Zatímco někteří primáři urgentních příjmů podporují zavedení poplatků za zbytečné výjezdy záchranné služby, jiní varují, že by takové opatření mohlo mít opačný efekt – pacienti by ztratili zábrany systém zatěžovat, protože by si „službu zaplatili“. Řešení vidí jinde, například v posunu kompetencí na nižší úroveň, osvětě veřejnosti nebo větší motivaci praktiků. Vyplývá to z jejich odpovědí pro Zdravotnický deník.

Jak moc urgentní příjem zahlcují případy dovezené zdravotnickou záchrannou službou (ZZS), které lze vyhodnotit jako „nadbytečné“, respektive nevyžadující urgentní ošetření?

Josef Škola, přednosta Kliniky anesteziologie, intenzivní a urgentní medicíny Fakultní nemocnice (FN) Bulovka a 3. LF UK: Podrobnou statistiku nemáme k dispozici a nebylo by ji ani o co opřít. Nelze nakreslit ostrou hranici mezi „indikované“ a „neindikované“ ošetření, jakkoliv určité malé procento případů vzbuzuje otázky nad smyslem volání ZZS, respektive neponechání pacienta na místě. V principu jde typově o banální úrazy. V kontextu diskuse se z pohledu urgentního příjmu nabízí rovněž otázka, proč, když už ZZS k případům, které hodnotí jako banální, vyjíždí, pacienty neponechává na místě, ale transportuje je k ošetření do nemocnice?

Jana Golová, primářka Urgentního příjmu Nemocnice Jihlava: V České republice selhává primární péče. Z tohoto důvodu narůstá počet výjezdů ZZS, a proto narůstají i počty pacientů přivezených ZZS na urgentní příjem. Zdravotnická záchranná služba Kraje Vysočina (ZZSKV) tento problém částečně řeší tím, že k drobným úrazům a nezávažným onemocněním vysílá pouze dopravní zdravotní službu, tedy řidiče s převozovou sanitkou, která je minimálně vybavená. Tím zbývá ZZSKV více transportní kapacity na závažnější případy. Na Urgentním příjmu Nemocnice Jihlava na tyto „neindikované“ transporty ZZS reagujeme tak, že pacienty hned na vstupu vytřídíme do odborné ambulance. Přesto nás tito pacienti, neindikovaně směřovaní na urgentní příjem, zatěžují. Jako příklad bych uvedla banální infekce horních cest dýchacích, běžná průjmová onemocnění, drobné úrazy jako oděrky, pohmožděniny a drobné řezné ranky, chronické, nezhoršené obtíže, které trvají měsíce až roky. Velkou kapitolou, která nás zatěžuje psychicky, fyzicky i organizačně, jsou alkoholici a drogově závislí. Výjezdy ZZS k pacientovi, který si stěžuje na únavu a posléze na urgentním příjmu nadýchá 2,7 promile alkoholu, nejsou nic výjimečného.

Pavel Kupka, primář oddělení Emergency – urgentní příjem, Ústřední vojenská nemocnice (ÚVN) Praha: Urgentní příjmy ze své podstaty nebyly a nejsou primárně určeny pro ten typ akutních pacientů, se kterými by si měl v pracovní době poradit praktický lékař nebo ambulantní specialista.

Jak se díváte na možnost zpoplatnění nadbytečných výjezdů záchranné služby? Jaká vidíte rizika?

Josef Škola (FN Bulovka): Nad rámec již legislativně zakotveného regresního nároku, který by stačilo začít důsledně využívat, to nevidím jako dobré řešení. Obsahuje totiž riziko, že občané ztratí poslední morální zábrany „nezatěžovat systém“, neboť získají pocit, že si to přece zaplatí. Efekt opatření tak dle mého může být opačný, než je zamýšleno.

Jana Golová (Nemocnice Jihlava): Jsem zastáncem toho, aby se pacienti zneužívající ZZS finančně podíleli na úhradě těchto nadbytečných výjezdů. Bylo by dobré, aby zdravotní pojišťovny definovaly, co je „nadbytečný“ výjezd a potom zpětně finanční náklady vymáhaly na pacientech. Bohužel na části těchto pacientů budou pohledávky nevymahatelné. V celé problematice je největším rizikem to, že by se člověk, který je ohrožen na životě, zdráhal z finančních důvodů aktivovat ZZS. Myslím si však, že dobrou komunikací přes média se lidem dá vysvětlit, jak funguje ZZS a kdy ji mají požádat o radu či pomoc. Jsem zastáncem toho, aby se zpoplatnil rozumnou částkou každý výjezd ZZS, kromě výjezdů k nezletilým, starobním či invalidním důchodcům.

Mohlo by vás zajímat

Pavel Kupka (ÚVN): Zpoplatnění výjezdů posádek ZZS považuji z medicínského, organizačního i etického důvodu za nesprávné.

Souhlasíte se senátorem Markem Slabým, podle kterého by se dala dodatečným poplatkem ošetřit alespoň některá prokazatelná zneužití sanitek a urgentních příjmů – konkrétně výjezdy k lidem pod vlivem návykových látek, pokud je souvislost s užitím látky zcela prokazatelná?

