Fakultní nemocnice Bulovka se dlouhá léta zmítala v nejistotě. Byla katastrofálně zadlužená, s pošramocenou pověstí a se zaměstnanci, kteří neviděli světlo na konci tunelu. Právě tehdy se do jejího čela postavil Jan Kvaček, do té doby úředník z ministerstva zdravotnictví, který byl znám spíše jako analytik a spoluautor úhradové vyhlášky (kterou by, paradoxně, nejraději zcela zrušil). Po šesti letech, kdy je ve funkci ředitele, s ním Zdravotnický deník provedl inventuru představ a plánů, s nimiž začínal, a výsledné reality. Obsáhlý rozhovor je rozdělen do dvou dílů. V tom prvním Jan Kvaček hovoří cestě k finančně zdravé organizaci, obtížných jednáních s věřiteli i o tom, jak se navrací důvěra zdravotníků a pacientů ke značce „Bulovka“. Nemohli jsme pominout ani stále přetrvávající nápor příjezdů zdravotnické záchranné služby a roli nemocnice v systému zdravotní péče v Praze, jejím okolí a celém Česku.
Před šesti lety jsme spolu hovořili nedlouho poté, co jste se stal ředitelem nemocnice. Co vás napadne jako první, že se vám v této funkci podařilo?
Vypíchnul bych dvě věci. Zaprvé nemocnice je ekonomicky stabilní, což je základ. Zadruhé je personálně stabilní. Podařilo se otočit nekonečnou skepsi a depresi personálu tak, že vidí změny, které provádíme, a našel v sobě určité nadšení a pocit, že jde nemocnice dobrým směrem. Bez této změny nastavení v myšlení lidí se obtížně něco dělá a mění.
Co se nepovedlo?
Očekával jsem možná až naivně, že spousta změn půjde mnohem rychleji. Ony se nakonec podařily, ale trvalo to, namísto půl roku, dva a půl roku.
Co ještě nemáme hotové a kde průlom nastal teprve loni, je kompletní přenastavení, formalizace a elektronizace procesů v celé nemocnici. Tyto procesy byly nastaveny špatně anebo vůbec, dáváme je složitě dohromady. Pracuje na tom hodně lidí, kteří provádějí procesní analýzy jednotlivých rolí ve firmě a nastavují je do softwaru. Čeká nás ještě poměrně dlouhá cesta ke konečnému cíli.
Co vás v té rychlosti brzdilo, chyběli lidé, nebo peníze?
Mohlo by vás zajímat
Nyní se to už tolik nestává, ale ze začátku na spoustu úkolů lidé chyběli. Bylo těžké je sem k nám vůbec dostat. Teď už jsme opravdu zajímavý zaměstnavatel a přichází k nám spousta zajímavých lidí.
Mnoho věcí se odkládalo kvůli penězům. Do oblastí, jako je třeba IT a elektronizace, je třeba zainvestovat. Jenže když se nemocnice potýká s existenčními problémy, musí si některé věci odpustit a odložit a dát přednost krokům, které řeší aktuálně nejpalčivější problémy.
Potom nás brzdila komplikovanost mnoha témat. Například provádíme analýzy fungování procesu objednávek a zakázek a chceme ho formalizovat, aby byl zpětně sledovatelný a auditovatelný online. Proklestit se tím je ale práce na celý rok.
Když si srovnáte sebe sama v době, kdy jste pracoval na ministerstvu a měl jste určité představy o fungování nemocnice, s tím, co víte teď, po šesti letech ve funkci, v čem je největší rozdíl? Co vypadalo z ministerské kanceláře trošku jinak, než v realitě?
