Velkou novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění by v říjnu měla projednat vláda. Jejími hlavními cíli jsou podpora prevence, zvýšení dostupnosti stomatologické péče či snazší čerpání péče za hranicemi. Podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka se přitom po meziresortním připomínkovém řízení povedlo vypořádat všechny zásadní rozpory s jinými resorty. Aktuální podobu návrhu v pátek ministerstvo přiblížilo novinářům.  

„Novela má čtyři hlavní body. Tím prvním je výrazné posílení prevence a role zdravotních pojišťoven tak, aby byl občan zvýhodněn, pokud se o svoje zdraví stará, čímž systému šetří peníze. Druhá věc je zajištění dostupnosti stomatologické péče, kdy se do novely podařilo vetknout několik pravidel, které ji posílí. Třetí věc je možnost úhrady přeshraniční péče, kdy ji nyní sice lze hradit, ale musíte aktivně pojišťovnu předem požádat – to se samozřejmě netýká případů, kdy jste v zahraničí a máte náhlou příhodu, nicméně i pak často musíte zaplatit a pak se to proplácí. My chceme, aby v příhraničních oblastech, kde je blízko za hranicemi nemocnice, mohl pacient péči konzumovat tam. Po podrobné analýze se nedomníváme, že by to mělo být pro systém nějak ekonomicky devastující nebo že to ovlivní hospodaření pojišťoven. A konečně čtvrtá část se týká změn v cenové a úhradové regulaci léčiv a zdravotnických prostředků,“ uvádí ministr zdravotnictví Vlastimil Válek.

V rámci prevence chce ministerstvo posílit finance, které mohou zdravotní pojišťovny na tuto oblast vynakládat, a to až na tři procenta z příjmů z pojistného v případě, že má pojišťovna vyrovnané hospodaření. Zároveň budou mít pojišťovny mnohem větší možnosti, na co prostředky použít.

„Měly by ale být povinny si jednotlivá preventivní opatření vyhodnocovat, vracet se k nim, vylepšovat je a eventuálně nahrazovat jinými,“ poukazuje vrchní ředitelka sekce pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová s tím, že v minulosti panovaly pochyby ohledně toho, jaký má ten či onen příspěvek skutečně preventivní efekt.

Oproti původnímu návrhu ministerstvo zdravotnictví upustilo od toho, že bude vyhláškou povinně stanovovat některé příspěvky, které by měly být z fondu prevence hrazeny. Zároveň by ale měly být příspěvky podmíněny absolvováním běžně hrazené prevence a mají cílit na ty, kdo se o své zdraví skutečně starají. Zdravotní pojišťovna také bude moci přispívat na částečně hrazené služby například ve stomatologii, kdy bude možné z fondu prevence doplatit rozdíl, který by jinak šel z kapsy pacienta.

Mohlo by vás zajímat

„Co jsme také oproti původní verzi vypustili, je povinný bonus, který měly zdravotní pojišťovny přispívat všem, kdo absolvují preventivní prohlídky, případně hrazená očkování, a to s ohledem na obtížnou ufinancovatelnost,“ přibližuje Adam Ander, vedoucí oddělení správy zdravotních pojišťoven a mezinárodní koordinace.

Novinka: Zpráva pojišťoven o síti

Hojně diskutovanou oblastí, do které novela zasahuje, je stomatologie. Zde došlo v návaznosti na připomínkové řízení ke změně, kdy bude zachována plná úhrada u základní výplně (nevrstvený fotokompozit a chemicky a duálně tuhnoucí výplně) a endodontického vyšetření u dospělých (pro řezáky, špičáky a preloláry základní centrální čep). Ošetření u dětí zůstává plně hrazeno, dospělí budou mít u dalších metod úhradu částečnou – což je upgrade proti současnosti, kdy si bílé výplně a další ošetření museli hradit plně z vlastní kapsy. A, jak bylo řečeno výše, nově také bude doplatek možné spolufinancovat z fondu prevence.

Ke změnám dále dochází v oblasti indikace péče nelékařskými zdravotníky, kdy například psychologové se specializovanou způsobilostí budou moci indikovat hrazenou péči o duševní zdraví. Konkrétní výkony v rámci lékařem stanoveného léčebného cíle také nově bude moci stanovit či upravit fyzioterapeut, ergoterapeut nebo všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí, ovšem jen v případě, že lékař indikaci nezakáže. Na základě připomínkového řízení ovšem došlo k tomu, že byla vypuštěna hrazená depistáž klinického logopeda ve školách a školkách, a to z důvodu nemožnosti zajistit plošnou dostupnost těchto služeb. Navíc v těchto zařízeních působí i nezdravotničtí pracovníci, například školští logopedi.

V oblasti přeshraniční péče novela přináší zdravotním pojišťovnám po německém vzoru možnost uzavírat smlouvy o poskytování zdravotní péče i za hranicemi. To by mělo mimo jiné usnadnit péči (včetně řízení nákladů) o vzácné pacienty, kteří se mohou léčit jen na pár místech v Evropě. Dále může jít o případy, kdy pojištěnci v příhraničí mají sníženou dostupnost nějaké péče v Česku, takže by mohli čerpat péči v bližším zdravotnickém zařízení za hranicemi. Druhou situací je, pokud u nás není dostupná potřebná odbornost.

