Telemedicínská řešení mohou velmi zlepšit kvalitu péče i její organizaci a ušetřit pacientům spoustu času. Přesto zatím v Česku nevyužíváme jejich potenciál naplno. Proč a jak to změnit vysvětlil na summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví ředitel odboru regulace cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch.
„Dobrou zprávou je, že většina legislativy, která blokovala vstup telemedicíny do českého zdravotnictví, je konečně hotová – telemedicína je ukotvena v zákoně o zdravotních službách a od letoška máme i vyhlášku. Bohužel ale ještě všechny legislativní podklady hotové nejsou, nicméně jádro máme. Je tedy čas se přestat vymlouvat a začít telemedicínu prosazovat do systému financování a úhrad,“ uvádí Tomáš Troch.
V seznamu zdravotních výkonů sice již jsou první vlaštovky, někde si vyvinuli svá telemedicínská řešení sami poskytovatelé a i pojišťovny mají své balíčky, nicméně potenciál telemedicíny zdaleka není využit naplno.
„Telemedicína navazuje na další služby elektronického zdravotnictví, které už v Česku máme, jsou ale i části, které nám stále schází. Vypíchl bych elektronický zdravotní záznam, protože stále schází univerzální a mandatorní elektronická dokumentace. To je jedna z bariér, která ale snad také bude brzy odbourána,“ podotýká Troch.
Minulý týden totiž Poslanecká sněmovna schválila ve třetím čtení novelu zákona o elektronizaci zdravotnictví, která přichází mimo jiné s elektronickými zdravotními záznamy.
Mohlo by vás zajímat
Telemonitoring se nehne bez vyčlenění kategorizačního stromu
Telemedicínu lze rozdělit do tří oblastí:
- Telemonitoring
- Interaktivní telemedicína – telekonzultace, teletriáž
- Asynchronní telemedicínská řešení využívající platformy, kam se ukládají pacientova data, s nimiž se dál pracuje
V případě telemonitoringu je obvykle řeč o zdravotnických prostředcích na poukaz. Zde ale narážíme na velkou bariéru: pro jejich zavádění je potřeba úprava kategorizačního stromu, který byl doposud přílohou zákona o veřejném zdravotním pojištění a jeho aktualizace tak je velmi komplikovaná. Proto bylo je snaha kategorizační strom vyčlenit do samostatného zákona, což by dalo zelenou jeho rychlejším úpravám. Návrh nyní čeká na třetí čtení ve sněmovně.
Příkladem takového zatím neschváleného výkonu právě z důvodu nemožnosti upravovat kategorizační strom je distanční monitoring pacientů s horšícím srdečním selháním. I součástí Národního kardiovaskulárního plánu přitom je podpora telemedicíny, ke které máme v tomto směru i doporučený postup.
„Je to oblast, kde máme v ČR významné rezervy. Z hlediska počtu zbytečných hospitalizací pacientů se srdečním selháním jsme skoro na špici Evropy a v oblasti pacientů hospitalizovaných a následně propuštěných do domácího léčení máme jedno z nejvyšších procent komplikací a rehospitalizací. O pacienty propuštěné z nemocnice se zkrátka nestaráme dobře. Je to oblast, kde by měla být telemedicína absolutní národní prioritou, nicméně protože se v této oblasti hodně opírá o zdravotnické prostředky a telemonitoring, výkon přes absolutní veřejný zájem nebyl kvůli legislativě schválen,“ přibližuje Troch.
Pro sólopraxi praktika je organizace telekonzultací oříšek
V oblasti telekonzultací již máme deset položek v seznamu zdravotních výkonů zejména v podobě kontrol např. pacientů s kardiostimulátorem nebo na dialýze. Pro příští rok je schválen další výkon v podobě distanční konzultace pacienta s Parkinsonovou nemocí léčeného pumpovým systémem.
„Když všechny tyto případy sečteme dohromady i z hlediska jejich preference a využívání, vidíme, že ČR je něco málo pod průměrem OECD z hlediska využívání počtu hrazených telekonzultací,“ konstatuje Troch.
I zde může vyvstat výše zmíněný problém, pokud je výkon kombinován se zdravotnickým prostředkem na poukaz. Další komplikací je organizace při kombinaci telemedicíny s běžně poskytovanými službami v osobním kontaktu.
„V běžné sólopraxi praktického lékaře je to poměrně zásadní bariéra. U jiných typů praxí, typicky u týmových praxí nebo center primární péče, je organizační stránka jednodušší. V jiných stech to funguje tak, že se poskytovatelé zaměřují na bloky péče, z nichž jeden je čistě telemedicínský včetně administrativní podpory a IT personálu,“ popisuje Tomáš Troch.