Díval jsem se z ministerstva na to, jak fungují poskytovatelé skrze data. Což mohla být i výhoda, málokterý ředitel má tuhle zkušenost. Když se ale podívám sám na sebe zpětně na ministerstvu, někdy v roce 2010, byla moje představa o tom, jak reálně funguje nemocnice, naprosto mlhavá, možná až někdy zcestná. Sice skrz data jsem viděl, jak funguje jako entita v systému, jak interaguje se zbytkem, ale to, jak funguje jako organismus uvnitř a co je možné po něm chtít, bylo pro mě těžko uchopitelné.
Získat pro svou vizi lidi je alfa omega všeho, čeho chcete jako ředitel v nemocnici dosáhnout.
Možná nejtěžší je interakce s lidmi, které musíte získat pro to, co děláte?
Získat pro svou vizi lidi, je alfa omega všeho, čeho chcete jako ředitel v nemocnici dosáhnout. Jinak je to jenom skořápka. Na lidech uvnitř prostě záleží.
Když jste nastupoval, řekl jste mi, že máte dva osobní cíle. Zaprvé, aby byla Bulovka v zisku a za druhé, aby dokázala – parafrázuju – zlepšit a prodat svou kvalitu tak, aby s jejím jménem nebyla spojována negativní nálepka. Jak se to tedy podařilo? Nejprve k tomu prvému bodu, řekl jste tenkrát také, že se nechcete dostat k zisku tím, že poškrtáte obory, ale že bude Bulovka finančně zdravá nemocnice. Je zdravá?
Bulovka je už několik let finančně zdravá. Není to jeden výjimečný rok, ale trvající stav. Jsem rád, že se to podařilo bez škrtání oborů.
Co přesněji znamená, že je nemocnice finančně zdravá?
Několik věcí. Zaprvé naprosto reálně a nijak nezkresleně vykazuje zisk. V rámci tohoto zisku je nemocnice schopná dávat obrovské prostředky do oprav, letos jsme na ně v rozpočtu naplánovali přes 100 milionů korun. V účetnictví má nemocnice opravdu veliké odpisy zhruba 200 milionů korun, na které si dokáže vydělat a ještě vytvořit zisk, což znamená, že generuje volné prostředky na investice. Když jsem nastoupil, měla Bulovka odpisů zhruba 30 milionů korun, což je směšná částka na tak velkou nemocnici. Přesto byla v obrovské ztrátě.
V roce 2020 byla nemocnice Na Bulovce oddlužena částkou 1,2 miliardy korun. Bez oddlužení by asi nebylo možné převrátit celé hospodaření do kladných čísel?
Bylo by to mnohem těžší. U nás totiž oddlužení proběhlo velmi specificky, protože vlastně přišlo pozdě. Nemocnice by se zhroutila už předtím. Měla krátkodobé závazky po splatnosti za miliardu korunu, které tu zanechal předchozí management, jenž nedával do smluv zákaz postoupení pohledávky. Hrozilo, že tyto pohledávky budou všechny postoupeny s úrokem z prodlení 10 procent a potom po nemocnici vymáhané. Jako nové vedení jsme zprostředkovali, že věřitelé nechali pohledávky převzít bankám za úrok pod dvě procenta na osm let. To byl zásadní krok, který nemocnici umožnil se nadechnout. Až po roce přišlo ještě oddlužení, které se pomalu začalo krýt s dobou, kdy se nemocnice dostávala ze ztráty do zisku. Všechno do sebe zaklaplo a nemocnice najednou nejen, že nevykazovala obrovské závazky po splatnosti, ale měla i finanční prostředky na účtech. Dostala se přijetím mnoha vnitřních opatření ze ztráty do vyrovnaného a později i ziskového hospodaření.
Museli jsme přesvědčit stovky firem, aby nakonec postoupily pohledávky bankám.
Jak jste přesvědčil věřitele, aby Bulovku hned nepotopili a banky, aby pohledávky převzaly?
Bylo to velice náročné, protože jsme museli přesvědčit stovky firem, aby nakonec postoupily pohledávky bankám. Těžili jsme do určité míry z toho, že jsme státní příspěvková organizace a můžeme se tedy chovat trochu jinak než běžná obchodní společnost. Nemohli nás násilně dát do insolvence. Nemohli jsme jít do úpadku. Byli jsme sice extrémně zadlužený subjekt, ale pořád ve vyjednávání poměrně silný.
