Nejdůležitějším pilířem pro udržení dobrého zdravotního stavu populace je prevence. A tím, kdo má k pacientům nejblíž, jsou jejich praktičtí lékaři. Měli by proto mít v preventivní péči unikátní a nezastupitelnou roli. Zbývá jim na ni ale čas? Na témata, o nichž diskutovali odborníci na nedávné konferenci Ekonomika prevence, jsme se zeptali také praktického lékaře „z terénu“ – Miroslava Urbana, který je zároveň zdravotnickým ředitelem společnosti MOJE AMBULANCE. Ten míní, že i přes nezastupitelnou roli praktiků musí být „hlavními aktéry sami pacienti, kteří si uvědomují zodpovědnost za své zdraví“.
Těžiště práce praktického lékaře v oblasti preventivní péče spočívá zejména v sekundární prevenci. „Ta zahrnuje pravidelné preventivní prohlídky, jejichž cílem je v první řadě sledování rizik rozvoje onemocnění s vysokou prevalencí, jako jsou prediabetes, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie, kardiovaskulární choroby, osteoporóza a další. Jejich brzký záchyt pak umožní rychlou terapeutickou intervenci,“ vysvětluje hlavní úlohu praktiků v prevenci Miroslav Urban.
A připomíná, že zcela zásadní je role praktických lékařů také v oblasti screeningů. „Participujeme na programech plošných onkologických screeningů – provádíme například testy na okultní krvácení k prevenci karcinomu tlustého střeva, od letošního roku fungujeme jako součást první linie pro brzký záchyt karcinomu prostaty, podílíme se na rozvoji screeningu osteoporózy. Aktivně také vybízíme ženy k mamografickému screeningu k prevenci rakoviny prsu prostřednictvím mamografického vyšetření a vytipováváme osoby s vysokým rizikem vzniku karcinomu plic. V rámci primární prevence pak naše činnost spočívá především v aplikaci povinných a doporučených očkování,“ popisuje Urban.
Co se týče screeningů, je třeba plánovat jejich případné rozšiřování realisticky, opak by mohl přinést více škod než užitku, zaznívá také z řad praktiků. Před příliš širokým rozkročením screeningových programů varoval na nedávné konferenci Zdravotnického deníku Ekonomika prevence předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka. „Jsme na hranici toho, co je lékař schopný absorbovat a pacientům nabídnout. Když slyším, že se chystá screening poruch sluchu u seniorů, začíná mě to trochu děsit – myslím, že každý praktický lékař poruchu sluchu pozná, aniž by na to existoval nějaký speciální screening. Nemluvě o tom, že je také třeba lidem zajistit následnou péči, a když jsem slyšel, že by to měly dělat certifikované ORL ambulance, trochu jsem se zděsil. Možná bych tedy u screeningových programů sundal nohu z plynu a rozvíjel ty, které už máme,“ apeloval Šonka.
V hlavní roli pacient
Z pohledu praktického lékaře je podle Urbana vůbec nejdůležitější to, aby pacienti na preventivní prohlídky docházeli a nezanedbávali svůj zdravotní stav. „Právě ten by měl být pro ně prioritou, protože řada nemocí se nemusí navenek nijak projevit. Určité nemoci mohou být v počátečním stadiu zcela asymptomatické, pacienti nemají aktuální důvod vyhledat odbornou pomoc, a proto se stává, že pravidelné preventivní prohlídky podceňují. V této souvislosti vnímám jisté rezervy v oblasti primární prevence, v edukaci a vedení ke zdravému životnímu stylu,“ upozorňuje.
V tom ale bývá zakopaný pes. Nevalný zájem části tuzemské populace o vlastní zdraví byl i jedním z ústředních témat diskusí konferenci Ekonomika prevence. To, že stále velká část Čechů – navzdory stále se zlepšující dostupnosti – prevenci zanedbává, zdůraznil na konferenci ministr zdravotnictví Vlastimil Válek. „Lidé pro sebe mohou nejvíce udělat sami, málo se to ale zdůrazňuje… Pokud si to neuvědomíme, tak sebelepší systém a sebevíce peněz nám nepomůže prožít dlouhý a kvalitní život ve zdraví,“ upozornil Válek.
Odborníci na konferenci hledali i odpověď na to, jak Čechy k prevenci efektivně motivovat. Předseda České diabetologické společnosti Martin Haluzík vidí například správnou cestu v ekonomickými stimulech. „Pacientům, kteří se něco snaží dělat se svým zdravotním stavem, bychom k tomu měli vytvořit podmínky a pozitivně je motivovat,“ řekl Haluzík.
