitelně těžká. Ale bude potřeba. Tady už to není o nějaké ekonomické analýze, nýbrž o nutnosti vést intenzivní komunikaci o tom, že nám nejde o škrtání a zhoršování kvality, ale o to, že jak to děláme teď, neodpovídá moderní době a hlavně je to neudržitelné.

Kde je v té komunikaci třeba udělat nejvíc?

V prvé řadě je nutné částečně korigovat představy, které u nás vládnou. Za prvé představa, že v Česku je zdravotnictví špičkové. Za druhé, že máme nedostatek financí a lidských zdrojů. A to mohou dělat různí aktéři. Ale potom je také nutné umět koordinovat a vést veřejnou debatu a některé věci prostě takzvaně rozseknout. Z mého pohledu je to role pro ministra zdravotnictví a je nezastupitelná. Někdo musí říci, že veřejný zájem vypadá jinak, než je náš status quo. Mohou to dělat také další ústavní instituce, které mají zodpovědnost za legislativu a financování. Ale je třeba pro to vytvořit podmínky. Určitě se shodneme, že by toto nemělo být předmětem nejostřejších politických šarvátek. Dovedu si samozřejmě představit, že nějaká diskuse bude více ideologická, například v oblasti pojišťovacích standardů. Ale ve smyslu základní struktury a základní efektivity systému, který zjevně nestačí, je třeba, aby se do toho zapojil každý. A aby novináři na tu diskusi kvalitně dohlíželi, protože ta diskuse je v našem veřejném zájmu.

Jakým způsobem je třeba u nás vést diskusi na téma, že peněz i zaměstnanců je ve zdravotnictví dost, a získat pro ni dostatek posluchačů?

Minulý rok jsem se po deseti letech vrátil z Ameriky. A mám následující zkušenost. Když člověk o těchto věcech mluví a dokládá je na datech, nejde do konfliktu a není jeho cílem někoho v té debatě osočovat, tak může vidět, že i široká veřejnost vidí, že něco není v pořádku. Natož ta odborná, která má kvůli přesčasům narušenou rovnováhu mezi pracovním a soukromým životem. Takže si nemyslím, že je kontroverzní říci, že náš systém není v pořádku. A že je ve veřejném zájmu, abychom našli nějaké řešení ke zvýšení dostupnosti, kvality a efektivity. Neumím si představit, že by toto mohlo vzbuzovat nějaký zásadní odpor. Lidé by se podle mne báli toho, kdyby se ten problém a jeho řešení postavilo parciálně. Jako třeba že se budou rušit nemocnice a nic dalšího by se neřeklo.

Stejně jako musíme řešit státní dluh či obranu, musíme řešit i to, že nám stárne populace a že naše zdravotnictví neodpovídá moderním potřebám

Možnou cestu ukazuje například Dánsko. To velmi posílilo kvalitu primární péče, aby lidé vůbec nemuseli do nemocnice. A pokud musejí, tak se jim nabízejí kratší lhůty, vyšší kvalita a zajištění pomoci pro ty, kdo mají problémy s mobilitou. Takže když bude někdo schopen ty věci komunikovat tak, že reforma nespočívá v rušení nemocnic a zhoršování regionální dostupnosti péče, nýbrž že se bude v regionech zlepšovat, tak to pak může vypadat úplně jinak. Může to být i politicky průchodnější, než když se řekne, budeme rušit nemocnice, protože jich je hodně a lůžka nejsou obsazená. Nebylo by to strategické a ani by nebylo dobré tuhle jednu věc vytahovat z balíku potřebných změn speciálně na světlo. Prostě není možné to dát do 15sekundového šotu na TikTok. Ale na druhou stranu si myslím, že společenská i odborná poptávka po změnách existuje a je škoda toho nevyužít. Příští předvolební rok možná bude obdobím, kdy by taková debata mohla proběhnout trochu robustněji. Stejně jako musíme řešit státní dluh či obranu, musíme řešit i to, že nám stárne populace a že naše zdravotnictví neodpovídá moderním potřebám.