Při jednání s bankami jsme zase říkali: Pomozte nám, my jsme přeci státní příspěvkovka, kdyby se zhroutilo úplně všechno a nastal konec světa, tak za námi stojí ministerstvo financí. Podařilo se nám obě strany přesvědčit, že to, co jim navrhujeme udělat s dluhem, je mnohem lepší, než nemocnici dál zašlapávat do země.
Podařilo se vztahy s dodavateli narovnat natolik, že už jim dnes nedlužíte po lhůtě splatnosti?
Dnes jsou to výjimky, třeba jde o nějaké administrativní pochybení, nebo že se déle zpracovává určitá faktura, ale obecně nedlužíme po splatnosti.
Když jste začínal, nebyl jste spokojen s tím, jak má Bulovka nastaveny úhrady od zdravotních pojišťoven. Jsou dnes férovější?
Určitě ano. Vzpomínám si, že když jsem byl ještě na ministerstvu zdravotnictví, psaly se úhradové vyhlášky a zároveň se řešilo, které přímo řízené organizace jsou zadlužené, které nikoliv a proč. Přitom se vždycky dlouho přemýšlelo, jak odlišit nemocnice se specifiky nákladné a hodně specializované péče. U některých nemocnic se už historicky dávno podařilo zohlednit určité kombinace specializovaných center, a tak se dostaly úhradově výš. U Bulovky se to ale ministerstvu nepovedlo.
My jsme pak proto bojovali o to, aby byla zohledněna unikátní velká infekční klinika. Nakonec i zdravotní pojišťovny chápaly, že je taková klinika s celostátním přesahem pro nemocnici obrovskou finanční přítěží, kterou musí nějak reflektovat. S pojišťovnami i s ministerstvem bylo nakonec domluveno, že se oficiálně vytvoří specializované centrum pro vysoce nebezpečné nákazy. Bylo tudíž posléze možné nemocnici, která má vedle komplexního onkologického centra, traumacentra a cerebrovaskulárního centra i infekční centrum, posunout v úhradách výše. Bulovka postoupila v základních sazbách, které tehdy byly ještě velmi rozdílné, z kategorie tří čtyř oborových malých nemocnic do kategorie velkých nemocnic, sice takříkajíc na spodní čáru velkých nemocnic, ale o kategorii výš. To nám moc pomohlo.
Už v době, kdy jsem úhradové vyhlášky psal, jsem byl toho názoru, že nemají existovat.
Jak se vlastně díváte na úhradovou vyhlášku jako člověk, který ji kdysi psal a dnes je ředitelem fakultní nemocnice? Píšou ji vaši kolegové z ministerstva dobře?
Už v době, kdy jsem vyhlášky psal, jsem byl toho názoru, že nemají existovat. A stále zůstávám velmi silným odpůrcem úhradové vyhlášky.
Zastánci úhradové vyhlášky říkají, že to je jistota…
Ale jistota čeho?
Jistota, že když se nedohodnou partneři, tedy poskytovatelé a plátci, jede se podle vyhlášky.
Úplně by stačily dohody poskytovatelů s pojišťovnami. Jako ředitel nemocnice mohu po šesti letech prohlásit, že si nedovedu představit, že bychom se nedohodli s pojišťovnami na férovém kontraktu. Těžší by to asi bylo pojišťovnu, protože není zvyklá individuálně sjednávat pro nějakou oblast kontrakt s nemocnicí. Prostě vezme vyhlášku, opíše ji do dodatku a pošle nám ji.
Čili vycházíte z toho, že je pojišťovna povinna ze zákona péči zajistit, takže nakonec musí smlouvu uzavřít?