Josef Škola (FN Bulovka): Viz odpověď výše. Zmiňovaná „zneužití“ v konečném důsledku zneužívají zejména péči hrazenou ze zdravotního pojištění, vymáhání škod by tedy mělo být výhradním zájmem plátce péče.

Jana Golová (Nemocnice Jihlava): Souhlasím.

Pavel Kupka (ÚVN): U tohoto typu pacientů není bohužel v drtivé většině vymáhání jakýchkoliv pohledávek reálně uskutečnitelné.

Jak by mohli zmírnění nadužívání sanitek a tím odlehčení urgentním příjmům pomoci praktičtí lékaři? Je třeba lépe nastavit systém primární péče?

Josef Škola (FN Bulovka): Pakliže trváme na zachování specifické vrstvy akutní péče v podobě lékařské pohotovostní služby, pak by praktičtí lékaři mohli přispět zejména zajištěním jejího dostatečně kapacitního provozu. Nabízí se nicméně otázka, nakolik je to racionální řešení, a zda by systémovějším opatřením nebyla investice do adekvátně dimenzované sítě urgentních příjmů, které by zajistily i péči v tomto segmentu. Nejde přitom pouze o investici do jejich vybudování a vybavení, ale zejména o investici do lidí, kteří jejich provoz zajistí.

Jana Golová (Nemocnice Jihlava): Já si nemyslím, že je špatně nastavený systém primární péče. Bohužel ten systém kolabuje nedostatkem lékařů, nedodržují se pravidla a nejsou nastavena opatření, jak si dodržování pravidel vynutit.

Pavel Kupka (ÚVN): Primární péče, tedy praktičtí lékaři a ambulantní specialisté by mohli odlehčit urgentním příjmům následujícím způsobem: Svoje registrované akutní pacienty neobjednávat, ale akutně ve své ordinační době vyřešit nebo se o to aspoň pokusit, s tím, že za ně dostanou bonifikaci od zdravotních pojišťoven. Dále by bylo pomohlo, aby měli praktičtí lékaři a ambulantní specialisté sdružené praxe s prodlouženou pracovní dobou a s možností telefonické distanční péče pro jejich registrované pacienty 24/7, opět s bonifikací od zdravotní pojišťovny. Dále by výrazně pomohla ochota praktických lékařů a ambulantních specialistů alespoň bazálně participovat na službách Lékařské pohotovostní služby v rámci urgentních příjmů, ale na toto téma již toho bylo napsáno mnoho.

Je něco dalšího, co  k tématu z pohledu urgentních příjmů mělo zaznít?

Josef Škola (FN Bulovka): Přetížení je charakteristickým znakem práce v urgentní medicíně – přednemocniční i nemocniční. Většina ošetřovaných stavů je přitom z medicínského pohledu velmi málo závažná. To logicky v čase může vést k frustraci a vyhoření. Řešením ale za mě není začít pacienty sankcionovat. Spíše se pojďme oprostit od letitých dogmat organizace péče, posuňme kompetence na nižší úroveň a reagujme na poptávku péče, kterou je beztak ve své podstatě téměř nemožné regulovat. A doplňme do vzdělávání zpět základy zdravovědy – klíště si má umět vytáhnout každý sám.

Jana Golová (Nemocnice Jihlava): Mělo by zaznít, že je i druhá stránka mince. Pokud máte pocit, že potřebujete pomoc od ZZS, voláte na dispečink ZZS, vysvětlíte své obtíže a dispečer rozhodne, zda vyšle výjezdovou skupinu. V současnosti je ZZS placena za ujeté kilometry a započtené čtvrthodiny trvání výjezdu. Takže vedení ZZS spíš motivuje dispečery, aby posádku vyslali i k lehkým případům. Zdravotní pojišťovna stejně vše zaplatí a nehrozí riziko, že dispečer ZZS bude soudně popotahován, že podcenil indikovanost výjezdu a posádku nevyslal.

Pavel Kupka (ÚVN): Ministerstvo zdravotnictví zcela správně pochopilo v současnosti nezastupitelnou roli urgentních příjmů v péči o akutní pacienty, ale nedořešilo nutnost provázanosti akutní zdravotní péče, větší motivaci praktických lékařů a ambulantních specialistů, dále osvětu pacientů a také nutnost bazální regulace v této oblasti. Nicméně politickou vůli k zavedení jakýchkoliv nových, byť minimálních regulací nebo spoluúčasti pacientů však nelze v současnosti reálně očekávat.

Tématu zatížení záchranných služeb a urgentních příjmů se Zdravotnický deník věnuje dlouhodobě. Přečíst si můžete například anketu mezi několika řediteli ZZS, rozhovor s ředitelkou ZZS Jihomoravského kraje Hanou Albrechtovou nebo šéfem ZZS Karlovarského kraje Jiřím Smetanou. Za urgentní příjmy už dříve odpovídali primář Urgentního příjmu Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov Michal Bláha či primář Urgentního příjmu Nemocnice České Budějovice Jaroslav Kratochvíl.