Kromě toho, že vedete Institut pro zdravotní ekonomii, politiku a inovace na Masarykově univerzitě v Brně, jste také poradcem prezidenta republiky. Jak je podle vašich zkušeností vnímána mezi politiky teze, že cestou k udržitelnosti, dostupnosti a kvalitě zdravotnické péče je realokace kapacit a zdrojů? Je někdo připraven se pustit do té nevděčné strategické komunikace?

U aktérů, které potkávám, necítím žádný zásadní odpor proti této myšlence. A některé změny už probíhají. Jako třeba odstranění nadbytečných pracovněprávních prohlídek. Ale pokud jde o zásadní změny, patrně ještě nikdo nenašel odvahu na té nejvyšší politické úrovni – na úrovni ministra či předsedů zdravotnických výborů parlamentu – zvednout hlas a vést o tom skutečně robustní veřejnou diskusi. Asi za tím bude obava z toho, co se stalo před mnoha lety, kdy kvůli zavedení parciálních změn (poplatků za návštěvu lékaře a léků na recept – pozn. red.) padla vláda. Ty změny možná nebyly dostatečně vykomunikovány a hlavně možná nebyly dostatečně významné ve smyslu jejich efektivity.

Co s tím?

Já obecně cítím otevřenost lidí k přemýšlení o zdravotním systému. Řada z nich už vnímá, že ekonomická efektivita zdravotnictví není o osekávání výdajů a krácení počtu lékařů či lůžek. Ale to, jak chytře a efektivně rozdělit zdroje. Nad tím přece přemýšlí každý z nás a dělá to každá soukromá firma či instituce. V žádném jiném sektoru bychom obecně netolerovali takové neefektivity. Představte si třeba, že by nám banky dávaly jen papírové výpisy z účtu a jejich pobočky mezi sebou nebyly propojené. Takže  kdykoliv bychom si chtěli vybrat peníze jinde než u své domovské pobočky, museli bychom přenášet ty papírové výpisy sem a tam.  

Když se připravuje úhradová vyhláška, pouze se indexuje minulé období. Nikdo nedělá audit uplynulého období, zda ten či onen sektor utratil svůj příděl dobře.

Ale ve zdravotnictví tím, jak se bojíme změny a jak jsme na to historicky zvyklí, tolerujeme obrovské zdroje neefektivity. Otevřenost už možná je na dílčích diskusních fórech, ale praktická odvaha přetavit to v nějakou veřejnou diskusi o potřebných změnách, ta chybí. Prvním krokem musí být diskuse napříč politickým spektrem, protože jde o věci, které nevyřeší jedna vláda. A návrhy, které se objevují, mi nepřijdou systematické. Často řešíme jen věci, které mohou něco málo kosmeticky změnit, ale nepřemýšlíme o souvislostech a nedíváme se dostatečně dopředu, např. na dopady stárnutí populace i zdravotníků. Nepřemýšlíme o tom, že jednou budeme muset změnit strukturu lůžkové péče a jak to uděláme, na základě jakých dat, a co musíme začít dělat nyní, aby pak to rozhodnutí bylo správné.

Hovoříte o datech. Co si pod tím máme představit?

Vidím velké rezervy v práci s daty na straně státu, pojišťoven i poskytovatelů péče. Ale doufám, že větší podpora přijde nejen nám při našem výzkumu, abychom systému rozuměli a identifikovali, kde ty neefektivity jsou. Ale že třeba budou mít data větší váhu pro rozhodování klíčových institucí, jako ministerstvo zdravotnictví nebo zdravotní pojišťovny. Když se připravuje úhradová vyhláška, pouze se indexuje minulé období. Nikdo nedělá audit uplynulého období, zda ten či onen sektor utratil svůj příděl dobře. Pokud bychom měli trochu robustnější analytické kapacity a dokázali s daty pracovat lépe a otevřeněji, pak by ta diskuse nemusela být tak kontroverzní, jak se mnozí obávají.

Jaká je tedy role ekonomů ve zdravotnictví, co by měli dělat?

