Sdružené praxe s 12hodinovou ordinační dobou, jakou poskytuje i největší poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství v Česku MOJE AMBULANCE, mohou ulehčit nemocnicím a částečně suplovat pohotovosti. Podle zdravotnického ředitele MOJE AMBULANCE Miroslava Urbana je ovšem pro praktického lékaře velkým přínosem i to, pokud někdy slouží na pohotovosti v nemocnici, kam vozí pacienty záchranka. Sám Urban přitom pracuje nejen jako praktický lékař, ale také jako lékař na plzeňské záchranné službě. Zdravotnický deník si s ním povídal o benefitech sdružených praxí, motivaci k prevenci i zneužívání záchranky.
Zastáváte pozici zdravotnického ředitele. Co to znamená?
Role zdravotnického ředitele má dvě základní úrovně, odbornou a manažerskou. MOJE AMBULANCE je největším poskytovatelem v oblasti primární péče v oboru všeobecné praktické lékařství u nás. V současnosti má síť 33 poboček v 19 městech a stará se o více než 220 tisíc pacientů. Mám na starosti všechny lékaře z MOJE AMBULANCE a mým úkolem je optimalizovat a sjednotit péči v rámci sítě, podporovat vzdělávání lékařů a vychovávat mladší kolegy. Na pravidelných on-line poradách s vedoucími lékaři probíráme jednotlivé pacienty na bázi konzultační činnosti a hledáme cesty ke zlepšování péče. Řešíme dispenzarizace chronických pacientů, nastavení vstupních a preventivních prohlídek nebo očkování. Mé zkušenosti potvrzují, že zásadní součástí péče o zdraví a klíčem k dlouhodobě dobrému zdravotnímu stavu klientů je preventivní zdravotní péče. Snažím se tuto oblast podpořit zejména prostřednictvím vstupních a preventivních prohlídek a propagovat dostupná preventivní očkování. Funguje u nás zavedený systém, že všechny pacienty zveme na preventivní prohlídky či očkování formou SMS či telefonicky. Máme na to vyhrazený tým. Zároveň lidem při každé osobní návštěvě připomínáme, na co mají nárok. Cílem je zdravotní problémy odvracet nebo jim předcházet a nadále chceme zlepšovat naši pozici v oblasti primární péče.
V čem se ordinace MOJE AMBULANCE liší od jiných ordinací praktických lékařů?
Obvyklou klasickou praxi tvoří jeden lékař a jedna sestra. Oproti tomu MOJE AMBULANCE funguje od svého vzniku v roce 2007 formou sdružených praxí. To znamená, že jedna pobočka má k dispozici nejméně dva lékaře, dvě sestry a recepční. Naše nové pobočky již mají zpravidla tři lékaře. Výhodou takové sdružené praxe je, že nezkušený mladý lékař může konzultovat se zkušeným starším lékařem, svým školitelem. Nemusí tak mít obavy, že by něco zanedbal, má jeho veškerou podporu. Další předností našich ordinací – jak pro pacienty, tak pro lékaře – je 12hodinová ordinační doba. Naši lékaři si mohou vybrat, jestli budou pracovat na ranní či odpolední směny, případně mohou mít i zkrácený úvazek. To je výhoda pro work-life balance nebo lékařky na mateřské dovolené. Máme také nejmodernější přístrojové vybavení a stále se je snažíme inovovat.
Pacient k vám tedy může přijít i v pozdějších hodinách, což je velká výhoda. Pak se mu ale mění ošetřující lékař, nebo jak to funguje?
Každý lékař je přítomen po určitou část 12hodinové ordinační doby podle svého úvazku. Pacient se může objednat ke svému ošetřujícímu lékaři v době jeho přítomnosti, ale může přijít i dle svých časových možností jindy. Návaznost péče je zajištěna, neboť ordinující lékař má k dispozici veškerou zdravotnickou dokumentaci, takže pacient nemusí pokaždé znovu popisovat svůj zdravotní stav.
„Výhodou sdružené praxe je, že nezkušený mladý lékař může konzultovat se zkušeným starším lékařem, svým školitelem. Nemusí tak mít obavy, že by něco zanedbal.“
Jakou máte zkušenost s tím, když chcete pacienta poslat dál k ambulantnímu specialistovi nebo do nemocnice?
