Telemedicína může pacientům i lékařům usnadnit život a zlepšit výsledky péče, přesto ji ale doposud nedokážeme systémově hradit. Žádný ze stávajících úhradových mechanizmů se totiž pro tuto oblast úplně nehodí. Vedle lékaře do hry vstupuje také poskytovatel platformy, a není jasné, jakým způsobem mu službu zaplatit. Nápady už na stole jsou, nyní je ale potřeba vydiskutovat celou věc mezi stakeholdery a připravit tak, aby jí příští vláda mohla schválit. Problematice se věnovala konference Zdravotnické prostředky 2024, jejímž partnerem byl Zdravotnický deník.
I když žijeme v době IT technologií, telemedicína stále zůstává úhradovou výzvou. Už sice byla zakotvena v obecné podobě v zákoně o zdravotních službách, schází ovšem legislativní nástroje, jak ji zaplatit.
„Trochu tápeme. Rádi bychom telemedicínu rozvíjeli a telemedicínská řešení dostávali do úhrad, ale chybějící legislativa nás brzdí. Domníváme se, že telemedicínská řešení lze vnímat například jako zdravotnické prostředky na poukaz. Celá řada telemedicínských prostředků by ale spíše měla být definována jako výkon,“ načrtává ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Zdeněk Kabátek.
Problém je, že telemedicína, tedy dálková monitorace nebo komunikace s pacientem za účelem diagnostiky či terapeutické intervence, probíhá na nějaké platformě, je prováděna prostřednictvím software, který by měl být zdravotnickým prostředkem. Hradit telemedicínu jako výkon pak je komplikované v tom, že úhradu dostává poskytovatel zdravotních služeb, nikoliv provozovatel IT platformy.
„My bychom tak měli posílat poskytovateli zdravotních služeb balíček peněz, z něhož on bude dílčí obnos posílat tomu, kdo zabezpečuje IT infrastrukturu. Potřebovali bychom přímý titul, za základě kterého by pojišťovna platila za péči lékaři, a zároveň zprostředkovateli telemedicínské služby za to, že vše běží na jeho infrastruktuře. Ještě větší problém jsou případy, kde lékař celou dobu neintervenuje, ale pacient, typicky diabetik, je kontinuálně monitorován, a pak přijde k diabetologovi, který provede jednorázové vyhodnocení či intervenci. My ale potřebujeme najít nástroj pro to, aby se zaplatila aplikace, kterou má pacient doma a která ho monitoruje. To je ještě větší problém, než kdybychom v rámci výkonu platili dodavatele infrastruktury přes prostředníka,“ popisuje expert na zdravotnické právo Jakub Král z advokátní kanceláře Porta Medica Legal.
Pojišťovny tak zůstávají nejisté. „Novelizace zákona o zdravotních službách určitě jde správným směrem, máme i prováděcí vyhlášku, tam už se mi ale správný směr sleduje těžko. Čekali jsme od legislativců lepší vymezení služby, ale máme pouze obecnou charakteristiku toho, co je vlastně telemedicína, a to bez dalších konkrétních kroků, které potřebujeme k implementaci konkrétních mechanizmů. Z úhradového hlediska se nám tak nic nemění, což je škoda,“ konstatuje náměstek VZP Jan Bodnár.
Mohlo by vás zajímat
Telemedicínské piloty se plátcům nezdají
VZP tak doufala, že ruku v ruce s obecným ukotvením v zákoně půjde úprava, která pomůže nastavit nový způsob úhrady mimo zvlášť účtovaný materiál (ZUM) nebo zdravotnický prostředek na poukaz. „Ani jedna z těchto kategorií se nehodí pro typickou telemedicínskou službu. Zbývá cesta třetí, tedy zdravotní výkon, která ale také z hlediska telemedicíny není ideální,“ myslí si Bodnár.
Na druhou stranu je třeba zdůraznit, že novelizace zákona o zdravotních službách a ukotvení telemedicíny situaci posunuje kupředu. Od této úpravy zákona přitom nešlo čekat nic moc víc, protože i další služby jsou zde vymezeny v obecné rovině.
