Něco za něco. Peníze navíc by vždy měly mít protihodnotu, říká k úhradám ředitel Bulovky Jan Kvaček

Úhradová vyhláška je dnes velmi detailní a disponuje kvalitní datovou základnou, ubírá ovšem prostor pojišťovnám a poskytovatelům na vyjednávání o vlastních úhradových mechanizmech. Zároveň dává svým centrálním nastavením spolu s tabulkovými platy pole pro lobbing podpořený hrozbou plošných protestů. Na Bulovce se ale při posledním, před rokem prolobbovaným zvyšováním odměn povedlo na klíčových pracovištích podmínit peníze navíc přechodem do nepřetržitého pracovního režimu. V dalších oblastech se zase nemocnice snaží lékaře financemi motivovat k tomu, aby zvládli ošetřit více pacientů. Na konferenci Ekonomika zdravotnictví to řekl ředitel Fakultní nemocnice Bulovka Jan Kvaček.

Ačkoliv na úhradovou vyhlášku zní téměř plošně od poskytovatelů kritika ohledně toho, jak málo navyšuje peníze, podle Jana Kvačka bylo i hůř. „Vyhláška je pořád prorůstová, pouze růst tlumí. Když jsem byl v roce 2013 autorem vyhlášky, která tlačila nemocnice o dvě procenta dolů, vládla ještě pesimističtější nálada,“ konstatuje Kvaček.

Bulovka přitom pro příští rok bude mít podle úhradové vyhlášky nárůst, protože v minulosti měla extrémně nízké základní sazby. Vzhledem k tomu, že nyní dochází k jejich sbližování, poroste více než řada jiných zařízení.   

Dnes je ovšem podle Kvačka vyhláška o dost komplexnější než o dekádu zpět. „Od doby, kdy jsem byl na ministerstvu a vyhlášky jsem také psával, se to velmi posunulo kupředu. Dnes je vyhláška mnohem detailnější, schopná se vypořádat s otázkami, se kterými se před 10, 11 lety vypořádat neuměla, a pro její vznik existuje mnohem lepší datová základna. Je toho hodně odpracováno, ale na druhou stranu z toho dnes zdravotní pojišťovny a my poskytovatelé do určité míry vypadáváme. Proběhne sice dohodovací řízení, ale tím to nekončí – ministerstvo zdravotnictví má ze zákona povinnost úhradovou vyhlášku vydat, a vyhláškou vlastně centrálně celý systém řídí. Je to institut, který nás trochu posouvá do úrovně státní zdravotní služby. Pojišťovny i my reagujeme na to, co už bylo vydáno, a prostor pro vzájemnou dohodu je marginální,“ uvádí Jan Kvaček.

Místo prostoru pro jednání lobbing

Většina poskytovatelů zdravotních služeb tak má ve svém úhradovém dodatku zkopírovanou úhradovou vyhlášku. Pro nové úhradové mechanizmy není prostor i kvůli tomu, že pojišťovny mají povinnost úhradovou vyhlášku dodržet a příliš se od ní neodchylovat.

„Za Bulovku mohu říci, že bychom s pojišťovnami rádi jednali i o jiných oblastech, ale prostor nemáme. S několika pojišťovnami jsme zkoušeli vytipovat, kde bychom se mohli bavit o nákladech a nastavení jiného systému, nebo teď jsme zkoušeli, že bychom mohli koncentrovat péči z nějakého území a domluvili se s pojišťovnou, ale není to možné. My i pojišťovny přitom od státu potřebujeme hlavně jasný rámec, co se musí poskytnout, tedy jaký je nárok, a jasně vypracované nomenklatury na klasifikaci péče,“ načrtává Kvaček s tím, že větší vyjednávací prostor by uvítali jak plátci, tak poskytovatelé.

Mohlo by vás zajímat

Buďme zdravější a produktivnější. Třicet zásadních doporučení

Co se týče zmíněných nomenklatur, dnes máme k dispozici mezinárodní klasifikaci nemocí, CZ-DRG a seznam výkonů, na kterém by ale podle šéfa Bulovky ještě bylo potřeba zapracovat. Kdyby k tomu vyhláška existovala v modifikované podobě, vznikl by prostor pro dohody plátců s poskytovateli.

