Zdravotnictví čekají těžké roky. Ekonomická situace plátců se přestává potkávat s finančními očekáváními poskytovatelů, a aby bylo možné udržet pro stárnoucí populaci dostupnou péči, aniž by systém narazil do zdi, bude třeba zásadních změn. Úhradová vyhláška pro příští rok je proto koncipována restriktivně, ani v příštích letech ale vzhledem k rostoucímu penzu mandatorních nákladů nebude lépe – segmenty mohou počítat zhruba s dvouprocentním nárůstem, tedy na úrovni inflace. K tomu, aby v prioritních oblastech bylo možné navyšovat více, bude třeba hledat v systému rezervy. Zdravotní pojišťovny ve spolupráci s ministerstvem a ÚZIS by proto měly začít provádět hloubkové přezkumy nákladů v jednotlivých segmentech a tam, kde nebudou odpovídat výsledkům, by se úhrady měly cíleně snížit. Na čtvrtém ročníku konference Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví to řekl ředitel odboru cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch.
„Úhradová vyhláška pro rok 2024 byla významně deficitní. Letos jsme se explicitně snažili stabilizovat dostupnost zdravotní péče na úkor udržitelnosti, a vyhláška tak počítala s osmi miliardami deficitu. Ten se ještě dále navýšil loni v prosinci na základě jednání VZP, premiéra a odborů, kdy šly další tři miliardy na nárůst platů a mezd ve zdravotnictví. Celkový letošní deficit tak je 11 miliard,“ popisuje současnou ekonomickou situaci Tomáš Troch.
V předchozích letech byl sice nakonec deficit nižší, než se předpokládalo, tento rok se ale odvíjí dle očekávání. S tím je proto třeba počítat i do budoucna. Segmenty tak již nebudou moci dostávat taková navýšení, na která byly zvyklé v uplynulých letech, kdy nebyl výjimkou ani dvouciferný meziroční růst.
Situaci v tuto chvíli neusnadňuje ani automatická valorizace plateb za státní pojištěnce. Ta má dvě složky – polovinu růstu reálné mzdy a inflaci. Jsme v roce, kdy inflace poklesla na dvě procenta, ale růst reálné mzdy, který se počítá dva roky zpátky, je ještě stále za rok 2023 záporný. Výsledkem valorizačního vzorce je v příštím roce růst pouze o 2,7 miliardy korun.
Aby toho nebylo málo, na jaře vláda přijala usnesení, že ministerstvo zdravotnictví má úhradovou vyhlášku napsat tak, aby bylo hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění vyrovnané. Deficit tak je nezbytné dorovnat z roku na rok, a ještě zajistit dostupnost péče. Na druhou stranu závazek vyrovnaného hospodaření již neplatí pro zdravotní pojišťovny, které mohou své zdravotně pojistné plány konstruovat deficitně.
S jakými příjmy a náklady se tedy pro příští rok počítá? Do systému by mělo přijít celkem 529,7 miliardy, což je o 27,4 miliardy více než letos (jen malou část z toho tvoří růst plateb za státní pojištěnce, jak bylo řečeno výše). 11 miliard ale musí jít na pokrytí deficitu z tohoto roku a 7,7 miliardy tvoří mandatorní náklady (centrové léky, léky na recept a zdravotnické prostředky). Růsty objemu péče v jednotlivých segmentech pak jsou spočítány na 3,4 miliardy, což ponechává 5,4 miliardy na růst úhrad segmentů – neboli 1,2 procenta.
Hra s nulovým součtem
Úhradová vyhláška pro příští rok tak měla jen tři hlavní principy – fiskální konsolidaci, ořezání obsoletních a zbytných nákladů a pokračování klíčových reforem.
„Fiskální konsolidace je dominantním prvkem příští úhradové vyhlášky, která je po dlouhé době restriktivní. Snažili jsme se najít všechny možné regulace, které bychom mohli zpřísnit, náklady, které bychom mohli ořezat, a úhrady, které bychom mohli nenavyšovat, protože se jedná o segmenty a typy péče, které jsou úhradově dobře saturované a s dobrou dostupností. Omezený pool prostředků jsme prioritizovali tam, kde je to bezpodmínečně nutné. Zároveň se vzhledem k vládnímu usnesení z tvorby úhradové vyhlášky stala hra s nulovým součtem. Kdykoliv někomu chceme navýšit, musíme jinému sebrat,“ shrnuje Tomáš Troch.