Není problém, když vystavím pacientovi statimovou žádanku, což znamená, že by ho měl specialista nebo nemocnice okamžitě vyšetřit. Další dobrou zkušenost máme se záchrannou službou, pokud je pacient v akutním ohrožení života. Jinak bývá dostat se do specializované ordinace docela obtížné, protože řada specialistů má dlouhé objednací lhůty a někteří vyžadují, abychom jim volali a pacienta objednávali přímo my. To je třeba případ hematologie. Pacienti si mohou na základě námi vystavené žádanky vybrat kteréhokoliv lékaře dané specializace. Nabídneme jim seznam specialistů, ale že bychom všechny pacienty objednávali my, to není bohužel v našich časových možnostech. Pokud je ovšem pacient opakovaně odmítnut, snažíme se mu pomoci a případně specialistovi sami zavoláme.
Máte pro své lékaře nějaká speciální školení mimo běžné konzultace?
Ano, v rámci společnosti MOJE AMBULANCE máme MA Akademii, kterou zajišťuje přímo pro ni vyhrazená lékařka. Vede semináře v oblasti předatestační přípravy, lékaři za ní mohou přijít na pobočku konzultovat odbornou problematiku, nezkušení lékaři se na ni mohou obracet s odbornými dotazy.
A co po ekonomické úrovni? Lékaři jsou vaši zaměstnanci, pomáháte jim nějak v tomto ohledu?
Výhodou toho, že jsou lékaři zaměstnanci, je, že jim odpadá administrativní zátěž v podobě kódování, komunikace s pojišťovnami, zajišťování celkového chodu ordinace a dalších návazností. Většinou si lékaři kódují základní vyšetření a vše ostatní kóduje sestra – například vyšetření moči papírkem, EKG či spirometrii. Aby lékařům odpadla administrativa, přijímáme i brigádníky z řad mediků z vyšších ročníků, kteří mají kompetence jako praktická sestra. Zároveň je to příležitost mediky motivovat pro náš obor. Vidí chod ordinace, se svolením lékaře se mohou podívat na jednotlivé případy a sledovat, jak to v praxi funguje. Medikům v posledních ročnících také nabízíme motivační programy v podobě stipendia. Například v Olomouci navíc pořádáme semináře, kde učíme mediky, jak se chovat k agresivnímu pacientovi a podobně.
Partnerem pojišťoven je celá MOJE AMBULANCE, nebo sdružená ambulance?
Smlouvu mají všechny pobočky MOJE AMBULANCE, tedy sdružené ambulance, a máme nasmlouvané všechny pojišťovny. Řeší se to ale centrálně, kde na to máme tým, který věci s pojišťovnami řeší. Každá pobočka má také svou staniční sestru, která má na starosti jednotlivé výkony a na konci měsíce kontroluje, aby vše bylo správně kódováno. Kontrolou to pak ještě prochází na centrále společnosti.
Je tu ještě prostor pro zvětšování MOJE AMBULANCE?
Určitě ano. Připravujeme další pobočky, na podzim se bude otevírat v Jihlavě a máme v plánu další. Hledáme místa, kde je péče hůře dostupná a praktici tam scházejí, což je problém venkova a obměňující se generace. Nezaměřujeme se vyloženě na venkov, ale vyhledáváme místa v krajích, kde například praktik odchází, převezmeme jeho praxi a zařadíme ji pod svoje portfolio.
Podívejme se teď na vztah mezi praktiky a nemocnicemi. Ty totiž mnohdy i mediálně říkají, že musí dělat hodně věcí za praktiky ve chvíli, kdy zavřou dveře. A praktici zase říkají, že lůžkový sektor má dlouhodobě lepší peníze a je upřednostňovaný. Jak vztahy zlepšit – k jakým systémovým změnám by mělo dojít?
Jednou z variant jsou právě sdružené praxe, protože se tak prodlouží ordinační doba. Většina praktiků ordinuje dopoledne, odpoledne jen jeden dva dny. My tím, že máme 12hodinovou ordinační dobu, částečně suplujeme pohotovostní službu. V rámci reformy primární péče by byla cestou také motivace ze strany pojišťoven a státu, aby se zvyšoval počet ordinačních hodin, případně aby si ordinace blízko sebe udělaly právě sdruženou praxi. Ta nemusí být v jednom zdravotnickém zařízení na jednom místě, ale stačí, když budou ordinace nedaleko sebe a jejich ordinační hodiny se budou doplňovat tak, aby měly 12hodinovou ordinační dobu. To by nemocnicím ulevilo. Další variantou jsou větší kompetence pro primární péči. Dobrým krokem v tomto směru bylo zrušení preskripčního omezení L od 1. července 2024 – můžeme tak předepisovat i léky, které jsme dříve nemohli. Docházelo třeba k tomu, že jsme pacienta posílali ke specialistovi jen kvůli předepsání receptu na požadovanou medikaci.