„Takhle každý rok v době, kdy vzniká vyhláška, přichází silný lobbing z mnoha stran, teď to byli třeba praktičtí lékaři, kterým se ustoupilo. Nakonec se mnohdy systém pod nátlakem ohne a někdy se posune na úkor jiných. U tohoto lobbovacího mechanizmu je ale málokdy určeno, co za to. Bývá tu nátlak, vyhrožování stávkami, ale schází protihodnota. Pokud některý segment dostane výrazně více, než je standardní růst, mělo by být jasně řečeno, co dá systému zpátky,“ domnívá se Jan Kvaček.

U praktiků se tak podle něj například už dlouho hovoří o pohotovostních službách a navázání na kapitační platbu, k ničemu takovému ale nedošlo. Nemocnice pak mohou mít problém tyto služby zajistit.

Bulovka už není tolik vydíratelná

Podobně je problém plošné tabulkové nastavení platů a mezd, které podle Kvačka dává prostor pro celostátní stávky a masivní lobbing. Pokud se pak tlaku ustoupí, jak se to stalo i loni, obvykle schází jasné stanovení protihodnoty za navýšení.

„Nebyli jsme schopni globálně chtít ani naprosté minimum, a to přechod do nepřetržitých pracovních režimů, abychom se každý rok nebavili o tom, zda bude mít někdo v sobotu v noci na oddělení ošetřovat, nebo ne. To by chtělo posunout,“ podtrhává Kvaček.

Na Bulovce se ale povedlo vybojovat, že poslední navýšení nebylo zadarmo. V klíčových oborech, jako je ARO, chirurgie, ortopedie, traumatologie či infekční, byl za růst odměn požadován právě přechod do nepřetržitých pracovních režimů, což se také na většině vybraných míst povedlo.

„Nemocnice tak není tolik vydíratelná tím, že na noc nebo víkend nikdo nezůstane u pacienta. Lékaře v nepřetržitém pracovním režimu je legálně možné na služby rozepsat,“ konstatuje Kvaček.

V dalších oborech zase dostávají lékaři přidáno peníze, pokud zvyšují produkci, tedy ošetří více pacientů. „To se poměrně daří. Snažíme se srovnávat krok s ambulantním segmentem, kde soukromí poskytovatelé běžně nabízejí podíly lékařům, kteří u nich pracují. Jako velké nemocnice jsme to nikdy dřív nedělali a byli jsme v extrémně slabé vyjednávací pozici. Teď tedy s tím, že dáváme peníze navíc, chceme, aby lékaři udělali více péče, kterou také poctivě vykážou. Nešvarem zejména ve státních nemocnicích totiž je, že řada lékařů na vykazování docela kašle,“ podotýká Jan Kvaček.

Dnes přitom plno odborností oproti době před deseti lety není zastropováno, případně mohou růst s degresní sazbou. I když tedy nárůst není tak vysoký, lze si vydělat vyšší produkcí. Bulovka například v poslední době tlačí na některé odbornosti, aby operační sály využívaly místo osmi hodin 12 hodin denně. Podobně je snaha posouvat provozní dobu na velké přístrojové technice.

Problém je ale dnes s centrovými léky. Zatímco ostatní oblasti péče je možné v rámci nemocnice řídit a efektivizovat, u centrových léčiv to není možné. „V některých diagnózách lze tlačit na zpomalení, ale už dnes jsme v situaci, že u rozléčených pacientů překročíme to, co ve vyhlášce je – a nemůžeme pacientovi říct, ať jde jinam. S pojišťovnou se o tom přitom nedá jednat – my jim rozumíme, oni nám, ale ani oni, ani my s tím nic nemůžeme dělat. Je to systémová otázka financování a příchodu všech nových molekul. Právě tam je tedy naše největší nejistota, jestli hospodaření udržíme, nebo ne. U zbytku věříme, že je prostor pro zefektivňování a lze se dohodnout,“ uzavírá Jan Kvaček.  

Foto: Martin Cápal

Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, České průmyslové zdravotní pojišťovně a společnostem Roche, Eli Lilly, Novartis, MSD, Alk, Zentiva, Abbvie a EUC.