S jeho slovy souhlasil také primář kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce Petr Neužil. Ten by přidal i finanční postihy. „Když se někdo chová odpovědně, má být bonifikován. A když se chová nezodpovědně, má být restruován. Když u nás na koronární jednotce leží člověk po druhém třetím infarktu myokardu a pořád kouří dvacet cigaret denně, nemůže platit stejné zdravotní pojištění jako ten, kdo nekouří,“ míní Neužil.
Více kompetencí, více administrativy
Vzhledem k vývoji demografické situace je klíčové zaměřit se i na podporu aktivního stárnutí. „Populace se u nás dožívá vyššího věku, ale ne ve zdraví. Je třeba vést lidi k tomu, aby se ztotožnili s tezí, že nemocem je potřeba předcházet. Například se je dlouhodobě nedaří motivovat k tomu, aby více využívali očkování proti chřipce, pneumokokům nebo covidu-19, tedy nemocem, které vážným průběhem ohrožují zvláště seniory a chronicky nemocné,“ říká Urban. Praktičtí lékaři v tomto směru nicméně podle něj mohou – vzhledem ke svému vytížení – působit aktivně jen do určité míry. „Hlavními aktéry musí být sami pacienti, kteří si uvědomují zodpovědnost za své zdraví,“ připomíná znovu Urban.
K často velkému vytížení praktiků přispívá i rozšiřování jejich kompetencí. „Penzum poznatků a dovedností, které musí praktičtí lékaři obsáhnout, se neustále zvyšuje. V současné době již převážná část ordinací praktiků disponuje nejnovějším přístrojovým vybavením. Běžnou součástí naší činnosti při hodnocení zdravotního stavu pacientů je například EKG, vyšetření POCT přístrojem na stanovení CRP nebo streptestu, standardem v ordinaci je také provádění antigenních testů. Přínosem je nepochybně možnost stanovení kardiomarkerů v rámci diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi. Součástí ordinací bývá také spirometr, TK Holter k 24hodinové monitoraci tlaku nebo přístroj k vyloučení spánkové apnoe. V některých ordinacích již mají i ultrazvuk, který je velkým pomocníkem při diferenciální diagnostice akutních stavů,“ vyjmenovává Urban některé vyšetřovací metody, které dříve praktici nevyužívali. A za velmi pozitivní považuje i to, že nadále dochází k požadovanému rozvolňování preskripčních omezení. Kromě značných možností ale logicky přinášejí širší kompetence praktikům i velké nároky a často také větší administrativní zátěž.
Na vytížení praktiků, které jim mnohdy neumožňuje věnovat se prevenci naplno, má jasný názor Petr Šonka. „Na prevenci u praktika je smutné, že v její časové dotaci není prostor pro edukaci. Pacienta velmi rychle poučíte o zdravém životním stylu a o tom, že by měl přestat kouřit, ale prostor je minimální. Kdykoliv jsme se to snažili změnit, plátci na to pohlíželi jako na něco, co je neměřitelné, nehodnotitelné a dovedu si představit, že se v tom dá utopit spousta peněz. Prostor na edukaci u praktického lékaře nebo jeho sestry tak v tuto chvíli není žádný. Až na tento krok by pak mohly navazovat reedukace prostřednictvím aplikací či zapojení umělé inteligence. Jenže to je B a C, nám chybí A,“ popsal svůj pohled na věc Šonka.
Podle Miroslava Urbana může být řešením, jak praktikům částečně „rozvázat ruce“ například zapojení dedikovaných administrativních pracovníků, úlevu přinášejí i sdružené praxe, které umožňují prodloužení ordinačních hodin. „To je výhodné nejen pro klienty, ale i pro celý zdravotnický systém, protože se díky rozšířené ordinační době uleví nemocnicím i specialistům,“ míní Urban. A věří, že by praktikům měla ulehčit a zjednodušit každodenní práci také připravovaná digitalizace zdravotnictví, prostor vidí i v legislativně ohraničeném delegování některých kompetencí z praktiků na zdravotní sestry. „Věřím, že je v zájmu celé společnosti, aby byli lékaři primární péče motivováni poskytovat co nejširší spektrum kvalitní péče, protože je to výhodné pro pacienty a ekonomicky přínosné pro celý zdravotnický systém,“ uzavírá Miroslav Urban.
-jkn-