Teoreticky by mohlo přijít od pojišťovny zadání, že chce něco posílit, něco utlumit nebo zavřít. Takovou diskusi si dovedu reálně představit, ale byla by naprosto validní, protože pojišťovna má odpovědnost za tvorbu sítě zdravotních služeb. Může si přitom klást nějaké podmínky, a i o nich se dá diskutovat. Myslím, že by to bylo správné, potíž je v tom, že to dnes v našem systému nikdo neumí ani na jedné straně. Vyhláška měla mnoho negativních dopadů, které byly extrémně neférové vůči určitým poskytovatelům. Od stolu se nedá dohlédnout na každý individuální případ. Tohle by zmizelo. Pojišťovny by musely opravdu poctivě nasmlouvat a poskytovatelé přemýšlet, co nabídnou.
Nedostaly by se pojišťovny pod tlakem poskytovatelů na vyšší úhrady až do situace, kdy by už neměly kde brát?
Tomu nevěřím. Nakonec bychom se přece museli dohodnout. Péči chceme poskytovat, možná v trochu jiné skladbě, ale to už by bylo právě k diskuzi. Od kolegů z pojišťoven pravidelně slýchám, že se jim něco nezdá v systému, že by něco mělo být poskytováno jinde, ale o tom všem se dá úplně normálně mluvit. Máme na to data, jsme schopni dokládat, kolik nás to stojí. Oni jsou schopní dokládat, kolik za to platí na různých místech, jak vypadá celková dostupnost péče.
Dokážete si představit, že byste za Bulovku vyjednal lepší podmínky, než jaké jste dosáhl s úhradovou vyhláškou v zádech? Co by se vlastně změnilo?
Zaprvé by se otevřela seriózní diskuze mezi pojišťovnami a třeba naší nemocnicí o struktuře péče, a to nejenom u nás, ale vůbec v regionu. Mluvili bychom o tom, kolik je toho tady potřeba, co jsme schopni dobře dělat, třeba za dobré peníze, zda jsme schopni nějakou péči přetáhnout k nám a naopak, co je pro nás obtížné, drahé a může to udělat někdo jinde.
Přeskládání rozdělení péče by bylo velice dobré. Dneska je přesouvání péče mezi poskytovateli poměrně šílené. Do velkých nemocnic, jako je Bulovka, které vznikly původně jako specializovaná zařízení vyššího typu, se nyní extrémním způsobem koncentruje veškerá péče nejenom super-specializovaná. Kdyby neexistovala úhradová vyhláška a zdravotní pojišťovny by byly nucené více se starat o síť a diskutovat s poskytovateli o tom, kde bude jaká péče a za kolik, vznikl by tu prostor pro změnu.
V minulosti měla Bulovka problém s hrazením traumatologické péče, na jejíž poskytování doplácela. Jaká je současnost?
Tím, že vznikla trauma centra typu dva a nám se tento statut podařilo vybojovat, což jsem moc rád, tento problém se do velké míry vyřešil. Úhrada je navázána na urgentní příjem vyššího typu, který tady sice reálně byl, ale neměl ten status, takže za ním nešly peníze.
Nyní jdou peníze za statusem trauma centra typu dva, a to i dotační. Tak, jako do ostatních nemocnic. Nám to významně pomohlo, protože můžeme reagovat na potřeby přirozené spádové oblasti.
Paradoxně nám pomohl covid, protože se o Bulovce začalo hodně psát a po celé republice vešlo ve známost, že existuje a má špičkové pracoviště v oblasti infekčních nemocí.
Jak se vám daří naplnit váš druhý osobní cíl, tedy změnit pověst Bulovky tak, aby byla vnímána jako nemocnice, kde je poskytována skutečně kvalitní zdravotní péče?
