Klinická farmacie v Česku vykročila správným směrem v nemocničním i ambulantním prostředí a alespoň jeden klinický farmaceut bude v každé tuzemské nemocnici působit již v řádu několika málo let. V rozhovoru o radostech i strastech této specifické profese to říká vedoucí oddělení klinické farmacie pražské Nemocnice Na Homolce Milada Halačová. Ta popisuje, jak kliničtí farmaceuti v nemocničním provozu fungují, co jim přineslo zavedení úhrad za některé výkony, jak se jim daří spolupráce s praktiky i jaké systémové změny by jim umožnily jejich obor v praxi rozvíjet ještě dynamičtěji.

Před dvěma lety v Nemocnici Na Homolce otevírala Ambulance klinického farmaceuta. Jak se za ty dva roky vaše pracoviště změnilo?

Personálně jsme se nerozšířili, jsme pořád ve stejné sestavě. To je dané velikostí téhle nemocnice a tím, že jsme měli už od začátku obrovské štěstí, že došlo k personálnímu pokrytí všech oddělení. Samozřejmě s rozvojem dalších aktivit – zejména těch ambulantních – si v budoucnu dokážu představit, že bychom se mohli personálně rozrůst. Vždycky je to takový začarovaný kruh, kdy naplnit ambulantní provoz na maximum není personálně možné a obhájit si dalšího člověku, pokud nemáte nabitou ambulanci, je problematické. Ale věřím, že jsme v tomto směru na dobré cestě.

Dá se tedy obecně říci, že se ideální počet klinických farmaceutů pro nemocnici dá spočítat podle počtu lůžkově hospitalizovaných pacientů?

Nenazvala bych to ideálními počty, ale počty, které jsou reálné pro udržení služby v systému a kterými jsme schopni klinickofarmaceutickou péči na odděleních zajišťovat. Samozřejmě je nemyslitelné, aby nemocnice, která zaměstnává jednoho klinického farmaceuta, měla pokrytu službu pro 500 lůžek. Oddělení klinické farmacie vyššího typu by mělo být – dle metodiky naší odborné společnosti – schopno zajistit systematické komplexní hodnocení medikace v rozsahu jednoho úvazku klinického farmaceuta pro 50 lůžek standardní akutní péče. V intenzivní péči je to samozřejmě méně. V reálné praxi to funguje pouze s vypětím všech sil. Záleží na tíži stavu pacientů a jejich obratu na lůžkách. Zcela jistě je ale nereálné posoudit denně farmakoterapii 50 nově přijatých pacientů.

Mohlo by vás zajímat

Vidíte v tomhle ohledu pozitivní budoucnost? Bude v nemocnicích klinických farmaceutů přibývat tak, aby jim ubývalo pacientů?

Určitě ano. Ten poměr byl odhadnut na začátku, když nás bylo v celé České republice velice málo a kdy ještě představy o tom, jak ta práce bude do detailu vypadat a kolik jí bude, nebyly úplně konkrétní. To se postupně musí měnit.

Jako klinický farmaceut dnes vidíte úplně každého pacienta při příjmu do nemocnice?

Ano, pacienta vidíme v den příjmu nebo den poté. Kontrola během hospitalizace proběhne několikrát, přičemž frekvenci, jak často se k pacientovi vracíme, si určujeme na základě rizikovosti a složitosti jeho lékového režimu, na základě dynamických změn ve funkci eliminačních orgánů a podobně. Některé – zejména chirurgické – pacienty konzultujeme na vyžádání lékařů ještě před jejich hospitalizací. Děje se tak zejména kvůli nastavení perioperačního managementu vysazování a opětovného nasazování léčiv okolo operačního výkonu.

Po propuštění do ambulantní sféry nás mohou pacienti kdykoli osobně kontaktovat.

A v momentě, kdy je pacient propuštěn z nemocniční péče, interakce s klinickým farmaceutem končí, nebo v některých případech může pokračovat?

Často pokračuje. Za komplikovanými pacienty, kteří potřebují porozumět lékovému režimu připravenému při hospitalizaci, klinický farmaceut při propuštění jde, probere s nimi nastavené lékové režimy, včetně rizik, možných komplikací a nežádoucích účinků. Cílem není pouze optimální nastavení medikace s ohledem na individuální klinický profil pacienta, ale také to, aby pacient cíle i rizika své farmakoterapie plně pochopil a byl co možná nejvíce compliantní (ochotný spolupracovat – pozn. red.) s užíváním předepsaných léků. V případě rizikových lékových režimů pacienty ujistíme, že umíme potenciální lékové komplikace řešit, že budou pod kontrolou a budou mít zajištěný pravidelný bezpečnostní monitoring, ať už laboratorní, nebo v rámci dalších následných konzultací. Po propuštění do ambulantní sféry nás mohou pacienti kdykoli osobně kontaktovat.

