O 41 procent nižší riziko úmrtí. CAR-T terapie zásadně mění léčbu lymfomů

Lymfomy byly jednou z prvních indikací, na kterou u nás bylo možné použít genové a buněčné terapie. Za pět let, kdy máme tyto terapeutické možnosti v podobě CAR-T terapií k dispozici, se přitom zásadně změnily vyhlídky pacientů, zejména těch v pozdějších liniích léčby. Pokud pacient dospěl k třetí linii léčby v roce 2021 nebo 2022, měl o 41 procent nižší riziko, že na chorobu zemře, než o několik let předtím. Z pokroku jsou nadšeni nejen lékaři a pacienti, ale také pojišťovny, kterým se navíc povedlo srazit cenu genových a buněčných terapií na polovinu. Problematice se věnovalo sympozium Zdravotnického deníku Pět let genové a buněčné terapie v ČR: Úspěšný příběh na prahu nových výzev.

Přednosta I. Interní kliniky – hematologie 1. LF a VFN Praha a předseda Kooperativní lymfomové skupiny profesor Marek Trněný upozorňuje, že zatímco v roce 1994 žilo v Česku 10 200 lidí s krevní chorobou, v roce 2022 jich už bylo 46 tisíc. Předseda České hematologické společnosti a přednosta IV. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové profesor Pavel Žák k tomu doplňuje, že zatímco incidence v hematologii roste o dvě procenta, prevalence stoupá o 4,5 procenta. „Ukazuje to, že celý komplex metod od diagnostiky přes výběr léčby po zavádění nejrůznějších moderních terapií vede k dramatickému zlepšení,“ podtrhává Marek Trněný.

Ten také upozorňuje na českou studii provedenou na 350 pacientech s difuzním velkobuněčným lymfomem srovnávající ty, kteří dospěli k třetí linii léčby a následné terapii v roce 2019 až 2020, s těmi, kteří se k ní dostali v roce 2021 až 2023, tedy v době, kdy již byla k dispozici genová a buněčná terapie.

„Nás nezajímalo srovnání buněčné terapie s jinou. Nás zajímalo, zda pacienti, kteří k léčbě dospěli v první éře, kdy CAR-T nebyla dostupná, měli horší prognózu. U skupiny pacientů, kde o této terapii uvažujeme, tedy zhruba do věku 75 let s relativně příznivým stavem, jsme zjistili, že statisticky významně pokleslo riziko úmrtí o 41 procent. Pokud tedy pacient dospěl k třetí linii léčby v roce 2021 nebo 2022, měl o 41 procent nižší riziko, že na chorobu zemře,“ vysvětluje Marek Trněný.

Tyto výsledky nejdou jen na vrub CAR-T, ale i dalších nových léků. Odborníci se tak více než kdy dříve soustředí na to, jak tyto terapeutické možnosti řadit za sebou. V certifikovaných centrech každopádně výrazně klesá riziko úmrtí pacientů, u nichž selže první a druhá linie léčby.

Mohlo by vás zajímat

Efektivní, ne však hladká. Třetí cesta funguje, má ale své mouchy a nesvědčí všem orphanům

Toxicitu se lékaři učí zvládat

Obrovským plusem genových a buněčných terapií je přitom jednorázové podání. Pokud léčba zafunguje a podaří se zvládnout nežádoucí účinky, nemusí již být pacient léčen a může se vrátit do normálního života. Jak ovšem podtrhává profesor Trněný, nejde o léčbu z lékařského pohledu jednoduchou, měl by se na ní podílet multioborový tým a je proto třeba ji soustředit do specializovaných center.

„Když jsme se učili léky podávat, zjistili jsme, že to není žádná legrace – jsou tam významné toxicity, některé i život ohrožující. Protože je léčba tak drahá a zároveň mimořádná pro pacienty v tom, že jde o jednorázové podání, o to větší důraz klademe nyní na zvládnutí nežádoucích účinků. Řada léků se dnes používá preventivně, aby nežádoucí účinky nenastaly. Myslím si, že zavedením preventivních programů se úplně změní scénář toxicity u těchto terapií,“ říká k tomu přednosta kliniky hematoonkologie FN Ostrava a předseda České myelomové skupiny profesor Roman Hájek.