Plošně tak úhradová vyhláška zpřísňuje regulace, ať už na preskripci, vyžádanou péči či centrové léky. Striktně jsou nastaveny také růstové koeficienty. Ořezávána jsou i laboratorní vyšetření, která ministerstvo vyhodnotilo jako dobře úhradově ohodnocená, a končí bonifikace za elektronickou preskripci.
Restrikce se ale nemají týkat primární, dlouhodobé a psychiatrické péče, kde se ministerstvo snaží o kontinuální podporu. Vyšší přirozený růst vítá také u fyzioterapie, domácí péče, zdravotní péče v sociálních službách či následné péče. Jde o vývoj související se stárnutím populace, který úřad nechce nijak brzdit.
„Naopak plošný růst v laboratorním segmentu, ambulantní specializované péči, centrových lécích či zdravotnických prostředcích se nám jen obtížně daří regulovat a je tam potenciál pro budoucí reformy, které by uměly zacílit na limitaci velkých přirozených růstů, což by nám dalo více prostředků pro klíčové reformy a oblasti, kde péči opravdu potřebujeme. Je tak výzvou do budoucna, abychom se s některými mandatorními náklady, které rostou a na něž se pouze díváme, pokusili něco udělat,“ podtrhává Troch.
Bohatým vyhláška sebere
Pokud bychom se podívali na jednotlivé segmenty, ten objemově největší, tedy nemocnice, které spolknou přes polovinu nákladů na zdravotní péči, by měly příští rok růst jen o 0,9 procenta. Důvod je jednoduchý: v uplynulých letech byly úhradově dobře saturovány a tomu odpovídá i jejich finanční kondice, která je oproti době před covidem podstatně lepší. Tři miliardy, které loni VZP alokovala na vyšší mzdy a platy, ale do nemocnic půjdou i nadále, přičemž budou náklady rozděleny mezi všechny zdravotní pojišťovny. Zároveň ministerstvo stanovuje ambiciózní produkční cíl, tedy množství péče, které poskytovatelé musí odvést, aby dosáhli na plnou úhradu, a to ve výši 98 procent.
Na druhou stranu se deregulují předklady na následnou péči. Ministerstvo chce také více podpořit ambulantní péči v nemocnicích tak, aby do ní zařízení byla motivována převádět péči lůžkovou. V této oblasti tak bude štědřejší nadprodukce, deregulace čeká nukleární medicínu a částečně také ambulantní radiodiagnostiku. Navíc by mělo dojít k částečné úhradě historicky neuhrazené nadprodukce.
Důležitou pokračující změnou je sbližování základních sazeb, tentokrát se tak ale děje tlakem shora – „bohatým“ tedy vyhláška vezme více. Sbližování sazeb je nejvíce vidět na případovém paušálu, což je složka úhrady hrazená jednotnou základní sazbou. Tímto způsobem bude příští rok hrazena čtvrtina péče v nemocnicích. Nově budou sjednoceny úhrady u intervenční kardiologie a kardiochirurgie, přičemž mnohdy byly doposud úhrady vyšší, takže v této oblasti dojde k úspoře prostředků, které budou dedikovány jinam.
K posunu dochází také v oblasti centralizace péče, která se pro příští rok chystá v chirurgii, konkrétně v oblasti chirurgie jícnu, rekta a hepato-pankreato-biliární oblasti (o výzvě na tato onkochirurgická centra, která by měla fungovat od ledna, jsme psali zde). Právě v těchto třech oblastech jsou totiž jasná data poukazující na to, že s rostoucím počtem provedených výkonů roste kvalita a bezpečnost péče.
Další kroky se budou dít i v jednodenní péči. Ta bude rozšířena o intervenční kardiologii, tedy například implantace kardiostimulátorů a kardioverterů, angioplastiky či srdeční stimulace.
V případě následné a dlouhodobé péče dochází zejména k podpoře paliativní péče, ochranného léčení a psychiatrické péče u náročných pacientů, v souladu s reformou zdravotně-sociálního pomezí také startuje úhrada sociálně-zdravotního ošetřovacího dne.
