Jednoho dne se ve Fakultní nemocnici Bulovka sbalili lékaři ARO ve tři hodiny odpoledne a odešli od svých pacientů. Ředitel Jan Kvaček tuto rebelii ustál. Také proto, že pomohli externisté a starší lékaři, a nakonec se za něj postavili přednostové. Věřili totiž jeho vizi rozvoje nemocnice i tomu, že má sílu jí naplnit. Ve druhé části velkého rozhovoru s Janem Kvačkem (první část najdete zde) s ním hovoříme nejen o zmiňované krizové situaci, ale vůbec o současném personálním stavu Bulovky, o sestrách, lékařích i dalších zdravotnících a o jejich platech a kompetencích. A také o transparentnosti výběrových řízení, elektronizaci a IT a o tom, co nemocnici přineslo narovnání vlastnických vztahů s Prahou.
Jedním z vašich předsevzetí z doby, kdy jste se stal před šesti lety ředitelem FN Bulovka, byla transparentnost výběrových řízení. Jenže ta jsou pro ředitele nemocnic takovou noční můrou, nebo ne?
Postavit kvalitní tým na veřejné zakázky je neskutečně obtížný úkol, jehož splnění nám trvalo poměrně dlouho. Je totiž složité sehnat dobrého zakázkáře. Teďka máme na zakázkách výborný a poměrně robustní tým.
Kolik v něm je přibližně lidí?
Patnáct. To je docela hodně. Hledáme ale další jedince, protože jsou tam opravdu zavalení prací. Prakticky denně se nějaké zakázky vypisují. U zakázek, které nemají prioritu může trvat dva až tři měsíce, než se naši lidé reálně dostanou k jejich vypsání.
Mohlo by vás zajímat
Podařilo se tedy vybudovat tým. Stále ale pracujeme na tom, jak celý proces formalizovat a elektronizovat tak, aby byl auditovatelný a bylo jasné, kdo co měl kdy v ruce, co tam přesně bylo za materiály v daný moment v určité verzi a tak dále… Tento úkol je náročný, ale dokončíme jej ještě letos.
Podařilo se nám dostat se ve veřejných zakázkách na špici mezi veřejnými nemocnicemi v oblasti léků, kde máme prosoutěžené prakticky všechno, protože používáme dynamický nákupní systém.
Ten používáme jako první a možná jediní i na potraviny a vůbec suroviny ve stravovacím provozu, což je skvělé, protože se jinak v nemocnicích tyto věci nakupují spíše nahodile. Podobně i v přístrojové technice máme všechno vysoutěžené. Složitější je to se zdravotnickým materiálem. Jestli je totiž ještě něco složitější, než sehnat zakázkáře, pak je to najít odborníka se znalostí zdravotnických prostředků, respektive odborníka na určité typy materiálů. Těch materiálů je mnoho a ani lékaři jim pořádně nerozumí. Vědí, co chtějí používat, co jim vyhovuje, ale nejsou schopni si sednout a sepsat formální kritéria jako je třeba pevnost v tahu a tak podobně.
Letos finišují projekty elektronizace českého zdravotnictví, včetně nemocnic. Zvládne Bulovka své úkoly v této oblasti?
Věřím, že ano. Zásadní je interoperabilita, což znamená, že všichni poskytovatelé spolu budou komunikovat ve stejných formátech základních dokumentů typu zprávy, žádanky a receptu. Nejsme pozadu oproti jiným zařízením, některé věci u nás fungují velmi dobře. Například každý pacient Bulovky, když má bankovní identitu, si může přes web stáhnout veškerou svoji zdravotní dokumentaci.
Je nesmírně těžké vysekat nemocnici z 30 let starého NISu a přejít do nového.
Jak starý máte nemocniční informační systém?
Od roku 1995 je na Bulovce NIS od české firmy Steiner.
To je hodně starý. Potýkáte se s vendor lock-inem (závislost na dodavateli systému, nemocnice je odkázána na využívání produktů nebo čerpání služeb vendora čili dodavatele systému – poznámka redakce)?
