Počet zdravotních pojišťoven v Česku je dlouhodobě stabilní, ale v poslední době se čím dál častěji diskutuje o jeho možném snížení. Je tato změna žádoucí? Přineslo by to úspory v nákladech či administrativě? Mohli by z toho nějak těžit poskytovatelé zdravotní péče nebo pacienti? Nejen na to se Zdravotnický deník zeptal ředitelů velkých tuzemských nemocnic, Davida Feltla ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) a Iva Rovného z Fakultní nemocnice Brno, a rovněž mluvčího Ministerstva zdravotnictví Ondřeje Jakoba.

Jaký by byl optimální počet zdravotních pojišťoven pro naplnění jejich role ve zdravotním systému v ČR?

David Feltl (ředitel VFN): Pokud nechceme zavádět národní zdravotní službu, ale ponechat systém více vzájemně si, alespoň teoreticky, konkurujících pojišťoven, což určitě preferuji, měli bychom mít minimálně čtyři pojišťovny. Mobilní operátory máme tři a přijde mi to málo, tvoří prakticky oligopol.

Ivo Rovný (ředitel FN Brno): Pokud se něco zásadně nezmění ve zdrojích financování a systému nastavení plateb, myslím si, že by byl dostatečný počet maximálně tří pojišťoven. To by samo o sobě vedlo k úspoře nákladů na provoz a usnadnilo mnohé, třeba centrální nákupy velmi drahých léků a prostředků přímo ZP. Nemyslím, že by byl úplně vhodný monopol, který by do značné míry znemožnil další změny do budoucna. To by mělo být například zavedení multizdrojového financování s možností komerčního připojištění a dalšími široce diskutovanými nástroji. Dvě by asi nebyly dostatečný počet pro opravdovou konkurenci a volbu pacienta. Určitě asi není ani šťastný „slovenský model“, kde mezi třemi pojišťovnami je jedna, která těží ze své dominance a ostatní menší tahají za významně kratší konec.

Ondřej Jakob (mluvčí MZČR): Na takovou otázku nelze jednoznačně odpovědět. Počet zdravotních pojišťoven je dlouhodobě stabilní a deficitní saldo systému se projevuje pouze v posledních letech. To je ale způsobeno převážně jinými faktory, než je počet zdravotních pojišťoven.

Mohlo by vás zajímat

Jaké reálné úspory by snížení počtu zdravotních pojišťoven přineslo v provozních nákladech?

Feltl: Nevidím do provozních nákladů zdravotních pojišťoven, takže toto je pro mě těžké posoudit.

Rovný: Předpokládám, že by došlo k výrazné redukci celkového počtu poboček zdravotních pojišťoven v Česku a tím i zaměstnanců, sloučené subjekty by například využívaly jednotný IT prostor, tedy zde další úspora nákladů v nemalé výši. Rovněž každoroční vyjednávání a reporty s každou pojišťovnou zvlášť představují nemalou zátěž pro obě strany. Každý rok uzavíráme celou řadu smluv a dodatků, vyúčtování a validaci dat s každou pojišťovnou atd. Takže bychom spořili čas i personální náklady a zátěž.

Jakob: Samotné snížení počtu pojišťoven bude mít pouze omezený vliv na úspory v provozní oblasti systému veřejného zdravotního pojištění. Nadále bude nezbytné pracovat se stejným počtem plátců pojistného (výběr pojistného) i pojištěnců (zajištění dostupnosti péče). Úsporu lze očekávat především v omezení počtu poboček a s tím spojených nákladů na správu nemovitostí, částečné snížení počtu zaměstnanců i managementu zdravotních pojišťoven. Na druhé straně s sebou nese sloučení minimálně krátkodobé transakční náklady, jako jsou penále za výpovědi dlouhodobých smluv, odstupné zaměstnancům apod. Zároveň je třeba připomenout, že provozní náklady, resp. příděl do provozního fondu, jsou určeny tzv. fondovou vyhláškou a činí přibližně tři procenta příjmů z pojistného. Nespotřebované zůstatky je pak možné převádět do jiných fondů, včetně fondu základního nebo fondu prevence.

Jaké úspory by se daly očekávat v administrativní zátěži pro pojišťovny i poskytovatele zdravotní péče?

Feltl: Samozřejmě by ubylo papírování, to je jasné. Místo sedmi partnerů bychom měli třeba čtyři, takže máte rázem skoro poloviční administrativu.

Rovný: Je zajisté problematické prostředí, kdy mají jednotlivé pojišťovny různé nastavení podmínek pro schvalování a léčby i její úhradu, či výklad ne zcela exaktně stanovených podmínek. Některé „čekají“ na postupy té nejsilnější a do značné míry se přizpůsobují nastaveným parametrům, jiné jdou vlastní cestou. Zde je určitě prostor k úspoře na obou stranách při snížení počtu subjektů na straně pojišťoven, ale i poskytovatelů zdravotnických služeb. Asi není úplně „normální“, když se vyúčtování sporných položek poskytnuté péče vleče někdy i více než dva roky po uzavření roku. Bohužel jsou to často právě ty nejdražší položky jako je centrová péče nebo úhrada péče na tzv. paragraf 16.

