Překážky v léčbě astmatu? Chyby v diagnóze i nespolupráce pacientů
Jak zlepšit diagnostiku astmatu? Co přinášejí nové léčebné možnosti? Jaké výhody poskytují monitorování a edukace pacientům a jaké lékařům? Na tyto a další otázky hledali odpovědi odborníci na konferenci Respiratory Forum 2015, která proběhla 27. a 28. listopadu v Praze. Tématem akce, na níž zamířilo na 130 alergologů a pneumologů z celého Česka, byla respirační medicína, přesněji problematika astmatu. „Podobný typ konferencí je pro českou odbornou společnost velmi důležitý, neboť rozšiřuje možnosti vzdělávání českých lékařů. Ti měli během dvoudenního Respiratory Fora možnost prohloubit své znalosti a prodiskutovat složitá témata, s nimiž se v běžné praxi potkávají,“ říká odborný garant akce docent Petr Čáp z Centra alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze.
Bronchiální astma patří k vůbec nejčastějším chronickým onemocněním, které nemocné provází po celý život. Může přitom být diagnostikováno v jakémkoliv věku. Prevalence tohoto onemocnění se pohybuje mezi 10 až 12 % a celosvětově postihuje zhruba 300 milionů osob. „Otázkou je, zda vždy dokážeme správně stanovit diagnózu. Část pacientů zůstává poddiagnostikována. Jsou opakovaně léčeni antibiotiky, trpí kašlem, špatně se jim dýchá, ale dostávají pouze symptomatickou léčbu, nikoliv kauzální,“ upozorňuje pneumoložka Václava Bártů, která působí jako vedoucí lékařka Plicního oddělení klinik Medicon v Praze. Naopak část pacientů, kteří jsou léčeni pro astma, tuto diagnózu nemá.
Diagnostika jako puzzle
Mohlo by vás zajímat
Ne vždy „typické“ pískoty při problémů s dýcháním znamenají astma a naopak u některých pacientů s tímto onemocněním nemusí být přítomni. Podobně nespolehlivým symptomem může být kašel, který je u astmatiků přítomen nejčastěji. „Nemalá část našich pacientů jsou kuřáci. Ti ale vnímaní kašel jako součást svého životního standardu spojeného s kouřením, a tak kašel nevidí jako dominantní problém,“ dodává pneumoložka. Podle ní je třeba vnímat diagnózu astmatu jako puzzle složené z několika dílků, které do sebe zapadají. Základem je správně odebraná anamnéza, tedy správné rozšifrování potíží, kterými pacient trpí, a jejich zasazení do správného kontextu. „U astmatu je velmi důležitá symbióza alergologického a pneumologického přístupu, která vede k co nejpřesnější klasifikaci onemocnění a následně k co možná nejoptimálnější léčbě,“ popisuje Bártů.
Ke stanovení diagnózy je třeba provést jak fyzikální vyšetření, tak v rámci komplexního vyšetření a diferenciální diagnostiky skiagram hrudníku ve dvou projekcích, funkční vyšetření, a při nejasné diagnóze je také na místě bronchokonstrikční test. Bronchiální astma také často provází další onemocnění, které mohou mít podobné symptomy, ale jejich léčba je odlišná. Týká se to například chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), refluxní onemocní jícnu nebo ischemické choroby srdeční. U části pacientů také může dojít k překryvu astmatu a CHOPN a rozvoji syndromu ACOS (asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome), což je nestabilní typ onemocnění s tendencemi k častějším exacerbacím (vzplanutí) choroby a také spojený s rychlejší progresí i vyšší mortalitou. I proto je podle Bártů na místě nebát se zpřesňování diagnózy pomocí dalších vyšetření, vedoucích k její aktualizaci, a následné úpravě léčby.
„Velká část našich pacientů chodí z mého pohledu s falešnými diagnózami. Například jen to, že jsou kuřáci, vede k nesprávnému označení, že trpí CHOPN,“ je přesvědčený Jan Chlumský z Plicní kliniky Thomayerovy nemocnice v Praze. Proto je podle něj velmi důležité provést přesnou diagnostiku a nespoléhat se na to, že pacient pravděpodobně má astma a na základě tohoto přesvědčení mu nasadit léky. Cílem by mělo být vyhnout se situaci, kde je pacient nesprávně léčen, kdy astma ve skutečnosti nemá. Možné je i to, že léčba astmatu není dostatečná, byť diagnóza byla stanovena správně. Problémem může být i špatná spolupráce pacienta nebo situace, kdy je astma ovlivněno dalšími onemocněními.
