O tom, jak mají vypadat urgentní příjmy nemocnic, se v Česku v posledních letech mluví docela dost. Ministerstvo zdravotnictví přišlo s koncepcí, na jejíž realizaci jsou k dispozici i evropské peníze. Ke slovu se ale zatím příliš nedostali ti, jichž se se to celé nejvíce týká, totiž primáři urgentních příjmů. „Dlouhodobě bojujeme s tím, že se k problematice urgentních příjmů a k věcem s nimi spojenými, veřejně vyjadřují představitelé jiných odborů a odborností. Je to samozřejmě primárně naše chyba, ale chtěli bychom to změnit,“ napsal Zdravotnickému deníku Michal Pisár, primář urgentního příjmu Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně a předseda Sekce urgentních příjmů Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof. A tak vzniknul tento rozhovor.

Doktor Pisár spolu s kolegy zorganizoval v Pardubicích 25. ledna první celostátní setkání primářů urgentních příjmů z celé republiky. Ti spolu sice komunikují regionálně, ale nějaká jednotná celostátní komunikační linka jim chybí. Setkali se hlavně pro to, aby navázali kontakt, vzájemně se poznali a pokusili se spojit síly v úsilí o rozvoj urgentních příjmů.


Ministerstvo zdravotnictví už několik let deklaruje, že má koncepci urgentních příjmů. Předpokládám, že je vám známá. Chcete ji tedy nějak opravit nebo změnit?

Koncepce, že by u každého poskytovatele akutní lůžkové péče měl být urgentní příjem, je nám známá. Profilují se do dvou typů. První je navázán na centrovou péči, tedy na traumacentrum a druhý typ příjmů centrovou péči nemá. Urgentní příjmy jsou definovány memorandem mezi ministerstvem a pojišťovnou z roku 2019, což bylo ještě za ministra Adama Vojtěcha. Posléze vznikly vyhlášky, které byly aktualizovány a zveřejněny ve věstníku. V praxi ale urgentní příjmy fungují diametrálně odlišně. S nadsázkou by se dalo říci, že neexistují dva stejné urgentní příjmy. A v některých nemocnicích urgentní příjmy pořád nemají adekvátní personál a nesplňují stavební podmínky. Stavební podmínky se v budoucnosti změní, když se nemocnice dostanou k evropským penězům, ale hlavním problémem zůstává personál.

K čemu tedy směřuje aktivita primářů urgentů?

Účelem setkání bylo zjistit, jaké kdo má problémy, jaké má pohledy na naši práci a pokusit se naplánovat, co bychom mohli společně prosazovat a komunikovat.

Mohlo by vás zajímat

Jakých témat se to konkrétně týká?

Našli jsme společnou řeč nad čtyřmi hlavními tématy nebo bloky: vzdělávání v oboru, organizace příjmů, vykazování a pak v jednom tématu věda, výzkum a kvalita. Z každého bloku máme závěry a nyní je zpracováváme. Snažíme se z nich vytvořit jednotnou strategii, kterou bychom pak chtěli představit na ministerstvu. Následně by měl vzniknout strategický plán rozvoje oboru.

Chcete záměry ministerstva doplnit, nebo překopat?

Překopat ne. Chceme ale, aby v současně platném legislativním rámci byl zajištěn takový rozvoj urgentních příjmů, kdy budou v rámci nemocnice smysluplně fungovat pro pacienty a poskytovat kvalitní péči.

Máme nedostatek lékařů s atestací z urgentní medicíny. Situace je přitom odlišná v různých nemocnicích.

Co a proč chcete změnit ve vzdělávání?

Máme nedostatek lékařů s atestací z urgentní medicíny. Tato atestace existuje již několik let. Je základním oborem, ale počet atestovaných lékařů je velmi malý a nestačí ani na to, aby na každém urgentním příjmu byl aspoň jeden primář nebo vedoucí s touto atestací.