„Problém, který jsme v posledních letech vnímali, přicházel ve chvíli, kdy jsme se zdravotními pojišťovnami diskutovali možnost udělat na zkoušku zdravotní výkon konkrétní pojišťovny. Vedle zdravotních výkonů schválených ministerskou pracovní skupinou, které se vydávají vyhláškou, totiž mohou pojišťovny tam, kde mají otazník a chtějí si něco v pilotním režimu vyzkoušet, využít samostatný výkon zdravotní pojišťovny. Ten si pojišťovna sama označí, definuje jeho podmínky, vyzkouší ho, vyhodnotí a případně dá zelenou k tomu, aby vznikl výkon pro celý systém. My jsme ale při těchto výzvách naráželi na argumentaci některých pojišťoven, které upozorňovaly, že jsou v riskantní situaci – pilotní projekt by jim sice dával smysl, ale postrádaly legální titul pro poskytování distanční formy zdravotní péče, která probíhá přinejmenším částečně mimo schválené prostory daného poskytovatele zdravotních služeb. Bály se, že by je někdo mohl obvinit z úhrady nelegální péče. A novela zákona o zdravotních službách jasně řekla, že jde o legální formu péče,“ objasňuje důležitost zákonného ukotvení Jakub Král.
Co se ovšem týče zmíněné možnosti pilotního projektu, té se pojišťovny obávají. „Máme tam malé zakotvení toho, co můžeme označit za hrazenou službu, a naši legislativci nám radí to nedělat. Nicméně máme jasnou představu, jak to posouvat, ale potřebovali bychom ještě trochu pomoci z hlediska úhradových mechanizmů zakotvených v zákoně o zdravotním pojištění,“ říká k tomu Jan Bodnár.
Aplikace by mohly být i na poukaz
V tuto chvíli by tak plátci měli přijít s představou, jak tuto oblast hradit, a pak spolupracovat s ministerstvem na tom, aby se případně tento požadavek propsal do zákona.
Cestou by podle Jakuba Krále mohla být v případě monitorovacích aplikací, kam lékař vstupuje pouze občas, úhrada formou poukazu. K tomu je ovšem potřeba zařadit novou kategorii do kategorizačního stromu, který se v tuto chvíli ministerstvo snaží vyčlenit ze zákona o veřejném zdravotním pojištění do samostatného zákona, aby jeho úpravy bylo možné provádět rychleji.
V případě poskytnutí péče na dálku by pak bylo možné jít cestou speciálního „výkonu“, kdy by byla umožněna přímá platba pojišťovny poskytovateli platformy, a to například v podobě stanovení úhrady za den používání softwaru. Další možností by podle Krále bylo vypsání tendru ze strany zdravotní pojišťovny, kdy by byl vysoutěžen poskytovatel, který bude službu v daném segmentu zajišťovat.
Zanesení těchto změn ovšem určitě nepůjde rychle. „Ministerstvo zdravotnictví je ochotno to na podnět zdravotních pojišťoven připravit, ale novela zákona o veřejném zdravotním pojištění je v tuto chvíli poměrně daleko ve schvalovacím procesu. Podobně i zákon o kategorizaci zdravotnických prostředků už je ve sněmovně, a neumím si představit, bychom tam nově vnesli oblast, kde neproběhla diskuze se zdravotními pojišťovnami a dalšími subjekty, a prošlo to bez silnějších reakcí,“ říká náměstek ministra zdravotnictví Jakub Dvořáček.
Jeho slova potvrzuje i Jakub Král. „Nemyslím si, že je realistické s tím přijít do příštích sněmovních voleb. A něco takového by určitě nemělo jít cestou pozměňovacích návrhů a poslaneckých iniciativ. Měli bychom se ale vyhnout situaci, že nastoupí nová vláda a nové vedení resortu, a tyto věci nebudou mezi stakeholdery vydiskutovány. Za čtyři roky se dostaneme do situace, kdy už sice budeme vědět, co chceme, ale nezbyde nám než se modlit, aby se změna stihla schválit,“ uzavírá Jakub Král.
Michaela Koubová