Měli by zdravotní systém sledovat z pohledu, jaké má výsledky. Tedy jaké zdroje – finanční, lidské, technické a technologické – do systému vkládáme a co za to dostáváme. Děláme také analýzy zaměřené na jednotlivé léky, zda se nám vyplatí, ale podobně bychom měli přemýšlet také nad ostatními částmi. Například preventivními programy. Ne každý preventivní program je dlouhodobě efektivní. Takže je třeba dělat analýzy a jejich výsledky pak předkládat veřejnosti a politikům a nastavit jim tak zrcadlo, že systém není dokonalý, ale tady či tam je konkrétní prostor pro zlepšení.

Spoluúčast může být vhodná v některých odůvodněných případech, ale není to řešení strukturálních problémů

Mnoho lidí si myslí, že ekonomové ve zdravotnictví řeší jen peníze. Ti ale v té moderní podobě zdravotnictví zohledňují také kvalitu života, omezující dopad onemocnění na rodiny či na duševní zdraví pečujících. Takže ekonomie ve zdravotnictví je obor, který odkazuje na mnoho různých vědních oborů a využívá jejich poznatky. A ve svých doporučeních pak zase dělá závěry, které vycházejí například z porozumění lidské psychologii nebo sociologii. To je podle mne hodně důležité. Nestačí jen říct, jaké by mělo být optimální řešení, ale jak takové řešení přetavit v praxi, aby tomu lidé rozuměli a pochopili, že to či ono je v našem společném zájmu. A to může moderní ekonomie ve zdravotnictví přinášet.

Jak se vlastně měří efektivita ve zdravotnictví?

V té nejjednodušší rovině si takový výpočet lze představit jako zlomek, kde v čitateli jsou výsledky, třeba prodloužení délky života, a ve jmenovateli náklady, které bylo nutné vynaložit navíc. Například při očkování proti chřipce víme, že nejenže zachráníme lidské životy seniorů, ale dokážeme snížit míru nemocnosti populace, takže zvyšujeme produktivitu společnosti, čili vznikají i nepřímé, nezdravotní benefity. To patří do toho čitatele. Když to pro názornost velmi zjednoduším: očkování třeba sníží průměrné náklady na léčbu pacienta, který je očkovaný, o 100 korun. Zároveň se zvýší jeho průměrná produktivita o dva tisíce korun. Systém tím tedy získá 2100 korun, z toho část zdravotní pojišťovny, část celá společnost. Tuto částku je ale třeba vydělit číslem 500, protože tolik korun stojí očkování. A to jsme ještě nezohlednili kvalitu a délku života, kterou může očkování ovlivnit, ale už na tom je zřejmé, že může jít o velmi efektivní intervenci. Příklad, který jsem uvedl, je ale samozřejmě triviální a velmi, velmi zjednodušený. Většinou pracujeme s modely, do nichž vstupuje mnoho parametrů.

Hospodaření zdravotních pojišťoven bylo už pro letošní rok naplánováno jako deficitní. Co to znamená a co s tím?

Ukazuje to, že ten systém uvnitř není zdravý. A my můžeme automaticky dospět k názoru, že je třeba zvýšit odvody na zdravotní pojištění a příspěvek za státní pojištěnce. Ale spíše je potřeba úplně překopat naše dosavadní přístupy. K úhradové vyhlášce, k dosavadním analýzám. Anebo vůbec začít dělat analýzy, které pomohou s restrukturací lůžkové péče. To vše poukazuje na hluboké strukturální nesrovnalosti, což je vážné zvláště v dobách, kdy nám stárne populace. Nám v následujících 20 letech přibude téměř milion lidí nad 60 let, což je věk, kdy už jsou lidé v české populaci poměrně nemocní. Průměrný věk v Česku, kdy člověk začne být chronicky nemocný, je 65 let. Neříkám, že to tak musí být, je to o prevenci a lékařské péči. Ale musíme si uvědomit, že tyto deficity spolehlivě ukazují na to, co se děje uvnitř zdravotního systému. A že nemá smysl tam nalévat stále více, anebo – jak rádi říkají někteří politici, že by lidé měli více dávat z vlastní kapsy. Spolu s tím, jak by narůstal deficit, by se musela zvyšovat také naše spoluúčast, aby její platby onen deficit kompenzovaly. Spoluúčast může být vhodná v některých odůvodněných případech, ale není to řešení strukturálních problémů, v nichž jsme.