„Překážkou může být cenový rozdíl, nicméně v námi definovaných případech si myslíme, že zdravotní pojišťovna by měla pokrýt i vyšší částku,“ podotýká Ander.

Na základě podnětu krajů a se souhlasem zdravotních pojišťoven také ministerstvo plánuje zrušit výběrová řízení na ambulantní poskytovatele u krajského úřadu před uzavřením smlouvy s pojišťovnou s tím, že výsledek v podobě doporučení beztak nemá vliv na konečné rozhodnutí pojišťovny uzavřít s uchazečem smlouvu. Protože výběrové řízení trvá minimálně dva měsíce, může komplikovat zajištění dostupné péče. Proto by podle ministerstva mělo být rozhodnutí o uzavření smlouvy ponecháno jen na pojišťovně.

Protože se ale proti kroku ohradili poskytovatelé či komory kvůli obavám z netransparentnosti, měly by zdravotní pojišťovny nově každý rok zveřejňovat zprávu o síti. Ta má obsahovat informace o rozložení kapacit ambulantní péče podle jednotlivých regionů, a to včetně úvazků nositelů výkonů a počtu pojištěnců s evidovaným místem bydliště. Součástí by měla být i jasná deklarace odborností a regionů, kde chce přednostně pojišťovna smlouvy uzavírat. Pokud pak bude chtít pojišťovna uzavřít smlouvu tam, kde požadavek ve zprávě nedeklaruje, musí si záměr podrobně zdůvodnit – například náhlým ukončením praxe praktického lékaře.

„Logika je jednoduchá: pojišťovna musí referovat, jestli je její síť v kraji dostatečná, ovšem na úroveň bývalých okresů. Pokud je velká koncentrace v krajském městě, co z toho mají ti, kdo se do něj obtížně dostanou?“ objasňuje Vlastimil Válek.

Snazší slučování pojišťoven

Zdravotních pojišťoven se týká i balík dalších změn. Novinkou je fond obecně prospěšných činností, kam má jít maximálně půl procenta výběru pojistného plus nespotřebované prostředky z provozního fondu s tím, že by peníze měly sloužit ke zvyšování kvality a dostupnosti péče. Odtud by měl jít i příspěvek ÚZIS a poskytovatelům na sběr a zpracování nákladových dat v rámci záměru rozšířit referenční sítě o jednodenní, následnou a dlouhodobou péči či ošetřovatelskou péči ve vlastním sociálním prostředí.

„Důležité je, že z fondu budou financována stipendia pro lékaře a nelékařské zdravotníky. Zdravotní pojišťovna tak získá nástroj, aby mohla studenta zavázat k tomu, aby se věnoval nedostatkové odbornosti, nebo že bude vykonávat praxi v regionu, kde daná zdravotní pojišťovna nemá dostatečné pokrytí,“ vysvětluje Adam Ander.

Vedle pilotních projektů bude z fondu také možno podporovat pacientské organizace. Oproti verzi, která šla do připomínek, je ovšem tato položka volitelná, ne povinná, a to například ve chvíli, kdy bude pacientská organizace provádět činnost pro zdravotní pojišťovnu či systém na základě smlouvy.

Navzdory řadě připomínek ministerstvo trvá na tom, že by měl být zrušen rezervní fond s tím, že neslouží svému účelu – ani během covidu z něj prostředky nebyly čerpány. Šest miliard, které zde leží, by tak mělo být zapojeno do základního fondu.

Zdravotních pojišťoven, respektive jejich slučování, se týká i další změna. „Současná právní úprava je těžko aplikovatelná, protože pojišťovny se mohou sloučit, až když je pozdě a nikdo o to nemá zájem. My usilujeme o to, aby se mohly sloučit ještě v době, kdy jsou v poměrně dobré finanční kondici a samy mohou mít o sloučení zájem. Nicméně tato úprava se může změnit v případě, že bude vyřešena dříve jinou cestou,“ poukazuje Ander. Senát totiž k předchozí novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, která implementuje evropská pravidla týkající se hodnocení zdravotnických technologií, připojil pozměňovací návrh, který taktéž slučování pojišťoven usnadňuje. Úprava nyní čeká na znovuposouzení sněmovnou.

Ministerský návrh každopádně vrací slučování pojišťoven do kompetence samosprávných orgánů, tedy správních rad pojišťoven, s tím, že by pak rozhodnutí ještě mělo přezkoumat ministerstvo zdravotnictví a financí kvůli zachování stability systému. V současné podobě je naplnění podmínek pro sloučení skoro nemožné, protože musí dojít k neplnění závazků vůči poskytovatelům i pojištěncům, což znemožňuje sloučení dříve, než dojde k velmi závažným problémům ve fungování.

Po vypořádání připomínek nakonec novela míří na vládu s rozpory ze čtyř míst – odborů, Svazu průmyslu a dopravy, Karlovarského kraje a Kanceláře veřejného ochránce práv (více zde). Ministerstvo zdravotnictví ovšem podtrhává, že nemá rozpor od žádného jiného ministerstva.

„Díky připomínkovému řízení jsme mohli vyladit novelu tak, aby vyhovovala všem stranám. Na vládu jde bez zásadního rozporu – nemáme rozpor s žádným resortem, všechny resortní rozpory jsou vypořádány, což je klíčové,“ dodává Válek.

Změnám v oblasti léčiv a zdravotnických prostředků se budeme věnovat v dalším vydání ZD.

Michaela Koubová