Zdravotnické prostředky, které jsou hrazené jako zvlášť účtované materiály (ZUM), jsou dnes legislativně v šedé zóně. Protože schází jejich zákonná úprava, musí se s problematikou popasovat zdravotní pojišťovny. VZP proto před pár lety vytvořila metodiku, jak tyto zdravotnické prostředky zařazovat do úhrad. Tu průběžně zdokonaluje a aktualizaci chystá i nyní, díky čemuž by měl být proces pro výrobce a distributory administrativně méně náročný. Zároveň pojišťovna pracuje na metodice, která bude klíčem k medicínsko-ekonomickému vyhodnocování inovací. Problematice se věnovala konference společnosti Porta Medica Zdravotnické prostředky 2024, jejíž byl Zdravotnický deník partnerem.
„U léčivých přípravků máme detailní legislativu a procesy jsou jasně nastavené, takže není potřeba velkých změn, protože systém funguje dobře. Naopak u zdravotnických prostředků dlouhodobě legislativní zakotvení chybí. Někdy před deseti lety jsme byli kritizováni za nekooperativní jednání při zařazování nových zdravotnických prostředků, zejména ZUM, v letech 2012 a 2013 ale zdravotnické prostředky znamenaly pro systém obrovskou míru neefektivity – mezi roky 2012 a 2014 došlo jen v oblasti kardiologie ke snížení o jednotky miliard a bylo zřejmé, že systém včas nezareagoval na měnící se situaci, takže ceny byly nesmyslně nastavené. Od té doby se udělala řada kroků ke zlepšení, nicméně zdravotnické prostředky stále postrádají kvalitní legislativu,“ uvádí ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Plátci se tak musí vypořádat například s tím, jak definovat inovaci. „Musíme si jasně říci, kdy jde o inovaci a kdy jen o vylepšení stávajícího prostředku. Často partneři přicházejí s ‚obrovskou‘ inovací, která spočívá v tom, že místo křížového šroubováku použijeme hvězdičkový,“ poukazuje Kabátek.
V oblasti poukazových prostředků už legislativu máme, kamenem úrazu jsou ale zvlášť účtované materiály (ZUM), které zůstávají v šedé zóně. Tato oblast tak zůstává na zdravotních pojišťovnách, které věc konzultují na pracovních skupinách na ministerstvu. VZP přitom v uplynulých letech vytvořila metodiky, které problematiku ošetřují.
„Snažíme se nastavit model vstupu nových zdravotnických prostředků a práce s cenami ZUM tak, aby byl vstřícný vůči výrobcům, distributorům i klientům a byl dlouhodobě udržitelný, tedy aby správně pracoval s cenou a celkovými náklady v této nákladové skupině. Tím, že chybí legislativa, je to činnost vyplývající z debaty se zástupci ministerstva zdravotnictví a průmyslu. Snažíme se hledat takové řešení, které bude omezovat administrativní zátěž – slýchám, že v současné chvíli je poměrně vysoká. Zároveň se snažíme o spravedlivé ohodnocení zdravotnických prostředků, kdy využíváme referenčních komparátorů, které jsou k dispozici, a pracujeme se zaměnitelností zdravotnických prostředků,“ popisuje Zdeněk Kabátek s tím, že VZP plánuje metodiku zaktualizovat a dále zrychlit vstupy do úhradového katalogu. Součástí by měla být standardizace požadavků na dokládání technických záležitostí.
Vzniknout by měla také databáze zdravotních výkonů ve vazbě na ZUM – dnes totiž mnohdy není zřejmé, k jakému výkonu se jaký ZUM přiřazuje. VZP také plánuje pracovat na tvorbě skupin zaměnitelných zdravotnických prostředků v rámci úhradových skupin.
Nejdynamičtěji rostou technologie související s robotickou operativou
Příští rok se pojišťovna také chystá dopracovat metodiku hodnocení medicínsko-ekonomických parametrů. „Naší ambicí je, abychom dokázali posoudit přínos nových ZUM pro pacienty a zároveň nákladové zatížení tak, abychom v této oblasti dobře plánovali,“ konstatuje Kabátek.
Podle náměstka ředitele VZP Jana Bodnára přitom dnes nejdynamičtěji rostou náhrady kolenních kloubů a vůbec nejvíce technologie související s robotickou operativou, kde je nárůst přes sto procent během dvou let. Pojišťovna se proto chce v této oblasti zaměřit na nákladovou efektivitu, zatím ovšem nedokáže vyhodnotit, zda větší investice v jedné oblasti povede k úspoře někde jinde.
„Tak daleko nejsme. Dnes vzhledem k evropskému nařízení hovoříme o národní HTA (hodnocení zdravotnických technologií – pozn. red.) agentuře, která se má zaměřovat na poměrně úzkou výseč zdravotnických prostředků. My bychom se ale ve VZP rádi HTA zabývali, abychom využili principy, nikoliv techniky, které nařízení obsahuje, a to k hodnocení prakticky všech zdravotnických prostředků. Je to ale i o nárůstu personálních kapacit, a v našem rozpočtu je jednou z nejsložitěji diskutovatelných problematik otázka nových lidí a personálních nákladů,“ upozorňuje Jan Bodnár.
Podle náměstka ministra zdravotnictví Jakuba Dvořáčka by ale navzdory napjatým rozpočtům pojišťoven nebylo od věci v tomto ohledu do personálu investovat. „Role zdravotních pojišťoven v hodnocení zdravotnických prostředků je naprosto klíčová. Nevyčerpávají přitom procenta na provoz, takže tam je prostor, aby expertízu vytvářely,“ říká k tomu Jakub Dvořáček.
Podle Kabátka je každopádně potřeba, abychom směřovali k tomu, že bude připravena legislativa, která mimo jiné posílí roli SÚKL. Problematikou se nyní zabývá ministerská pracovní skupina.
„Na rozdíl od některých kolegů se nedomníváme, že je regulace přehnaná a že je možné nechat regulaci ZUM jen na systému CZ-DRG. To by vedlo jen ke zvyšování nákladů. Regulace by měla být správně nastavena a vydefinována, abychom se ZUM uměli pracovat minimálně tak, jako s poukazovými prostředky,“ dodává Kabátek.
Platba za výsledek je snazší než u léků
Vedle metodiky pro zařazování ZUM do úhrad pak VZP využívá i nástroje, které jsou běžné i v její lékové politice, tedy smlouvy o sdílení rizik.
„Nástroje v podobě platby za výsledek jsou přesně cestou, kterou můžeme do systému inovace pouštět. Z jednání máme veskrze pozitivní zpětnou vazbu a dohody se začínají množit,“ konstatuje Kabátek.
Tímto směrem plánuje pojišťovna jít i nadále, přičemž rozvíjet by chtěla hlavně smlouvy s platbou za výsledek. „Je totiž na rozdíl od léků jednoduché prokázat, jestli zdravotnický prostředek přinese výsledek, který je definován ve smlouvě,“ doplňuje ředitel VZP.
Michaela Koubová