Vendor lock-in je tu velmi silný. Stejný NIS mají ještě v Motole a na Vinohradech. Firma je malá, nemá dostatek personálu, nedokáže NIS rozvíjet dostatečně rychle. To nás brzdí, a proto nyní zavádíme nový systém, konkrétně izraelský Chameleon. Je ale nesmírně těžké vysekat nemocnici z 30 let starého NISu a přejít do nového. Nabrali jsme přitom zpoždění. První by měla být v letošním roce dokončena onkologie. Doufám, že celý nový NIS bude v provozu v dohledné době. Je to mnohem složitější výzva, než jak jsme si jí představovali. Musíme ji ale zvládnout, nemůžeme donekonečna zůstat na NISu z roku 95.
Jak se vyvíjí počet pacientů Bulovky?
Není oblast, kde by nám počet pacientů nerostl, od ošetřených v ambulancích, přes základní typ hospitalizací, až po specializovanou péči a počet operací. Zprovoznili jsme hodně lůžek, která byla zavřena kvůli nedostatku personálu. Aktuálně máme 989 lůžek, z toho je 836 standardních, 106 JIP a 47 následné péče.
Zřejmě Vám tedy přibyli i zaměstnanci?
Ne nějak radikálně, ale podařilo se doplnit chybějící sestry a lékaře. Zaměstnáváme celkem 2913 osob, z toho 575 lékařů a lékařek, 960 sester, 785 ostatních zdravotnických profesí, 341 THP a 252 dělníků.
Před šesti lety jste říkal, že vám chybí sto sester, teď je to kolik?
Pořád nám sestry chybí, ale už to není tak velké číslo. Otevřeli jsme celé lůžkové stanice, které byly zavřené. Soustředíme se na několik míst v nemocnici, které potřebujeme otevřít, například na polovinu lůžkové stanice na interně či šest lůžek na plicním.
Jaké kvalifikované sestry potřebujete nejvíce?
Neodmítneme praktickou sestru, ale potřebovali bychom ideálně všeobecné sestry. To je nejužší místo v nemocnici. Dokonce bych řekl, že na mnoha místech je těžší sehnat sestru než lékaře.
Proč? Je to otázka výše platu, nebo náročnosti práce na některých odděleních?
Významně jsme zvýhodnili platy zdravotních sestry pracující na chirurgii a interně oproti zbytku nemocnice. Stejně se nezaplnila prázdná místa, ani nepřišly davy sester z jiných oborů, že by chtěly pracovat na interně. Přitom ten rozdíl, odskok platu od ostatních, je poměrně velký, ale ona i zátěž je tam opravdu o hodně větší. To je dáno typem pacientů, záchytkou v našem areálu a podobně. Tam je opravdu těžké někoho dostat.
Lékařům dáváme podíly z ambulantní produkce, což není ve veřejných nemocnicích běžné.
Jaký je nyní u vás průměrný plat lékaře doktora a sestry? A jaká jsou maxima a minima?
Jsme třetí v pořadí nejlépe placených sester ve fakultních nemocnicích. Také u lékařů jsme na tom velmi dobře, obzvlášť od loňského roku, kdy jsme jejich platy zásadněji navýšili. Lékaři kvitují, že jsou placení lépe než v mnoha jiných nemocnicích v okolí. Navíc jim ale dáváme podíly z ambulantní produkce, což není ve veřejných nemocnicích běžné.
Můžete to popsat podrobněji?
Odvedli jsme hodně analytické práce na tom, abychom si přesně ujasnili, kde je ambulantní část provozu každého oddělení a kliniky z hlediska zisku a ztráty na nule. A lékařům říkáme, že z každého bodu, který udělají nad tuto nulu, jim jde 40 haléřů do odměn. O rok později jsme jim to ještě přiblížili, protože někteří byli od nuly daleko, a tak jsme jim řekli: OK, pokud ještě nejste na nule, ale uděláte víc než v předchozím roce, tak z toho také dostanete odměnu. Menší, než když jste nad nulou, ale tak, aby to bylo motivační. Některá oddělení se toho vehementně chopila a začala otevírat ambulance mimořádně v odpoledních hodinách a zvládli v nich mnohem víc pacientů. Mají jistotu, že se k nim peníze dostanou, a proto začala poctivě vykazovat a řešit s naším kontrolingem, jestli mají vykázáno všechno, kolik pacientů ošetří za hodinu apod. Toto není ve velkých nemocnicích běžné. Často tam byly ambulance, kterými prošli čtyři pacienti za den a nikdo to neřešil.
Tolerujete souběhy, kdy chodí váš lékař pracovat ještě jinam mimo nemocnici?