Situace je přitom odlišná v různých nemocnicích. Ve fakultních a velkých nemocnicích jsou počty lékařů v pořádku, ale jsou nemocnice, které nemají vůbec žádného atestovaného lékaře. S tím jsou svázané problémy jako je čerpání dotací, ale i zajištění vzdělávání. V takových nemocnicích není možné vychovat dalšího lékaře pro urgentní příjem. Proto tam je provoz zajištěn tak, že na urgentu pracují lékaři jiných odborností. Na to pamatuje vyhláška, která to umožňuje. Nicméně obvykle tam tito lékaři jiných odborností nepracují s nějakým velkým nadšením, protože když si někdo udělá atestaci z interny nebo traumatologie, chce dělat svůj obor.

Diskutovali jsme tedy aktualizaci našeho vzdělávacího programu tak, aby byl atraktivní i pro lékaře s atestací z jiných oborů. Je třeba jim usnadnit cestu k získání atestace a k akreditování na svém pracovišti.

Než se tohle podaří uskutečnit, uběhne několik let. Co se bude dít na urgentních příjmech do té doby? Nejsou mezi nimi i nekvalitní pracoviště?

Jestli je kvalita urgentních příjmů dobrá, nebo nikoliv, nejsme schopni říct, protože to nejsme schopni změřit. Vyhláška říká, že mohou fungovat i bez lékaře atestovaného pro urgentní medicínu. Pokud by se ale měly urgentní příjmy opravdu rozvíjet, je třeba tam mít atestované lékaře právě s odborností urgentní medicína. Je to strategický cíl, který nelze vyřešit ze dne na den.

Nějaké parametry, kterými lze měřit kvalitu práce urgentního týmu, ale asi existují?

Je to složité téma. V České republice nejsou parametry kvality jednoznačně nadefinované tak, aby se daly srovnat, ale i na tom jsme začali pracovat. Také na evropské úrovni probíhá teprve diskuse o tom, které parametry, respektive indikátory vybrat a jak je nadefinovat tak, aby to nebyla jen čísla, která se někam reportují, ale aby skutečně vypovídaly o kvalitě a bylo je možné použít ke sledování vývoje a srovnání různých pracovišť. Adaptace těchto indikátorů z evropské úrovně na Česko je komplikovaná, protože evropské urgentní příjmy fungují trochu jinak než ty naše. Organizace urgentní péče se liší stát od státu a nelze jí jednoduše převzít. U nás si prostě musíme nadefinovat základní parametry, které budou reflektovat organizaci péče v České republice. Inspirovat v Evropě se ale samozřejmě můžeme a chceme.

Naším zájmem není, aby počet urgentních příjmů klesal.

Nebude lepší, některé urgenty raději zavřít? Jinak řečeno, mít jich v Česku méně, ale kvalitních?

Rušení konkrétních urgentních příjmů na našem jednání nikdo nenavrhoval. Samozřejmě, kde mají být zajištěné a zda musí všude fungovat i v nočních hodinách, je k debatě. Ale ony už jsou teď ministerstvem narýsované s tím, že zhruba by měl být v každém okrese jeden. Měla by tak být zajištěna jejich dostupnost. Naším zájmem není, aby jejich počet klesal. Spíše se snažíme zvýšit povědomí o jejich smyslu, průběhu ošetření, čekacích dobách a kvalitě péče.

Jsem laik, ale aby byl urgentní příjem v každém okrese, mi připadá moc…

Na urgentu druhého typu je chirurgická ambulance, interní ambulance a pohotovost, a to v návaznosti na laboratoř, radiologii a několik observačních lůžek.  Toto všechno by v okresním městě mělo být dostupné a ideálně na jednom místě. Jiná situace je ve velkých a krajských městech, kde je zajišťován větší rozsah a kde jsou specializovaná centra.

Vždycky, když se mluví o vzdělávání ve zdravotnictví, tak se narazí na to, že není, kdo by vlastně mladé lékaře vzdělával. Jak jste na tom v urgentní medicíně?