Běží reforma primární péče tak, jak byla na papíře naplánována? Jaké jsou případně překážky bránící většímu rozšíření sdílených ambulancí?
Reforma běží od roku 2018 a některé body se částečně plní, ale realizace se celkově vleče a neprobíhá tak úplně, jak by měla. Je otázkou, zda lidé, kteří to mohou ovlivnit, chtějí, aby reforma postupovala, nebo jim stávající stav částečně vyhovuje, takže se změny snaží oddálit. Určitě by byla velkou výhodou digitalizace zdravotnictví, aby nedocházelo k duplicitní péči.
Chtějí něco takového i vaši kolegové, nebo vnímáte u starších praktiků rezistenci?
Tam jsou určité limitace, nicméně vzpomeňme na to, kolik lidí se bránilo elektronickým receptům, a nakonec jsou za ně rádi. I elektronické neschopenky nám ulehčily a zjednodušily práci.
Je tu ještě něco, co by mohly udělat pojišťovny pro podporu vzniku sdílených praxí?
Navýšení kapitačních plateb tak, aby to bylo pro lékaře zajímavé a šli do toho, a dále finančně zvýhodnit a ohodnotit sdružené praxe.
A jaký důvod byste pojišťovnám uvedl pro to, aby sdružené praxe podpořily?
Díky rozšířené ordinační době se uleví nemocnicím i specialistům. Praktik je základním pilířem primární péče, koordinátor nebo i mediátor, který třídí pacienty tak, že pokud to není nutné, nemusí vyhledávat specialistu. Je to jedna z našich hlavních úloh na poli primární péče, ulevit specialistům a vyřešit vše, co je v našich možnostech, v naších ordinacích. S ohledem na nedostatek personálu je také jednou z variant delegace některých kompetencí z lékaře na sestru – k tomu situace spěje a určitě to v budoucnu bude aktuální.
Vy děláte i na plzeňské záchrance. Od záchranářů slýchám protichůdné názory na to, jestli záchranka je zneužívaná, nebo ne. Jak to vidíte vy?
Zneužívaná určitě je. Rozsah je asi rozdílný region od regionu, ale pacienti si často myslí, že když si zavolají záchranku, jdou v nemocnici automaticky hned na vyšetření a vyhnou se návštěvě praktika i objednávání vyšetření. Na Plzeňsku to funguje obvykle tak, že pacienta vezeme do ordinace, a pokud jsou tam jiní akutní pacienti, přijde na řadu podle závažnosti stavu. Na druhou stranu mnoho lidí zejména starší generace stoná doma a záchranku si zavolá až ve chvíli, kdy už může být pozdě. Ti, co volat mají, mnohdy nevolají, a mladší generace si někdy volá kvůli každé banalitě.
Co udělat pro to, aby ke zneužívání nedocházelo? Pomohly by poplatky nebo třeba osvěta?
Pokud by se rozumný poplatek zavedl a v nějakých hranicích nastavil, lidé by si rozmysleli, zda si nedojdou k praktikovi. A samozřejmě může pomoci osvěta v médiích nebo by mohly pojišťovny udělat kampaň. Teď například hodně lidí volalo záchranku kvůli alergickým reakcím, když je píchla vosa či včela. Za den jsem byl u tří alergických reakcí, které byly banální, s mírným zarudnutím. Samozřejmě pokud jsou přítomny dechové obtíže, je potřeba si záchranku zavolat, od toho tady jsme. Pokud ale vyjíždíme k banalitám, hrozí, že pak budeme mít delší dojezd k případu, kde jde o život, a budeme tam v tom momentu chybět.
„Každý lékař by měl projít školením kardiopulmonální resuscitace minimálně jednou ročně. Když s něčím takovým nepracuje, není si jistý a raději zavolá záchranku.“
Mohou záchranku zneužívat i praktici?
