Lidí s nadváhou a obezitou přibývá a již tvoří 65 procent populace Česka. Mnozí vážně obézní se přitom potýkají s diskriminací, a to i ze strany zdravotníků. Jak jim lze pomoci a jakou roli v blízké budoucnosti sehrají moderní antidiabetické léky, které se ukázaly i jako účinné zbraně proti obezitě? O tom v podcastu Zdravotnického deníku Perspektivy zdraví hovořili docentka Ludmila Brunerová, vedoucí Diabetologického centra a Divize diabetologie a endokrinologie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a profesor Štěpán Svačina, lékař Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde působí jak v Obezitologickém centru XXL, tak i v ambulanci Centra primární péče. Oba apelují na to, aby lékaři, zejména ti praktičtí, téma obezity se svými pacienty otevírali a nabízeli jim léčbu. Také věří, že se jednou dočkáme časů, kdy budou antiobezitika užívána široce a trvale jako dnes třeba léky proti vysokému krevnímu tlaku.
“Obezita je nemoc, která sama o sobě zvyšuje riziko vzniku více než 200 dalších komplikací, postihujících všechny orgánové systémy,“ zdůrazňuje docentka Brunerová. „Je to nemoc těla i duše,“ cituje k tomu profesor Svačina jednoho svého švédského kolegu.
Ludmila Brunerová připomíná, že Světová zdravotnická organizace prohlásila obezitu nemocí už v roce 1948. Jenže vnímána tak nebyla. Ke změně dochází až v posledních letech, kdy lidí s nadváhou a obezitou začalo prudce přibývat. Dnes v součtu tvoří podle profesora Svačiny až 65 procent české populace.
Také nadváha je nemoc. Ostatně obezitě předchází a kontinuálně se v ní mění podle arbitrárně stanovených hodnot BMI (body mass index). „S BMI v pásmu nadváhy rostou zdravotní rizika obdobně jako u obezity,” uvádí Brunerová a upozorňuje na odborné práce, které sledovaly zdravé osoby, odlišující se pouze hmotností. U třetiny osob, které měly nadváhu, se během pěti let sledování vyvinula metabolická komplikace. Na rozdíl od osob s normální hmotností, kde k tomu došlo výjimečně.
Pacienti chtějí hubnout, ale jsou stigmatizovaní
Podle Brunerové je obezita komplexní nemoc, která je spojena s celou řadou stigmatizací pacientů v sociální oblasti i ve zdravotním systému. Data ze zahraničí ukazují (česká data nemáme), že na diskriminaci se podílejí i samotní zdravotníci. „Velká část zdravotníků si myslí, že pacient, který je obézní, nechce hubnout. A přitom když se zeptáte pacientů, tak nechce hubnout třeba jenom 7 procent z nich,“ uvádí Brunerová. Značná část zdravotnického personálu se navíc domnívá, že obezita je chybou pacienta, že si za ní vlastně může sám anebo přičítá některé její příznaky, které udává pacient, úplně jiným onemocněním.
„Naši pacienti jsou hodně stigmatizovaní,“ přidává se profesor Svačina a ilustruje to na „klasickém“ případu: „Když přesvědčíme obézní pacienty, aby cvičili ve fitcentru, tak oni jsou personálu odporní, a proto je vypudí, aby jim tam nechodili. Chtějí mít jinou, bohatší klientelu.“ Ve zdravotnictví je pak podle Svačiny zajímavá kauza paradoxu obezity. „Ví se, že obézní pacient s iktem (cévní mozkovou příhodou – pozn. red.) může mít lepší prognózu než ten štíhlý. V minulosti se často stávalo, že na neurologickou intenzivní péči přivezli 150kilového pacienta s mrtvicí a řekli si: Podívejte se, jak je tlustej, ten to nemůže přežít. Opak ale byl pravdou. Je to stigmatizace, přitom u zhruba 15 až 20 nemocí platí, že obézní má při léčbě lepší prognózu,“ vysvětluje Svačina.
Mohlo by vás zajímat
V léčbě nadváhy a obezity by v první linii měli stát praktičtí lékaři, ale musejí k pacientům přistupovat bez předsudků a o jejich problému s vyšší hmotností s nimi otevřeně hovořit. „Hrozně se jim uleví, když tuto problematiku lékař otevře, protože je trápí, akorát se stydí, nebo bojí se o ní začít hovořit,“ míní docentka Brunerová a připomíná, že je obezita relabující onemocnění. Pacienti mají období, kdy se s ní snaží něco dělat, často i úspěšně, ale zase pak sklouznou do svého původního životního stylu a váha jde opět nahoru. Dochází k relapsu onemocnění, což je pro pacienty extrémně frustrující.
Role praktiků je klíčová už proto, že pacienta zvou na preventivní prohlídky a měli by ho vidět minimálně jednou za dva roky. „Je třeba se věnovat i pacientům propuštěným z nemocnice. Pokud má pacient uvedeno v propouštěcí zprávě nějaké závažné onemocnění, jakákoli redukce hmotnosti mu prospěje,“ zdůrazňuje Svačina a doplňuje, že specializovaná obezitologická péče v centrech by pak měla být určena pacientům s nejtěžší obezitou.