Pryč s vatou
A kam se budeme ubírat dále? V úhradové politice dnes podle Tomáše Trocha pozorujeme několik trendů. Tím prvním je, že se dohodovací řízení ocitlo ve velkých problémech a počet dohod je malý. Ministerstvo proto plánuje podporu ve spolupráci s ÚZIS tak, že poskytne pro vyjednávání rozsáhlé datové podklady (více jsme psali zde).
„Nelze ale podle mě očekávat, že by to zásadně změnilo problematické nastavení systému, kdy nekompatibilita očekávání poskytovatelů a možností systému je dramatická. V dohodovacím řízení je také obtížné prosazovat systémové změny. Zároveň je v jednotlivých segmentech poměrně malá časová dotace na diskuzi. A samozřejmě i to, že jednotlivé zdravotní pojišťovny mají jiné finanční možnosti nepřispívá dohodě. A to nemluvím o jednacím řádu, který je zablokovaný a dělat změny do strukturace dohodovacího řízení je skoro nemožné,“ konstatuje Troch. Ten také připomíná odlišný tlak na dohodovací řízení a úhradovou vyhlášku – zatímco proti nedohodám v dohodovacím řízení nikdo neprotestuje, protesty proti úhradové vyhlášce jsou už folklór.
Dalším trendem je nepříliš veselý výhled do příštích let. Dynamika růstu mandatorních výdajů je tak velká, že by v příštích letech vyčerpala velkou část disponibilních prostředků. Výsledkem je, že i když valorizace plateb za státní pojištěnce přinese v roce 2026 a dále kolem šesti až osmi miliard ročně navíc, procento věnované na jednotkový růst úhrad se bude pohybovat kolem dvou procent, tedy hodnoty inflace očekávané v dalších čtyřech letech.
„Zdravotnictví si typicky vyžaduje větší růst než jen inflaci. Bude tu tedy muset vzniknout výrazně vyšší tlak na zvyšování efektivity a omezování nákladů s nízkou přidanou hodnotou. Systém má velké vnitřní rezervy, které kdyby se povedlo aktivizovat a lépe alokovat, tak si prioritní segmenty budou moci dovolit více než dvouprocentní růst. Musíme proto udělat maximum, abychom mandatorní náklady racionalizovali a zamysleli se, co skutečně potřebujeme a co regulovat. Musíme hledat inovativní úhradové mechanizmy a dívat se, zda regulace skrze PURO (průměrná úhrada na unikátní rodné číslo, pozn. red.) nebo flexibilní navyšovací mechanizmy jsou ten správný způsob. Měli bychom se také zaměřit nejen na meziroční růst, ale na půl bilionu nákladů a provádět hloubkové přezkumy nákladů jednotlivých segmentů. Tam, kde zjistíme, že neodpovídají výsledkům a tomu, jakou chceme, aby hrál segment roli, tam je třeba cíleně snížit úhrady, samozřejmě aniž by se to dotklo pacientů. V některých segmentech je poměrně velká vata. Jednou z podmínek, aby se přesun prostředků podařil, je plošná digitalizace a mnohem lepší využití zdravotnických dat. To musíme provést, jinak dopady na dostupnost péče budou dramatické,“ dodává Troch s tím, že přezkumy by měly dělat primárně zdravotní pojišťovny, neobejdou se ale bez spolupráce s ministerstvem a ÚZIS tak, aby šlo o systémový, koordinovaný proces.
U každého segmentu by zároveň bylo na místě definovat sadu indikátorů, například v podobě množství komplikací, jejichž prostřednictvím budeme sledovat kvalitu péče. Na poskytovatele, kteří je nenaplní, pak bude možné tlačit, aby kvalitu péče zvedli.
Nastavení úhrad tedy v dalších čtyřech letech pravděpodobně povede ke konsolidaci, buď řízené, nebo vynucené, a to jak v některých segmentech, tak zdravotních pojišťovnách. Bude muset probíhat koncentrace nejen u nemocnic, ale i dalších typů péče, a řadu poskytovatelů napříč segmenty nemine transformace.
„Trendy nejsou radostné a ve zdravotnictví nás nečeká jednoduché období. Musíme si ale už teď trendy uvědomovat a pokud možno jim brzy čelit,“ uzavírá Tomáš Troch.
Michaela Koubová
Grafy: Ministerstvo zdravotnictví/Tomáš Troch
Foto: Martin Cápal