Záleží na tom, jaký je to souběh. Preferujeme, aby měli lékaři plný úvazek na Bulovce. Například i na očním oddělení, která jsou obvykle privátní, máme skoro všechny lékaře na plný úvazek. Na druhou stranu, pokud si lékař odvede práci v rámci svého úvazku, nezakazujeme mu pracovat ještě někde jinde, nebo ve své ambulanci. Musí mít svolení zaměstnavatele, každý měsíc jich spousty podepisuji. Pokud tím nedochází ke kanibalizaci péče, poskytované naší nemocnicí, nevidím v souběhu problém. Nechci ale, aby si lékaři systematicky zkracovali úvazky, odcházeli jinam a vznikala nám oddělení, kde vlastně nikdo není doma.
Tím, že jim umožňujeme dostávat podíly z produkce, srovnali jsme podmínky se soukromou sférou. Museli jsme to udělat, protože jinak nebyla naše nemocnice schopná konkurovat privátní poliklinice, která přesně touto logikou funguje.
V době, kdy zdravotnictví žilo vyjednáváním o platech a zákoníku práce, jste čelil rebelii části lékařů na oddělení ARO, kteří nenastoupili do práce. Zvenku se zdálo, že tlak nemůžete ustát. Co byly hlavní faktory vítězství?
Byla to šílená situace. Na protest proti příchodu současného přednosty, který je mimochodem excelentní odborník, někteří lékaři rozepsaní do služby, se jednoho dne jednoduše ve tři hodiny odpoledne sbalili a odešli od svých pacientů. Pomohli nám tehdy jednak externisté a jednak starší lékaři, kteří si začali znovu brát služby, když viděli, co se stalo. Na konci dne se ale mnoho zaměstnanců nepřeneslo přes to, že primářem a následně přednostou bude současný přednosta a 16 lékařů opravdu odešlo.
Nelze řídit nemocnici, pokud si bude personál vybírat svoje vlastní vedoucí.
Co byste poradil kolegům ředitelům, že mají v takové situaci dělat?
Nechci radit, jen mohu říci svoji zkušenost. Nelze řídit nemocnici, pokud si bude personál vybírat svoje vlastní vedoucí. To je principiální věc. Takovou nemocnici bych ani řídit nechtěl, to prostě pak už nemá cenu. Pokud ten vybraný člověk není prokazatelně toxický a nechová se k lidem špatně, není možné ustupovat. V tom našem případě se ale bavíme o skvělém člověku, takže jsem nepochyboval, že má být jmenován. Měl skutečně dobrou představu, jak pracoviště změnit a posunout. To lidi přitáhlo. Odešlo tedy 16 lékařů, ale během velmi krátké doby místo nich nastoupili noví.
Ředitel musí měnit nastavení myšlení lidí. Musí být vlastně personalista, který dokáže svými vizemi přesvědčit velmi dobré odborníky, aby na Bulovku nastoupili a pomohli jí měnit se.
V krizové situaci se největší autority Bulovky, přednostové a primáři, spojili a podepsali petici, v níž podpořili ředitele. Vlastně se postavili lékaři proti lékařům. Rebelující áraři v tu chvíli pochopili, že tohle nemůžou zlomit. Musíte tedy mít vizi, lidi a být i ochotný riskovat.
Některé zdravotní služby byly na Bulovce provozovány soukromými firmami. Jaký je aktuální stav?
Historicky byla vyvedena z nemocnice dialýza, kterou před branami Bulovky provozuje soukromá firma. My také dialyzujeme pacienty, ale na lůžku. Uvažujeme o tom, že bychom provozovali vlastní dialýzu i ambulantně, ale byla by to tvrdá konkurence dvou zařízení, které se nacházejí těsně vedle sebe.
Zatímco dříve do jídelny skoro nikdo nechodil, dneska je tam plno.
Na Bulovce je hodně zvláštní specifikum, a to že v ní byla na začátku devadesátých let privatizována kardiologie. Vznikla tady vlastně docela velká kardiologická nemocnice, která ve svém portfoliu výkonu vykazuje ročně tolik výkonů, co IKEM. Bulovka je vlastně velké kardiocentrum, akorát, že je soukromé. Z hlediska poskytování péče jsou součástí nemocnice. Mnohé pacienty řešíme společně, ale zkrátka jsou v privátních rukou a s tím je těžké něco udělat.