Daří se nám to v několika rovinách. Paradoxně nám pomohl covid, protože se o Bulovce začalo hodně psát a po celé republice vešlo ve známost, že existuje, co zhruba dělá a samozřejmě, že má špičkové pracoviště v oblasti infekčních nemocí. Mohli jsme tedy „prodávat“ to, v čem jsme skvělí, co opravdu umíme. Tím, že se nám začalo dařit a získávali jsme nové odborníky k těm, které jíž máme, mohli jsme PR Bulovky dále zesilovat. Můžeme směle představovat skvělé specialisty v mnoha oborech na špičkových pracovištích. Navíc již několik let poměrně dost investujeme a vznikají příležitosti jako je nákup moderního přístroje, vznik nových klinik ve spolupráci s fakultami nebo příchod zajímavého odborníka, které dáváme ve známost a využíváme pro propagaci nemocnice.
Můžete uvést příklady?
Nyní vznikla z našeho anesteziologicko resuscitačního oddělení a urgentu nová špičková klinika, která tu velmi chyběla. Nedávno jsme podepsali dohodu o vzniku nové kliniky rehabilitace a fyzioterapie, což bude mimochodem první klinika vytvořená s nelékařskou fakultou, konkrétně biomedicínskou fakultou ČVUT. Loni jsme založili samostatnou gastroenterologii a také ústav gastrointestinální onkologie.
V Praze máme, i se započítáním vojenské, šest fakultních nemocnic, což je docela dost. Měly by se nějak víc profilovat nebo specializovat a rozdělit si některé činnosti, obory, specializace mezi sebou? Nejsou někde zbytečné duplicity?
Za mě ano, ale to se nikdy nikdo neodvážil uchopit. Souvisí to s tím, co jsem říkal před chvílí o Bulovce, ale co se týká všech fakultek. Nasávají veškerou péči, včetně té nejzákladnější, bazální péče. Není to naše aktivní činnost a cíl, spíše reakce na potřebu okolí, kde zanikají poskytovatelé.
Takže byste chtěli poskytovat méně péče? Kdo by jí místo vás převzal?
Pokud by se podařilo nejbazálnější péči více vrátit zpátky k občanům, z fakultních nemocnic by se zase stala pracoviště vyššího typu tak, jak to bývalo dříve. Dneska je tam pelmel úplně vší péče. Najednou by vzniknul prostor, a to ve fyzickém smyslu, tedy komfortnější prostředí pro poskytování specializované a super specializované péče. Dala by se mnohem lépe využít nemovitá infrastruktura, ve které se nacházejí. A určitě by se pak dalo diskutovat i o tom, jestli třeba některé obory nepřeskládat či nespojit, aby nebyly dublované. Co dublované, aby nebyly šestkrát všude, ale třeba jen třikrát, ale opravdu špičkově! Samozřejmě každá fakultní nemocnice musí mít portfolio oborů, které je nepodkročitelné, ale nemusí každá dělat všechno. Na druhou stranu, pokud dělá nějaký obor dobře a má kvalifikovaný personál, tak proč ne? Neměl by tam být tvrdý zákaz, co kdo nesmí dělat, ale v diskusi se zdravotními pojišťovnami by měla vznikat racionální síť na daném území.
Největší brzdou takových změn by asi byli šéfové pracovišť, jichž by se racionalizace sítě týkala, protože, když to řeknu ošklivě, skoro každý profesor chce mít svoji kliniku.
To je do určité míry pravda. Teoreticky bychom měli fungovat jako jednotný, řekněme, holding, ale není nad námi nějaký určitý majitel, ale už jenom stát. Každá fakultka proto funguje vlastně strašně moc sama za sebe.
Ročně k nám pacienta přiveze zhruba třicet tisíc záchranek. A ještě tu máme záchytnou stanici.
Bulovka vždycky byla cílem velkého počtu příjezdů zdravotnické záchranné služby. To se asi moc nezměnilo?
To se nezměnilo vůbec. Ročně k nám pacienta přiveze zhruba třicet tisíc záchranek. A ještě tu máme záchytnou stanici.
Co s tím?