Dostat astma pod kontrolu
Vlastní léčba astmatu by pak měla probíhat s tím, že nemoc má lékař a pacient pod kontrolou, nikoliv, že astma řídí je. „Stěžejní úlohou naší práce je dostat astma pod kontrolu; abychom v tom mohli být co nejúspěšnější, je třeba neustálého vzdělávání jak lékařů, tak i pacientů a všech, kterých se téma týká,“ zmiňuje odborný garant akce Viktor Kašák, primář Oddělení respiračních nemocí LERYMED. Česko má podle něj výhodu v tom, že léčbu astmatu mají v rukou specialisté a nikoliv praktičtí lékaři, jak je tomu v zahraničí. Podle odborných doporučení Global Initiative for Asthma (GINA) by cyklus léčby astmatu měl vycházet z kontroly nad tímto onemocněním, ať již po stránce diagnostiky, léčby, ale i spolupráce s pacientem.
Z pohledu zdravotnického systému je vůbec nejdražší pacient hospitalizovaný kvůli svému astmatu a už proto se vyplatí mí toto onemocnění pod kontrolou. „Naším ideálem by měl být pacient, který o svém astmatu prakticky neví, jen si občas vezme své léky. Takový pacient vede produktivní a fyzicky aktivní život. Funkce jeho plic je normální nebo téměř normální a současně je jeho nemoc tak zvládnutá, že se daří vyhnout její exacerbaci,“ popisuje pneumolog. K dobrému zvládnutí nemoci patří i to, že sportovci astmatici mohou podávat dobré výkony, aniž by je handicapovalo jejich onemocnění, nebo třeba odpovídající péče o těhotné ženy s astmatem. „Stále se bohužel setkáváme s názorem, že žena musí vysadit své léky, aby nepoškodila plod, což je omyl. Přitom je velmi důležité kontrolovat její hmotnost. Pokud je žena obézní, zvyšuje tím pravděpodobnost, že její dítě bude mít astma také,“ dodává lékař. Zvláštní péči pak astmatici potřebují, pokud je čeká plánovaná operace. Vedle běžného vyšetření EKG by měli také absolvovat spirometrické vyšetření. Pokud není astmatik na operaci správně připraven, je možné, že kvůli komplikacím skončí na oddělení JIP nebo dokonce ARO.
Více léků v jednom i biologická léčba
Také čeští lékaři mají k dispozici nové léky, jejíchž nabídka se bude v dalších letech ještě rozšiřovat, jakmile budou úspěšně ukončeny klinické studie a další nové přípravky se dostanou na trh. Pozitivní změnou v léčbě astmatu jsou tzv. fixní kombinace, kdy jsou v jednom inhalačním systému přítomny dva, případně tři léky. To vede k potencování účinku, a je tak možné použít nižší dávku a současně dosáhnout vyšší bezpečnosti i lepší spolupráce s pacientem. „Fixní kombinace neznamenají volné kombinace léků. Stejně tak je nesprávné uvažování regulačních orgánů, že stačí sečíst ceny nejlevnějších léků, které jsou ve fixní kombinaci obsaženy,“ upozorňuje Kašák.
Dalším velkým tématem je nástup biologické léčby, které zažívají i jiné obory medicíny. „Astma je heterogenní choroba vyžadující personalizovaný přístup a biologická léčba je další možností, kterou máme k dispozici,“ popisuje Irena Krčmová z Ústavu klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice Hradec Králové. V Česku je možné nasazení biologické léčby u pacientů s těžkým astmatem, u nichž došlo k nejméně dvěma dokumentovaným exacerbacím. K 1. srpnu 2015 bylo ale v Česku takto léčeno jen 184 pacientů. „Ve srovnání se sousedními zeměmi máme nejméně takto léčených pacientů. Například na Slovensku i v Maďarsku je jich kolem tří set,“ upozorňuje alergoložka. Výhodou biologické léčby je malý výskyt nežádoucích účinků i její dobrá tolerance. Jedná se však o velmi nákladnou léčbu, která však umožňuje kvalitní a aktivní život pacientům s velmi těžkou formou astmatu.