Mohou ji zneužívat tak, že když si pacient zavolá do ordinace, rovnou ho odkloní na záchranku – třeba na něj nemají prostor a řeknou mu, ať počká do druhého dne, a když se stav zhorší, ať si zavolá záchranku. Jinak já mám výhodu, že na záchrance pracuji, takže když jsem v ordinaci jako praktik, nemám potřebu záchranku svým pacientům volat. Ti, kteří neznají urgentní medicínu a pacienta neumí ošetřit, záchranku zavolat musí.
Myslíte si, že by úroveň praktiků, kteří nejsou jako vy záchranáři, měla být o malinko větší? Že by měli zvládat některé stavy, ke kterým dnes volají záchranku?
Ano. Otázkou je, jak to podpořit. Každý lékař by měl projít školením kardiopulmonální resuscitace minimálně jednou ročně. Dnes ale není povinně dáno, že by něco takového měl praktik absolvovat. Když s něčím takovým nepracuje, není si jistý a raději zavolá záchranku, nemá tu jistotu a potřebnou zkušenost. Bylo by tedy na místě prohlubovat v tomto ohledu znalosti praktiků.
Jak se díváte na služby praktiků na pohotovostech v nemocnicích?
Mám trochu zkreslený pohled tím, že dělám na záchrance, ale myslím si, že by se na tom kolegové podílet měli, přinejmenším v nějakém časově omezeném měřítku dle svých možností. Získali by tak i více zkušeností, protože práce je vzhledem k tomu, že tam vozí pacienty záchranka, různorodá. Pokud o takové služby mají lékaři v MOJE AMBULANCE zájem, podporujeme je – je to pro ně nová zkušenost.
Na druhou stranu někteří praktici upozorňují na to, že musí hodně času věnovat po ordinačních hodinách administrativě a nemají prostor.
V určitém měřítku je to pravda. Ulevit jim může digitalizace, jsou tu ale i další problémy. Jedním z nich je, že neschopenky může vystavovat jakýkoliv ošetřující lékař, a dochází k tomu, že pacient je léčen u ambulantního specialisty, ale pro neschopenku je poslán k nám. Ambulantní specialista ji buď neumí vystavit, nebo se mu nechce, není to pro něj priorita. My tak musíme vystavovat neschopenky za někoho jiného, podobně je to i s lázněmi. Mělo by to být tak, že kdo indikuje, ten vystaví neschopenku či žádanku. Největší zátěž ale představuje samotná administrativa spojená s provozem ordinace. V rámci MOJE AMBULANCE nám odpadá administrativa spojena s kódováním na pojišťovny a komunikací s nimi. Náš lékař také nemusí řešit chod ordinace, veškerou logistiku v podobě objednávání materiálu a podobně.
Ještě bych se chtěl dotknout odpovědnosti lidí za své zdraví. Které motivace podle vašich zkušeností fungují a které ne?
Mrzí mě, že mnozí pacienti nevyužívají preventivní prohlídky, ačkoliv na ně mají jednou za dva roky nárok. Berou to tak, že když jim nic není, tak nepotřebují lékaře. Snažím se preventivní prohlídky propagovat, protože to je cesta, jak zachytit nemoc včas a odvrátit ji. Část chorob je skrytá – třeba vysoký krevní tlak se nemusí projevovat žádnými obtížemi. Přitom je můžeme podchytit, zabránit přechodu do chronicity a rozvoji dalších zdravotních problémů. Když se pacient nedostaví, o nemoci nevíme a nemůžeme pomoci. Proto na prohlídky v MOJE AMBULANCE zveme formou SMS a máme také svoji aplikaci, kde pacienti jasně vidí, kdy mají nárok na preventivní prohlídku. Zároveň je touto cestou možné si zažádat o léky, komunikovat on-line s jakoukoliv naší pobočkou, pacient zde vidí výsledky laboratorních testů, proběhlá očkování i očkování, na která má nárok. Já se také snažím ve chvíli, kdy přijde pacient v rámci jakékoliv návštěvy, preventivní prohlídku provést. Je k diskuzi, jestli ještě portfolio preventivních prohlídek nerozšířit či u některých rizikovějších pacientů nezkrátit interval. Lidé se u nás dožívají čím dál vyššího věku, ale ne ve zdraví. Kdyby se více dbalo na prevenci, mohli by lidé žít déle zdraví.
Pomohly by podle vás finanční motivace?