Moc by nám pomohlo, kdyby v naší přirozené spádové oblasti zase vznikla zdravotnická zařízení, která tam už dříve byla. V posledních 30 letech okolo Bulovky zaniklo několik klasických interen. Jediná pořádná interna, která zbyla na severu Prahy a severu středních Čech, je vlastně na Bulovce. Logicky pak jezdí všechny sanitky sem a tady se z toho potom můžeme zbláznit. Ať otevřeme jakékoliv množství lůžek, pořád budeme praskat ve švech, protože, když budou záchranky vědět, že máme volno, přijedou k nám, aby nemusely pokračovat dál. Podobně to má Thomayerova nemocnice zase na jihu Prahy.
Jenže zrovna interní oddělení je něco, do čeho se třeba soukromí poskytovatelé, kteří jinak umí pružně reagovat a postavit klidně i novou budovu, nepoženou.
Je to všechno jenom o podmínkách, když budou nastaveny lukrativně, proč by do toho nešel klidně i soukromník, anebo kraj či město?
Musí ale vzniknout poptávka od plátců, ministerstva, jinak budete dál válčit sami.
V zásadě ano, ale bylo by to významné rozhodnutí ohledně sítě zdravotních služeb, tedy o tom jestli chceme obrovské, neustále nabobtnávající molochy, okolo kterých všechno možné zaniká a oni všechno nasávají k sobě. Anebo mít velké super specializované nemocnice, jež nebudou dělat každý rok víc a víc banálních hospitalizací, které mají být jinde v terénu. Jistě, že někde stojí dvě nemocnice kousíček od sebe a jedna z nich je nadbytečná. Existují ale stejně tak i místa, kde by naopak nebylo vůbec špatné, kdyby nějaká menší nemocnice vznikla.
Před několika lety byl v Praze problém s tím, že nemocnice odmítaly pacienty od záchranky, a ta je pak vozila po městě, než se jí ho podařilo umístit. Je tohle teď v pořádku?
Velmi se to zlepšilo. Bojovali jsme o změnu velice usilovně a naštěstí začalo ministerstvo zdravotnictví organizovat společné schůzky za účasti všech pražských ředitelů nejen státních nemocnic a ředitelů středočeské a pražské záchranky. Jednání trvala zhruba rok. Na závěr se našel mechanismus spolupráce. Zaprvé záchranka dostala do ruky právní vyjádření, že nemusí jet do nejbližší nemocnice, pokud ta hlásí, že je plná. Takže může zajet třeba i o jednu nemocnici dál. Rozhodila se nějaké maxima, která se potom ještě rozsekla do částí dne a v kolik maximálně hodin může ještě přijet do toho kterého pracoviště. Tohle se tedy relativně zlepšilo, ale celkové číslo je u nás pořád moc vysoké.
Naši lékaři z urgentu budou jezdit se záchrankou, což je docela unikátní projekt.
Jak Bulovka spolupracuje se záchrankou?
Personál sice často v „bojuje“ s tím, že je přehlcen pacienty, ale na druhou stranu se záchrankou udržujeme pozitivní vztah a děláme společné věci. V nemocnici vznikne výjezdové stanoviště záchranky, které se prolne se s naším urgentním příjmem. Jejich lékaři budou pracovat u nás. A naši lékaři z urgentu budou jezdit se záchrankou, což je docela unikátní projekt, který posune nově vzniklou kliniku zase dál. Také pro naše lékaře je to přínosné, protože budou mít na naší klinice v rámci vzdělávání i složku záchranky, kterou mohou zažít na vlastní kůži.
Ve druhé části rozhovoru bude Jan Kvaček mluvit o transparentnosti výběrových řízení, elektronizaci a IT, o zaměstnancích a jejich kompetencích, o překonání krize, kdy v nemocnici vypověděla služby část lékařů z ARO a také o tom, co přineslo narovnání vlastnických vztahů s hlavním městem Praha.