Dále tady máme soukromou ambulantní gynekologii, což je také dědictví raných devadesátých let, kdy několik zaměstnanců Bulovky zprivatizovalo kus kliniky. Tam ale spějeme k řešení a na konci příštího roku, by měla být naše.
Pak je tady Protonové centrum, čili vedle naší onkologie další velké soukromé onkologické pracoviště. Trochu se taháme o pacienty, ale jinak jsme schopni existovat vedle sebe. Technologie se vyvíjejí, obzvlášť se posunul vývoj lineárních urychlovačů, takže jsme dnes schopni prakticky pokrýt všechno, co oni. Jsme konkurenti.
V budově ortopedické kliniky je akutní lůžková rehabilitace, která vznikla před 14 let jako PPP projekt. V proluce, kde byly terasy a jinak nic, se za soukromé peníze postavilo plnohodnotné patro, které za dva roky půjde do majetku Bulovky. To je podle mne v pořádku – soukromník tam něco za své peníze postavil do majetku nemocnice, odbydlí si to a předá nám.
Jak jste na tom se službami, do jaké míry je outsourcujete?
Tady byl velký stravovací provoz firmy Aramark a také nasmlouvány úklidové služby. Obojí jsme převzali pod sebe a funguje to úplně skvěle.
V čem je tedy lepší si provozovat tyto služby na vlastní triko, než je outsourcovat?
Primárně nejde o to, že by byly o moc levnější, byť my jsme si v době, kdy jsme tyto provozy přebírali, spočítali, že jsme o něco levnější, ale podstatná je kontrola nad kvalitou i termíny, kdy se co udělá. Když dnes staniční sestra řekne úklidu, že něco potřebuje, přijdou a udělají to a neřeknou jí, že pro ní nepracují a že jsou od jiné firmy.
Kvalita stravování se radikálně zlepšila. Vyplývá to z průzkumu mezi zaměstnanci. Změna je vidět na první pohled. Zatímco dříve do jídelny skoro nikdo nechodil, dneska je tam plno. Podobné je to v bufetu. Musíte si buď najít opravdu hodně kvalitního partnera, anebo si to dělat sami, což se nám osvědčilo.
Budovy jsou na Bulovce opravdu téměř sto let staré a investiční dluh je gigantický.
Podařilo se narovnat vlastnické vztahy s Prahou, jaký to má efekt na další rozvoj nemocnice?
Původně jsem viděl skutečnost, že je Praha dominantním vlastníkem nemovitostí Bulovky, jako příležitost. Praha je bohatý region a takovou nemocnici nemá. Nebylo ale možné přesvědčit vedení města, aby do Bulovky investovali jako do své vlajkové lodi. Říkali, že když není nemocnice, tak do ní nebudou dávat peníze a na tom také naše jedná s nimi opakovaně zkrachovala.
Tím, že jsme tyto nemovitosti získali do našeho vlastnictví v době, kdy máme k dispozici i nějaké peníze, je skvělé. Změny, na které se tady čekalo léta, nyní děláme ve vlastní režii, a tudíž poměrně rychle. V každé budově se nyní něco staví. Navíc můžeme žádat dotační prostředky, což jsme předtím do pražského majetku nemohli. Takto nyní investujeme například do budovy interny, kde bude interní část urgentního příjmu.
Budovy jsou na Bulovce opravdu téměř sto let staré a investiční dluh je gigantický a roste s tím, jak rostou ceny prací a materiálu. Když srovnám rok 2019, kdy jsme napočítali dluh v „pražské“ části, vyšlo nám nějakých šest a půl miliardy korun. To dneska bude určitě 10 miliard, když vidíme, jak ceny rostou. Není v silách nemocnice si na to vydělat s obratem do 6 miliard. Klíčové věci opravujeme sami, ale generálně opravit všechny budovy, je nadlidský úkol. Muselo by se jednat o strategickou investici státu, který má samozřejmě v historických budovách i další fakultní nemocnice, nejenom nás.
Jestli ono není lepší postavit zbrusu novou nemocnici?
O tom se jenom mluví, ale ve skutečnosti o tom neexistuje ani čárka na papíře. Kdyby tady byly zajištěny pozemky, stát vyčlenil prostředky, řekněme třeba 15 miliard korun na novou nemocnici, kreslila se projektová dokumentace… to by všechno bylo moc hezké. Tam však prostě nejsme, dlouho nebudeme a není to v našich rukou. Pracujeme s tím areálem, který máme, nemůžeme spoléhat na něco jiného.