Plátci se u telekonzultací obávají zneužívání
U tohoto typu péče ovšem také panují obavy zdravotních pojišťoven ze zneužívání a vícenákladů. „Je to i jedna z obav aktuálního reportu OECD, kdy v případě modelů s výkonovou úhradou je nadměrné využívání telemedicínských služeb reálným rizikem financování zdravotnických systémů. Většina evropských států tak neměla v minulém roce granulární kódy pro telemedicínu v obecném smyslu – měla buď speciální platformu, nebo využití v rámci speciálních výkonů. V tomto ohledu tedy nejsme pozadu,“ načrtává Troch.
Do budoucna ale je i v obecné rovině k diskuzi využití telemedicíny v rámci kontrolních vyšetření, což je směr, o kterém uvažuje i české ministerstvo zdravotnictví. Abychom se vyhnuli riziku zneužívání, je možné hradit telemedicínu mimo výkonovou úhradu například v rámci balíčků disease managementu. Možností je také například u pohotovostí poskytovat telemedicínské služby jako součást úhradového mechanizmu.
Vedle dálkových konzultací pacienta s lékařem ale také existuje tzv. teleexpertíza, kdy se praktický lékař radí se specialistou a díky tomu může mít v péči i složitější pacienty, kteří tak nemusí docházet jinam. První vlaštovky už máme i u nás, kdy se debatuje o telemedicínském výkonu mezi praktikem a psychiatrem/dětským praktikem a pedopsychiatrem.
Jak na úhradu platforem?
Na řadu problémů ovšem narážejí telemedicínské platformy. Ty hlavní jsou tři:
- Jak vlastně platformu definovat
- Jak spočítat náklady na služby, které ji využívají
- Jak a komu co platit s ohledem na to, že vývojář platformy často není poskytovatelem péče
Co se týče prvního problému, platforma může být zdravotnický prostředek na poukaz, ZUM, přímo spotřebovaný materiál, přístroj, nebo dokonce zápůjčka. Je proto třeba počítat s flexibilními řešeními, jak ji hradit. Podle Trocha je vedle prostředku na poukaz nejvhodnější možností úhrada formou přímo spotřebovaného materiálu nebo ZUM. Novinkou přitom je, že od tohoto měsíce posuzuje pracovní skupina pro seznam výkonů na ministerstvu inovativní ZUM a výkony společně, takže již není třeba dvojí projednávání.
Větší problém je, jak se popasovat s vypočítáním úhrady. U těchto platforem jsou totiž vysoké fixní náklady na vývoj, jakmile je ale platforma hotová, další náklady jsou minimální. Ve výsledku je tak těžké rozpočíst je do standardního systému úhrady zdravotních výkonů.
„Nabízí se variabilní hodnota bodu podle toho, kolik je vykázáno výkonů, nebo regulace proti případnému zneužívání. Největší potenciál má ale separátní financování vývoje platformy, které by bylo oddělené od financováním zdravotní služby,“ načrtává Troch.
To souvisí s tím, že vývojář obvykle není poskytovatelem zdravotních služeb, který tak čelí fixním nákladům v podobě licence za užívání platformy a variabilním nákladům a úhradám za výkony, které vykáže. „Ideálně bychom chtěli platit přímo platformu, neplatit ji bokem přes poskytovatele zdravotních služeb, kteří si platformu licencují,“ konstatuje Troch.
Země, které jsou v telemedicíně nejvíce dopředu, si tak platformy vyvíjejí samy na národní úrovni – což je pochopitelně ideální řešení. Další možností je financování platformy ze státního rozpočtu (jako se to děje u EZKarty) či po vysoutěžení z provozního fondu pojišťoven. Největší potenciál má ale podle Trocha úhrada z fondu veřejně prospěšných činností zdravotních pojišťoven, který zavádí sněmovnou právě schválená novela zákona o veřejném zdravotním pojištění. Poměrně jednoduché je pak ještě řešení v případě, že si platformu vyvine sama nemocnice, jak se i dnes už někde děje. Zde je možno hradit službu balíčkem, fixním paušálem nebo třeba rozpočtem do DRG.
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu summitu společnostem VZP, ZPMV, Roche, Novartis, Alk, Abbvie, Abbott, AKESO, MEDDI hub, Zentiva, Sprinx a Plzeňskému kraji.