Léky změní pacienta, navíc bezpečně
Při léčbě nadváhy a obezity se doporučuje upravit životosprávu, držet se dietních doporučení a vyvíjet fyzickou aktivitu. V poslední době však do hry razantně vstoupily moderní léky. Podle Štěpána Svačiny ukazují studie z reálné praxe, že v budoucnosti bude možné léčit obezitu pouze léky, tedy bez provázání s dietou a pohybem.
„Nové léky mění chování, to je jejich výhoda,“ zdůrazňuje. Starší přípravky tuto vlastnost nevykazovaly, nebo dokonce bylo jejich užívání spojeno s výraznými riziky pro kardiovaskulární systém. Díky rozsáhlým kauzám, vyšetřování a stažení některých léčiv z trhu z bezpečnostních důvodů, se nakonec celá tato léková skupina dostala pod velmi přísný dohled příslušných úřadů. Nová antidiabetika, která se ukázala i jako velice účinná antiobezitika, mají za sebou 10 až 15 let pečlivého sledování. K pacientům se dostávají ve velkém rozsahu v současné době, kdy je podle profesora Svačiny jasné, že „jsou naprosto bezpečné a mají obrovské spektrum benefitů“.
Docentka Brunerová potvrzuje, že pacienti užívající antiobezitika, skutečně mění své chování a svůj jídelníček. „Když jim dáte možnost vybrat si dle libosti, vyberou si jídlo méně tučné i méně sladké a také zdravější potraviny. Dramaticky se u nich snižuje chuť na alkohol, takže se dokonce uvažuje o tom, zda by tyto léky nebylo možné využít při léčbě závislostí,“ říká.
Léčit obezitu jako hypertenzi: trvale
Ideální léčba antiobezitiky v (snad ne tak vzdálené) budoucnosti by byla dlouhodobá a vlastně trvalá. Probíhala by podobně jako se dnes léčí vysoký krevní tlak. V současnosti to však není reálné, především proto, že si pacienti platí léčbu sami ze své kapsy. „Nemají to zatím nastavené tak, že by byli ochotni do léčby dlouhodobě investovat. Mají nějaký hmotností cíl, jehož chtějí z různých důvodů dosáhnout. Když se jim to podaří, je to často důvod k vysazení antiobezitik. Logicky pak musí dojít k jojo efektu, hmotnost opět roste,“ vysvětluje Brunerová.
„Mám pacientku, která za půl roku zhubla 20 kilo a potom si začala píchat poloviční dávku svého léku, než je nejmenší doporučená. Už tři měsíce jí to zatím drží,“ popisuje profesor Svačina svou zkušenost s tím, že je nutné se dívat na léčbu obezity jako na trvalou, tak jako na léčbu hypertenze a dyslipidemií.. „Představa, že pacient zhubne a pak si váhu (bez léků) udrží, je špatná,“ míní.
Štěpán Svačina se domnívá, že se na léčbu obezity nedívají správně zdravotní pojišťovny. Je přesvědčený, že i kdyby si někde půjčily peníze, aby hradily moderní antidiabetické léky většímu počtu nemocných, do pěti let by s jim investice vrátila, protože by klesl počet dialýz, kardiovaskulárních onemocnění a podobně. „Mladí obézní jsou skoro všichni zdraví, až pak se od nich odlupují skupiny těch, kteří mají komorbidity. Devadesátiletí pacienti s obezitou, třeba i těžkou, ale jinak zdraví, existují, je jich však minimum,“ říká profesor Svačina a současný přístup „systému“ právě k obézním s komorbiditami kritizuje jako „naprosto nesprávný“.
Dlouhotrvající dohadování o úhradě nových antidiabetik (která působí i jako antiobezitika) podle něj poškozuje české pacienty, kteří si je pak musejí vozit z Polska nebo Německa. Současně ale předpokládá, že se to nakonec změní. „Ve chvíli, kdy je bude možné psát diabetikům na úhradu pojištovny, bariéra se prolomí a budou je psát všichni na všechno,“ říká.
„Věřím, že se dožiju toho, že budeme léčit obezitu jako hypertenzi a že léčbu budeme různě kombinovat a podávat jí dlouhodobě. Kdybychom ale dnes měli léky hradit všem, byla by to částka, kterou by systém zdravotního pojištění neunesl. Přitom z jiných zdravotnických systému víme, že léčba antiobezitiky je v dlouhodobém horizontu nákladově efektivní. Jde samozřejmě o to, kdy ty peníze vydat – zda nyní, nebo později na řešení komplikací. Náš zdravotní systém se příliš nedívá do budoucna, ale řeší to, co je teď, nebo ještě přesněji, co bylo přede dvěma lety,“ uvažuje Ludmila Brunerová.
Léky navíc mohou změnit chování nejen pacientů. „Moderní antidiabetika dokážou snížit výskyt diabetu u prediabetiků o 93 procent. Pokud je budou lidé dalších 15 let užívat, třeba už jako generické přípravky a nedostanou cukrovku, možná pak začnou i výrobci potravin vyrábět jinak, protože sladké potraviny nebudou lidem chutnat,“ zamýšlí se Štěpán Svačina.