Jakob: Co se týká administrativních nákladů na straně zdravotních pojišťoven, úspora by byla patrně zanedbatelná, neboť se nezmění počet dotčených osob a pouze se agenda slučované pojišťovny přenese na jinou, s níž se slučuje. U poskytovatelů zdravotních služeb se pak sníží administrativní zátěž spojená s plněním povinností plynoucím ze smluvních vztahů se slučovanou zdravotní pojišťovnou. Náklady tohoto charakteru ale ministerstvo zdravotnictví nijak nesleduje a není je tak schopné kvantifikovat.

Jak by se změnil vyjednávací prostor poskytovatelů zdravotní péče, pokud by se snížil počet pojišťoven?

Feltl: Nemyslím si, že by se reálně něco změnilo k horšímu. Ve finále stejně záleží na solventnosti plátců, ne na jejich počtu. Navíc v tuto chvíli je VZP natolik dominantním hráčem, že její politiku oborové pojišťovny víceméně kopírují. Proto i v první odpovědi hovořím o teoretické konkurenci, v praxi to prostředí není vůbec tržní a možnost reálného konkurování si neexistuje.

Rovný: Předpokládám zjednodušení procesu a menší variabilitu ve výkladu legislativy. Naopak dohoda například tří subjektů na konsenzuálních pravidlech je pravděpodobnější, než nemožnost naleznout shodu v mnohém u současných zdravotních pojišťoven  Je otázkou, zdali by nemělo být i diskutováno fyzické a s tím spojené finanční rozdělení současných plateb za „státní“ pojištěnce mezi všechny budoucí subjekty. Nalézt principy tohoto rozdělení není neuskutečnitelný úkol a přinesl by stejnou, i když velikostí subjektu adekvátní, míru rizika i potenciálních benefitů z toho plynoucích. Asi ideální by byly tři přibližně stejně velké zdravotní pojišťovny, z nichž jedna by byla stále v režimu státem kontrolovaného a garantovaného subjektu na počátku procesu. Čas by ukázal, zdali další vývoj podle zdravotní politiky pojišťovně nepřinese migraci pojištěnců, kteří by takto „hlasovali“ přestupem.

Jakob: Na tuto otázku by měla odpovědět příslušná sdružení poskytovatelů zdravotní péče. Nižší počet zdravotních pojišťoven teoreticky může znamenat snazší dohodu v dohodovacím řízení, ale změna nebude podle našeho názoru nijak zásadní.

Jaká rizika hrozí při snížení konkurence mezi pojišťovnami? Mělo by to negativní dopad na kvalitu služeb pro pojištěnce?

Feltl: Konkurence vždycky přináší kvalitnější služby než monopol. Já bych určitě uvítal konkurenčnější prostředí, s nabídkou různých pojistných plánů a podobně, ale na to není česká rovnostářská mentalita vůbec připravena a nevidím nikoho, kdo by to reálně byl schopen prosadit.

Rovný: Myslím, že benefity převažují nad eventuálními riziky, reálně mě žádná doložitelná rizika nenapadají. Naopak současný stav některých zdravotních pojišťoven po stránce finanční je důsledek diverzity portfolia pojištěnců především v minulosti a například stárnutí kmenového podílu pojištěnců a vlivů regionální působnosti. Spíše pozitivní roli zde hraje naopak systematický a dlouhodobě široce koncepčně plánovaný přístup.

Jakob: Případné sloučení zdravotních pojišťoven nemá téměř žádný vliv na pojištěnce. Nikterak se nemění rozsah nároku na hrazené zdravotní služby.

Které zdravotní pojišťovny by měly být zrušeny nebo se sloučit a proč?

Feltl: Omlouvám se, ale nemůžete od ředitele nemocnice čekat veřejné vymezování se vůči konkrétním plátcům, jsme na nich existenčně závislí. Obecně je možné říci, že existovat má jenom ta pojišťovna, která je schopná zajistit adekvátní péči svým klientům a platí řádně a včas poskytovatelům této péče.

Rovný: Vzhledem k tomu, že jsem statutární představitel zdravotnického zařízení se smlouvou se všemi zdravotními pojišťovnami, a bez jakéhokoliv vlivu na další kroky v této oblasti, tuto otázku ponechám bez odpovědi.

Jakob: Ministerstvo zdravotnictví nijak neiniciuje slučování zdravotních pojišťoven – tato kompetence spadá plně do rozhodovací pravomoci jejich správních rad, které by pochopitelně měly při takto zásadních krocích vycházet především z hospodářského vývoje a kontinuálního zajištění hrazených zdravotních služeb pro své pojištěnce.