Co se týče pacientů, ti mají příspěvky na různá očkování. Nicméně si nemyslím, že je to nějak více motivuje. Hlavním motivujícím faktorem je lékař, když ho znají a mají k němu důvěru. Já jsem přesvědčen, že očkování je prospěšné, takže každému nabízím vše, na co má nárok – tetanus, ve vyšším věku očkování proti pneumokokům, chřipce, klíšťové encefalitidě a jiné. Všechno jim vysvětlím, co obnáší onemocnění a před čím je vakcína chrání.
„kolikrát přijdou lidé, kteří jsou odpůrci očkování, ale odcházejí naočkovaní. S pacientem vedu diskuzi. Nenutím, netlačím, nabízím, vysvětluji pro a proti.“
Máte vyšší proočkovanost než průměr? Třeba proočkovanost proti chřipce je velmi nízká.
My to pacientům neustále opakujeme a dáváme jim najevo, že na to mají nárok. Úspěšnější tedy určitě jsme, protože ohledně očkování lidi neustále atakujeme. Někteří pacienti slyší na to, že to mají zdarma, třeba nově proti klíšťové encefalitidě po 50. roce věku. Jinak co se týče dalšího zvyšování motivace, chtělo by to osvětu v médiích, od státu i pojišťoven. Rozhodující roli ale má praktik, ten motivuje nejvíce a rozhoduje o tom, zda se člověk očkovat nechá. Ke mně kolikrát přijdou lidé, kteří jsou odpůrci očkování, ale opakovaně odcházejí naočkovaní. Z toho mám skvělý pocit. S pacientem zkrátka vedu diskuzi. On mi říká, že to nechce, já ho nechám povídat a pak argumentuji. Nenutím, netlačím, nabízím, vysvětluji pro a proti. Lidé často nevědí, proti čemu je vakcíny chrání a jak fungují, je vidět neznalost. O tom by se prostřednictvím státu a médií určitě mělo mluvit.
Jenže bohužel i někteří praktici o očkování pochybují.
Ano, někteří o tom nejsou přesvědčení, nechápu proč. Z mého pohledu mělo očkování i historicky obrovské přínosy.
Vy ale jako MOJE AMBULANCE máte politiku pro očkování.
Určitě, opakuji to na každé poradě. Pokud to některý kolega zpochybňuje, vydiskutujeme si to. Proč to člověku nenabídnout? Pokud lékař není zastáncem očkování nebo mu není nakloněn, proč by měl pacientovi upírat možnost nechat se očkovat? Pokud mu řekne negativní stanovisko, pacient se očkovat nenechá a přijde o možnost být chráněný.
Na závěr. Sháníte v MOJE AMBULANCE nové pracovníky, poptáváte kolegy lékaře? A když by nějaký mladý lékař u vás chtěl pracovat, má dveře otevřené?
Dveře máme otevřené nejen pro praktiky, ale i lékaře jiných odborností. Spousta lékařů se chce rekvalifikovat, protože jim nevyhovuje nemocniční systém a noční služby. V našem zájmu každopádně je, aby se lékař ve chvíli, kdy nastoupí, co nejrychleji atestoval. V nemocnici se někdy stává, že je tam lékař osm deset let a stále nemá atestaci. Všechna naše pracoviště jsou akreditované ordinace, takže tu může proběhnout polovina vzdělávání. Na druhou polovinu máme nasmlouvané nemocnice, kam lékaře vysíláme na stáže. I během nich si mohou přivydělat u nás v ordinacích, pokud není stáž na interně, kde je vyžadována přítomnost od rána do večera. Zkrátka se snažíme co nejrychleji vychovat atestované lékaře a posílit tak segment primární péče, protože tito kolegové se pak zase mohou starat o nové lékaře. My tím pádem rosteme.
Na co byste k vám lékaře nalákal?
Na platové ohodnocení, vyhovující pracovní podmínky podporující work-life balance, malou administrativní zátěž, možnost konzilií v rámci sdružené praxe. Často se stává, že za mnou přijdou kolegové se poptat, co si o daném případu myslím a jestli se rozhodli správně. Máme také možnost vysílat lékaře na zaměstnavatelem hrazené kurzy, mohou jezdit na konference. Finanční motivace je jedna věc, ale jako neméně důležité vidím naše kvalitní kolegiální zázemí. Někomu například nemusí vyhovovat model jeden doktor, jedna sestra a uvítá práci v jednom z našich týmů sester, lékařů a recepčních, ve kterých se nám daří vytvářet téměř rodinné prostředí.
Tomáš Cikrt, Michaela Koubová