Míra nežádoucích účinků je ovšem odvislá i od stavu pacienta. „Toxicita je úměrná tomu, jestli pacient léčbu dostane v druhé linii, nebo ve čtvrté. Pokud má za sebou již řadu léčeb, toxicita se nasčítá. Je tak snaha indikovat pacienty v době, kdy je to pro ně nejlepší, protože pak se kvalita života dramaticky zlepšuje,“ zdůrazňuje Marek Trněný.

Vedoucí programu buněčné terapie na Interní hematologické a onkologické klinice LF MU a FN Brno František Folber k tomu dodává, že nejvíce z terapie těží ti, kdo nemají přidružená onemocnění, velkou nádorovou nálož či velké postižení orgánů – nejenže pak mají nejlepší výsledky, ale také nejméně nežádoucích účinků.

„Za pět let se zlepšily naše zkušenosti s tím, koho na léčbu vybrat, v jaké fázi, a hlavně jak moderovat komplikace, které po terapii přicházejí, aby to pacient přestál a z léčby profitoval. Za mě je z léčby velké nadšení,“ podtrhává Pavel Žák. Také v počtu center, kterých je dnes devět (více jsme psali zde), si stojíme dobře, a naprostá většina indikovaných pacientů se k léčbě v Česku dostane.

Zatímco ale lékaři dělají vše pro to, aby se nežádoucí účinky a komplikace léčby snižovaly, ve smyslu bezpečnosti jim na mnoha pracovištích nehrají do karet prostory, které mají k dispozici. Mnohdy totiž neodpovídají moderním standardům a schází na nich jednolůžkové pokoje. Ve finále se tak může stát, že pacienta na moderní léčbě připraví o život chřipka, kterou se nakazil od někoho na společném pokoji.

Úspěšné snižování nákladů

V tuto chvíli to přitom vypadá, že tato indikace nebude v nadcházejícím období znamenat zásadní výzvu ani pro plátce. „U lymfomů nyní nečekáme nové preparáty ani indikace, takže počet pacientů bude zůstávat. Možná se bude lišit rozprostření mezi jednotlivými preparáty,“ konstatuje František Folber.

S výsledky genové a buněčné terapie v hematoonkologii je přitom největší česká zdravotní pojišťovna spokojena. „Vidíme jasný progres a pozitivní trend. Úspěšně také hodnotíme spolupráci s odbornou společností, a to i v systému implementace hlavních léčivých přípravků, které se používají,“ říká náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Jan Bodnár.

VZP přitom hodnotí pozitivně i vývoj nákladovosti u CAR-T terapií. „Jednoznačně jsme předběhli vývoj v jiných skupinách genové terapie nebo obecně nákladné centrové léčby. Povedlo se nám poměrně racionálně s držiteli rozhodnutí o registraci vyjednat ceny jednotlivých léčivých přípravků. Je třeba poděkovat i jednotlivým odborným společnostem, že se debat ohledně CAR-T nebojí,“ poukazuje Jan Bodnár, podle kterého se náklady na CAR-T terapie v začátcích pohybovaly kolem 1,2 miliardy, zatímco dnes je to polovina.

Pavel Žák na tomto místě velmi oceňuje plátce, kterým se povedlo vyjednat rozumné snižování nákladů. Když se například terapie kvůli stavu pacienta nepodá, firmy si ho nenárokují k úhradě.

Co je ale ještě potřeba podle zdravotních pojišťoven dotáhnout, jsou úhradová schémata. „Léčba je velmi nákladná a přístup k ní se vyvíjí. Pět let bylo z pohledu vývoje léčby velmi překotných – s čím jsme před pěti lety vstupovali, je už dnes jinak,“ podotýká zdravotní ředitelka OZP Jitka Vojtová.

„V hematoonkologii je příběh z pohledu plátce jednoznačně pozitivní. Ovšem vzhledem k tomu, že nyní máme kvaziúhradu alternativním způsobem, protože pacientů není moc, schází nám stále pravé hodnocení a regulace úhrady ze strany státu. Pacientů bude více a více a my potřebujeme standardní HTA alespoň pro přípravky moderních terapií,“ dodává vedoucí oddělení léčiv a zdravotnických prostředků ČPZP Pavel Mlynář.

Foto: Radek Čepelák