Na našem setkání jednoznačně zaznělo, že je málo jak školitelů, tak i akreditovaných pracovišť. Společným jmenovatelem je nedostatek počtu lékařů s atestací z urgentní medicíny. Když nemají lékaři atestaci, nemohou být ani školiteli. A pokud nemáte školitele, nemůžete pracoviště akreditovat pro vzdělávání. Proto je nezbytné nejprve zatraktivnit atestaci a zvýšit počet atestovaných lékařů. Ještě se určitě povede debata o tom, jak moc to usnadnit lékařům, kteří mají atestaci z jiného oboru a na urgentu pracují, aby se dovzdělali v celé šíři urgentní medicíny. Přílišné usnadnění by mohlo vést ke snížení kvality a rozsahu vzdělávání a to naším cílem samozřejmě není.

Nic nemůžete naplánovat. Když přijdete ráno do práce, tak nevíte, jestli budete „ležet nebo běžet“.

Proč vám chybí lidi? Nám laikům se může zdát, že urgentní medicína musí být pro lékaře odborně lákavá výzva, že je to naplnění jejich poslání. Čím to tedy je, že pro ně není atraktivní? Je málo placená?

Práce lékařů na urgentním příjmu je v Česku bonifikovaná. V nemocnicích mají lékaři pracující na urgentních příjmech různé formy benefitů nebo příplatky, které jí činí atraktivní zejména pro mladší lékaře. Je ale spojena s kontinuální zátěží, včetně nocí. Nic v podstatě nemůžete naplánovat. Když přijdete ráno do práce, tak nevíte, jestli budete ležet nebo běžet, jak se s nadsázkou říká.

I z amerických statistik vyplývá, že mezi lékaři s nejvyšším počtem vyhoření a depresí jsou akutní obory, jako je porodnictví a právě urgentní medicína.  Větší a obtížně předvídatelná zátěž lékaře odrazuje. Urgentní příjmy také často slíznou problémy, které se vyskytují v nemocnicích a obecněji v celém zdravotnictví. Například pokud není interní nebo následná péče kvalitní, propuštění pacienti se často vrací právě na urgentní příjmy. Ty bývají také zatěžovány sociální problematikou daného regionu, ať už se jedná o lidi s drogovou závislostí či bez domova. V poslední době se do popředí dostává i zneužívání urgentních příjmů. Pacienti, kteří by mohli péči čerpat u svých praktických lékařů, nebo někde jinde, ale v běžném čase ordinačních hodin, se nechávají přivézt sanitkou do nemocnice. Je to sice menšina pacientů, ale k frustraci zdravotníků na urgentu výrazně přispívá.

Jak by se tedy dal váš obor zatraktivnit?

Bylo by dobré aktualizovat vzdělávací program a v jeho rámci naučit lékaře kompetencím, které budou jedinečné. Samozřejmě neodmyslitelně k urgentní medicíně patří resuscitace, ale potřebné jsou také znalosti ultrazvuku, hodnocení EKG, základní chirurgické zručnosti, paliativní péče a další kompetence, které umožňují, aby si v urgentu našli lékaři svoji parketu. Někdo tíhne spíše k interním oborům, pro jiného může být atraktivní paliativní medicína nebo zručnosti intenzivní medicíny. Pro mladé lékaře bývá lákavý ultrazvuk. Zatraktivnit je třeba i samotné vzdělávání, a to tím, že bude zjednodušeno ve smyslu návaznosti na jiné, příbuzné obory.

S chybějícími atestovanými lékaři úzce souvisí i organizace péče.