Při léčbě astmatu by se podle Krčmové nemělo zapomínat ani na režimová opatření a to zejména u pacientů, u nichž je prokázána alergie. Ta do jisté míry mohou ovlivnit i to, zda se alergie či případně astma objeví u dětí. Příkladem je program zacílený na snížení výskytu těchto onemocnění ve Finsku. Jeho součástí jsou například doporučení na podporu kojení, zavádění pevné stravy mezi 4. až 6. měsícem věku, ale také zbytečně se nevyhýbat kontaktu s možnými alergeny. Důležité je také posilování imunitního systému zvýšeným kontaktem s přírodou, zvýšením fyzické aktivity i vhodným složením stravy, v níž by neměla chybět probiotika. Samozřejmostí by pak mělo být nekouření, protože život s kuřákem zvyšuje riziko rozvoje astmatu a alergie u dětí.
Správné léky, ale špatně používané
Jen vhodně zvolená léčba ale sama o sobě nezajistí, že bude u pacienta fungovat. Klíčovou roli při zvládnutí nemoci má sám pacient. Příkladem jsou stále dokonalejší inhalační systémy, jenž umožňují dobrý transport léků do plic. Aby ale fungovaly správně, musí je pacienti umět správně používat. „Příčinou špatně léčitelného astmatu může být špatná spolupráce pacienta, který má nevhodnou inhalační techniku, léky užívá nepravidelně nebo nedodržuje režimová opatření,“ vyjmenovává Chlumský. K dispozici je v současnosti celá řada různých inhalačních systémů, ale s každým může pacient udělat chybu, pokud je neumí správně používat. K vůbec nejčastějším chybám patří nevydechnutí před nádechem a neobemknutí náustku rty. „Chybovost v inhalační technice zvyšuje větší počet kroků nutných ke správné inhalaci i vyšší věk pacienta, kdy systém klade vyšší nároky na motoriku a zrak nemocného,“ přibližuje Kašák. Naopak dostatečná edukace pacientů a kontrola jejich inhalační techniky vede ke snížení chybovosti.
Špatná spolupráce pacientů s lékařem je přitom celosvětový problém. Podle zprávy Global Atlas of Asthma 2014, kterou vydala European Academy of Allergy and Clinical Imunologiy vede nízká spolupráce pacientů na léčbě (nonadherence) k vyšší morbiditě, ale i nárůstu nákladů. Problémem je jak špatná inhalační technika ze strany pacientů, ale i její nedostatečná kontrola ze strany lékařů či nedostatečná léčba komorbidit, jako je obezita nebo kouření. Nonadherence pak často souvisí s nízkým sociálním statusem pacientů, nízkým věkem, sociální izolací i odmítáním nemoci. Na straně lékařů je pak problémem nedostatek času, nesprávná komunikace s pacienty i dlouhá čekací doba. Komplikace může způsobit i léčba samotná, když je příliš složitá, vyskytnou se nežádoucí účinky, jenž nejsou adekvátně řešeny, či je pro pacienta příliš nákladná. „Zlepšit spolupráci pacientů na léčbě je možné díky vhodnému výběru léků a inhalátorů, dostatečné komunikaci mezi lékařem a pacientem, atraktivní a opakované edukaci, a to i u dlouhodobých pacientů,“ doporučuje docent Petr Čáp z Centra alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze.
Užitečné mohou být i mobilní aplikace, které pacienta upozorní na užití léku a nabízející i deník o nemoci. „Svou pozornost bychom neměli zaměřit pouze na inovativní léčbu. Stejně tak bychom neměli rezignovat, že nemáme optimální příčinnou univerzální léčbu. Měli bychom dostatečně využít současný léčebný potenciál a věnovat svým pacientům dostatek času,“ shrnuje Čáp.
Ludmila Hamplová
Tomáš Cikrt