Potřebujeme navrátit kompetence středoškolsky vzdělaným sestrám. A zdravotníkům, kteří studují pět let na univerzitě jejich kompetence rozšířit.
Když přijde třeba po volbách nový ministr zdravotnictví, co by měl hned udělat, aby tím pomohl nemocnicím jako je Bulovka?
Zásadní věcí, ze které by měla prospěch nejen Bulovka, ale úplně všechny nemocnice bez ohledu na zřizovatele, je změna v kompetencích zdravotníků. Chybí nám nelékařští zdravotničtí pracovníci. Ideálně potřebujeme navrátit maximum kompetencí středoškolsky vzdělaným sestrám. A zdravotníkům, kteří studují pět let na univerzitě, jejich kompetence rozšířit, respektive převést na ně část kompetencí lékařů. Potřebujeme tyto zdravotníky dovzdělat a posunout výš tak, abychom nepřetěžovali lékaře činnostmi, které opravdu nemusejí dělat a namísto nich se mohou více soustředit na specializovanější práci. Pokud chceme mít dostatek zdravotních sester, musíme vrátit zpět kompetence praktickým sestrám. Musíme také podpořit novou vrstvu vysokoškolsky vzdělaných zdravotníků, kteří toho dneska moc dělat nemohou a přitom jsou schopni provádět mnoho úkonů a práce s pacientem navíc oproti současnosti. Nám a vlastně všem by se dýchalo mnohem snáz.
Kdo brzdí předávání kompetencí? Lékaři, odborné společnosti, fakulty?
Panuje všeobecné povědomí, že tyto změny nechtějí odborné společnosti, ale to je hrozně vágní tvrzení. Změny v kompetencích už dnes podporuje hodně lidí i v odborných společnostech. Asi je třeba takové lidi sešikovat a tuto věc prosadit. Možná už je tam jen virtuální bariéra. Myslím, že to chápou nejen mladí lékaři, ale třeba i šedesátníci, z nichž mnozí v části své kariéry působili v západních zemích. Zažili tam, že jsou úplně běžně posílené kompetence vysokoškolsky vzdělaných zdravotníků – nelékařů, kteří dělají mnoho věcí, které si tady ani neumíme představit. Vlastně byli rádi, že jim to pomáhá, a přitom nic nebere.
A kromě kompetencí nelékařských zdravotníků, co by ještě mohl nový ministr změnit?
Dát větší odpovědnost a větší kompetence zdravotním pojišťovnám při tvorbě sítě zdravotních služeb. To je otázka i úhradové vyhlášky, o které jsme hovořili. Nemusí se zrušit ze dne na den, ale aspoň nějak okleštit, ať v ní máme garantovanou jen neodkladnou péči. Proč ale musí vyhláška řešit dlouhodobě plánované úkony, které nejsou neodkladné? To přece není potřeba. Pojišťovna má jasně dané dostupnosti v čase, které má dodržovat. Bojovali jsme s tím celá léta, vždycky jsem říkal: Jak nás pořád můžete brát negativně a utlačovat nás, když nás to hází do neřešitelných ekonomických problémů? Přitom některou péči pro vás poskytujeme nejlevněji ze všech poskytovatelů. Tak jí u nás nasmlouvejte víc a trochu nám přidejte peněz, protože pořád budeme levnější než někdo jiný. Dokud je tam ale úhradová vyhláška, takové dohody se uzavírat nedají.
Poznámka: Metodika výpočtu průmerných platů FN Bulovka, které jsou uvedeny v tabulce uvntiř článku: Ze všech vyplacených mezd byli vybráni zaměstnanci s úvazkem pev ≥ 0.94, což odpovídá plnému úvazku (37,5 hodiny týdně) v nepřetržitém provozu, ale zahrnuje i zaměstnance v jednosměnném režimu. Do analýzy byli zahrnuti pouze lékaři a sestry s nenulovou mzdou v období 2024-01 až 2024-12. Pro každého zaměstnance byl vypočítán měsíční aritmetický průměr mzdy. V dalším kroku byly tyto individuální průměry agregovány podle kategorií, kde byla určena průměrná mzda, minimální mzda a maximální mzda v rámci dané kategorie. Všechny výsledky jsou zaokrouhleny na celé koruny.