Mnoho zejména středně velkých urgentních příjmů, bojuje s tím, že nemá dostatek lékařů. Chybí lékaři urgentní medicíny a ostatní oddělení nebo kliniky v rámci nemocnice se zdráhají posílat lékaře na cirkulaci nebo vůbec na práci tak, aby na urgentním příjmu byla zajištěna interní a traumatologická ambulance. Nejhorší je podle mne situace v interních oborech. Do toho ministerstvo před koncem roku změnilo povinné stáže lékařů v rámci kmene. Předtím byly dva měsíce na ARO, interně a chirurgii. Nyní jsou tyto stáže dobrovolné. Nemocnice ale povinných stáží využívaly k tomu, aby zajistily lékaře v akutní ambulanci urgentního příjmu. Řada primářů bojuje s tím, že nemá vlastní lékaře s kmenem, a už vůbec atestované lékaře, kteří by se mohli starat o chod oddělení a dohlíželi na práci svých neatestovaných kolegů. V zajištění dohledu jsou odkázání na lékaře z jiných oddělení.

Co s tím?

Na našem setkání vznikl nápad legislativně podchytit motivaci vedení nemocnic tak, aby vysílaly lékaře z příbuzných oborů, to znamená z interny, kardiologie, neurologie, pneumologie, ale i chirurgických oborů na cirkulace, protože bez toho v současnosti urgentní příjmy nemohou fungovat. V některých nemocnicích se to již spontánně děje, protože to je jedna z mála schůdných cest. Ten systém chceme popsat, aby posloužil jako návod do doby, než se povede počet lékařů s atestací z urgentní medicíny navýšit.

Zavedením praxe na urgentním příjmu by se mohla stabilizovat personální situace a mohlo by to přilákat nové lékaře k našemu oboru.

Naší dlouhodobější strategií je včlenit do vzdělávacích programů zmíněných oborů praxi na urgentním příjmu formou smysluplné stáže. Nicméně toto je složitější a náročnější cesta, kdy je nutné jednat se všemi dotčenými odbornými společnostmi a ministerstvem. Vysoký počet kmenů a samotných specializací tomuto nenahrává a trend změny povinných stáží na dobrovolné jde rovněž proti tomu. Myslím si, že nejsme sami, kdo jsme přesvědčeni, že tento směr není dobrý a je potřeba to trochu překopat a zjednodušit. Zavedením praxe na urgentním příjmu by se mohla stabilizovat personální situace a mohlo by to přilákat nové lékaře k našemu oboru. Ti by si pak třeba časem zvolili urgentní medicínu jako svou primární anebo další atestaci. Ze zkušeností získaných z urgentního příjmu by mohli těžit v dalších fázích kariéry.

Tyto nápady se pokusíte formulovat do návrhu, který byste předložili ministerstvu zdravotnictví?

Ano, protože vidíme, že se mohou obory navzájem doplňovat. Životaschopný systém práce lékaře je takový, že má nějakou základní atestaci, ať už z chirurgického nebo interního oboru, ale třeba jen na částečný úvazek se věnuje i urgentní medicíně s plnou kvalifikací. Pro ty, kteří primárně inklinují k akutním oborům, může být zase klasický obor jako je interna, chirurgie nebo ARO doplňkem pro stresující část, která probíhá na urgentu.

Když se takto točí na urgentním příjmu lékaři různých odborností, je jasné, kdo velí a kdo za co odpovídá?

Kompetence lékařů jiných odborností, kteří pracují na urgentních příjmech, je jedním z témat, jímž se chceme věnovat. Často se dostáváme do situace, že není úplně jasné, jak je nastavit. Každý se s tím vypořádal nějak jinak. Něco je ve věstníku, něco je dáno už kompetencemi lékařů v závislosti na tom, jestli a jaký absolvovali kmen. Nicméně tyto kompetence jsou určeny primárně pro jejich obor, a ne nutně pro urgentní příjem. Je třeba kompetence nastavit tak, aby dávaly smysl a systém byl bezpečný nejen pro pacienty, ale i pro samotné lékaře, kteří na urgentním příjmu pracují.

V urgentní medicíně není vždy důležité, co pacientovi přesně je, to znamená jaká je přesná diagnóza, ale co pacientovi není. 

 Čím jsou kompetence na urgentním příjmu specifické?

V urgentní medicíně není vždy důležité, co pacientovi přesně je, to znamená, jaká je přesná diagnóza, ale co pacientovi není. Zní to trochu zvláštně, ale jde o bezpečné vyloučení určitých život ohrožujících stavů, jakými jsou například infarkt myokardu, plicní embolie a disekce aorty u pacientů s bolestí na hrudi. Důležitější než přesná diagnóza je rovněž to, co pacient v danou chvíli potřebuje. Zda může jít domů a svůj zdravotní problém bezpečně dořešit ambulantně v řádu dnů, nebo zda jej musí ihned vidět specialista. Je to trochu jiný přístup než ten, který se učí a praktikuje v jiných oborech, proto kompetence nejsou jednoduše přenositelné. Přísně oborový přístup, tedy snaha zjistit přesnou diagnózu, je u akutních stavů někdy kontraproduktivní a vede ke zvýšeným nákladům a zbytečným vyšetřením.

Mimo to je v urgentní medicíně důležitý čas, kdy dojde k určitému rozhodnutí, například ke zhodnocení EKG.  Musí být jasné, že v daný čas zhodnotil výsledek lékař, který na to měl kvalifikaci a rozhodl například, zda a jak bude pacient na urgentním příjmu monitorován. Pro naše potřeby musí být jasně definována kompetence, kdo může definitivně rozhodnout o dalším postupu u jednotlivých diagnóz. Tedy zda bude pacient propuštěn, nebo bude léčen v rámci krátké observace na urgentním příjmu, a nebo jestli bude přijat na lůžko k hospitalizaci.

Podívejme se na ekonomiku urgentů, s čím se potýkají při vykazování péče?

Urgentní medicína v nemocnici má svoji vlastní odbornost označenou číslem 719 a na tuto odbornost je navázána pětice výkonů:  triáž, kde se pacienti vytřídí, dále dvě vyšetření, vstupní a kontrolní, a pak dva druhy patnáctiminutového pobytu pacienta na lůžku urgentního příjmu v závislosti na jeho vybavení a personálním zajištění. Tyto výkony jsou vázány na lékaře, kteří mohou na urgentním příjmu pracovat, čili je to lékař urgentní medicíny, nebo lékař některé ze sedmi vyjmenovaných odborností. Dochází tam ovšem ke kolizi s výkony, které jsou takzvané oborové, což jsou výkony zejména u chirurgických oborů typu převaz, sutura (šití), repozice, sádra a podobně. Ty pod odborností 719 vykázat nelze. Vzniká tak dichotomie různých způsobů vykazování. K tomu dostávají urgentní příjmy paušál, který je vázán na to, jestli jste urgent prvního nebo druhého typu a jak velkou poskytujete psychiatrickou péči v rámci nemocnice. Celá produkce v oboru 719 je limitována, což znamená, že vám, pojišťovny zaplatí jenom 55 procent z toho, co ve skutečnosti vykazujete.

Již loni jsme se pokusili na pracovní skupině pro nové výkony iniciovat uznání některých oborových výkonů pro odbornost 719. Bohužel jsme neuspěli a byli jsme odkázáni na to, že je potřeba přepracovat celou koncepci urgentních příjmů a jejich vykazování.

Za svojí práci nestydíme a chcemi ji férově uhradit. Uvítali bychom co největší zjednodušení systému vykazování.

Na to tedy navazuje naše setkání, kde jsme se shodli, že se za svojí práci nestydíme a chceme ji férově uhradit. Víme, že k nám pacienti přijdou, ale uvítali bychom co největší zjednodušení systému vykazování tak, aby pětice výkonů byla zachována, ale aby se výkony, které jsou specifické pro určité typy diagnóz a pro určité typy pacientů, které jsem před chvílí zmiňoval, daly vykázat zvlášť i pod odborností urgentní medicíny. Jde o výkony, které se na urgentním příjmu prokazatelně provádějí. Pak bychom chtěli samozřejmě změnit limitace. Chápeme, že pokud by se zcela odstranily, vedlo by to k výraznému navýšení nákladů. Naším cílem ale v tuto chvíli není navýšení celkových prostředků. O hodnotě jednotlivých výkonů se samozřejmě bavit můžeme tak, aby to bylo ufinancovatelné. Hlavním cílem pro nás je právě zjednodušení celého systému vykazování. V urgentní medicíně nejlépe fungují jednoduché věci, pokud se dělají pořádně. Platí to i pro vykazování.

Praxe vykazování se bude asi dost lišit v jednotlivých nemocnicích.

Urgentní příjmy vznikají na půdorysu bývalých akutních ambulancí, takže se většinou systém vykazování převzal od nich. V závislosti na tom, jestli mají nějaké know-how z jiných urgentních příjmů, si vykazování přizpůsobí. Z dat, které nám poskytla Kancelář zdravotních pojišťoven, se ukazuje, že je praxe ve vykazování i ve srovnatelných nemocnicích rozdílná. Chtěli bychom vykazování zjednodušit a sjednotit tak, aby byla produkce jednotlivých urgentních příjmů porovnatelná. Jde v podstatě o indikátor kvality, který vypovídá o kvantitě poskytnuté péče. Až na základě takových dat bychom teprve mohli uvažovat o tom, které urgentní příjmy by případně mohly být zbytné, nebo by se v nich mohla péče omezit.

Jako čtvrté téma jste zmiňoval společně kvalitu, o které jsme už hovořili a pak vědu a výzkum. Co vás v této oblasti trápí?

Věda a výzkum v oboru urgentní medicíny v Česku téměř neexistuje, kvantita prací je velmi nízká. Většina kolegů, kteří dosáhli vědeckou hodnost v našem oboru, jí vlastně dosáhla pod jinou odborností, třeba pod chirurgií nebo pod anesteziologií, kardiologií a podobně. Loni kvůli nedostatku původních prací zanikl odborný časopis Urgentní medicína. Tohle bude třeba znovu nastartovat. Dlouhodobým cílem pak je zavedení doktorského programu v oboru urgentní medicína.

Z toho, co říkáte, vyplývá, že máte před sebou hodně práce. Jaký podíl kolegů se zúčastnil vašeho setkání? Kolik lidí je ochotno přiložit ruku k dílu?

Urgentních příjmů je v České republice kolem 90. Setkání se zúčastnilo celkem 36 lidí, což nás mile překvapilo, protože to bylo setkání první. Nějakých šest kolegů se omluvilo z časových důvodu, takže kdybychom dokázali najít lepší termín, bylo by na setkání více než 40 lidí. To není málo.

Čeká nás opravdu hodně odborné práce. Všude nás nebudou vítat s otevřenou náručí.

Komunikujeme mezi sebou, sdílíme důležité informace o tématech, o nichž jsme tu teď my dva spolu hovořili. Kdo bude schopen ve finále přiložit ruku k dílu, v tuto chvíli nevím. Čeká nás opravdu hodně odborné práce. Všude nás nebudou vítat s otevřenou náručí. Musíme to překlenout trpělivým jednáním se všemi partnery a poukazovat na dlouhodobý cíl a smysl navrhovaných změn. Pracujeme na plánu kroků – strategii, chcete-li – na dobu pěti až sedmi let, protože ze dne na den se nic změnit nedá.

Uvažujete o nějaké formalizaci vašeho snažení třeba do nějakého spolku?

Ne, nepotřebujeme ji. Pod odbornou společností urgentní medicíny a medicíny katastrof existuje Sekce urgentních příjmů. Vyzvali jsme kolegy, aby se stali jejími členy, pokud už jimi nejsou. Naše aktivity bychom chtěli vést na ministerstvo přes výbor odborné společnosti. Nicméně chceme zůstat ve vzájemné komunikaci. Zpětná vazba, která nám ze setkání přišla, byla velice pozitivní. Takže příští rok, pokud zdraví a další okolnosti dovolí, setkání zorganizujeme znovu. Máme dokonce už i podněty na nová témata.