A může se dít i to, že aniž by pacient byl u vás v hospitalizovaný, tak vás osloví jeho praktik s tím, že by u něj chtěl třeba snížit počet užívaných léků?

Ano, samozřejmě, takových žádostí přibývá. Souvisí to s ambulantním výkonem, který máme nasmlouvaný od začátku roku 2022, a praktici si na tuto naši ambulantní službu pomalu začínají zvykat. Ten rozjezd není nijak exponenciální a dramatický, ale vlastně kopíruje zkušenosti z rozvojem klinickofarmaceutické péče v nemocničním prostředí. Klíčové je navazování vztahů. Kliničtí farmaceuti se musí do povědomí s ambulantních lékařů postupně svými službami dostávat, lékaři z terénu si musí osahat, co jim může spolupráce s klinickým farmaceutem přinést a v čem můžeme pomoct.

V čem přesně zmíněný ambulantní výkon spočívá?

Je koncipovaný jako výkon realizovaný na vyžádání praktického lékaře nebo ambulantního specialisty a je dvakrát ročně plně hrazený zdravotní pojišťovnou. Pro mne je tenhle typ konzultace ideální, protože získáváte subjektivní informace od pacienta a zároveň si je objektivizujete informacemi od lékaře, který vám současně poskytne důležité lékařské zprávy i poslední laboratorní výsledky. A hlavně máte partnera-lékaře, se kterým můžete přímo svá doporučení realizovat.

Někteří pacienti navštěvují ambulanci i bez doporučení lékaře. Většinou k tomu mají nějaké své osobní důvody. I taková cesta konzultací je možná, ale v tomto případě si musí výkon uhradit sami.

Kolik za vámi takových samoplátců chodí?

Zatím minimum, ale myslím si, že je to proto, že o takové možnosti lidé nevědí.

Bylo by za vás kýžené, aby se zmíněný hodinový časový úsek dvakrát ročně hrazený pojišťovnami zvětšil?

Naše praktické zkušenosti ukazují, že spíše než to, aby se zvýšil čas, který potřebujeme pro realizaci výkonu, by bylo skvělé, kdyby byl výkon hrazen víckrát do roka v rámci kontrol. Často nám totiž pacienti i lékaři volají opakovaně s frekvencí přesahující časové dotace výkonu, ale tyto služby už není možné pojišťovně vykázat.

Existuje už dnes mezi praktiky široké povědomí o tom, že jsou hrazené výkony klinických farmaceutů dostupné?

Snažíme se v tomto ohledu dělat, co je reálné, a zvýšit povědomí odborné veřejnosti, zejména lékařů – například formou odborných vystoupení na jejich kongresech nebo pilotními projekty, které jsme u nás v nemocnici již několikrát realizovali. Nejvíce ‚ambulantních‘ dotazů přichází samozřejmě od lékařů, kteří nás znají z nemocnice od lůžka a současně mají svoje ambulance. Tam už není třeba nic vysvětlovat.

A co se týče spolupráce v rámci nemocnice s lékaři na odděleních, ta probíhá v konziliálních týmech, jejichž součástí je klinický farmaceut?

Ano, klinický farmaceut chodí na vizity, na hlášení a je na odděleních, kdykoli je třeba.

Stala se už jeho účast v rámci těchto procesů pro nemocniční lékaře samozřejmostí?

Rozhodně. Jsme již naprosto integrovanou součástí týmu a naše účast v něm se stala automatismem.

Jak se ambulantnímu provozu daří? Je pro klinické farmaceuty přechod ze zajeté letité nemocniční praxe do ambulancí složitý?

Naše aktivity se ze sféry nemocniční do sféry ambulantní přesouvají postupně. Pro kvalitu poskytovaných klinickofarmaceutických ambulantních služeb je zásadní, že máme letité zkušenosti u lůžek pacientů. Protože jedině u lůžek můžeme začít vnímat takzvanou terapeutickou hodnotu léčiva, jeho reálná rizika a fungující postupy, jak polékové problémy řešit. U lůžek je současně k dispozici veškeré zázemí, které nám umožňuje bezpečnost medikace sledovat. A tím sbíráme jinak nedosažitelné zkušenosti a vědomosti. A právě tyto nemocniční zkušenosti nám umožňují odhadovat rizika v terénu ambulantním, kde se pohybují velmi komplikovaní, často křehčí pacienti, u kterých ale nemáme možnost monitorovat všechno, co bychom si v daném okamžiku přáli.

To znamená, že musíme být v ambulancích daleko, daleko opatrnější a zkušenější. Můj názor je takový, že by se v ambulanci nikdy neměl objevit farmaceut, který nemá atestaci z klinické farmacie a nemá dostatečnou nemocniční praxi. Podobně to ostatně myslím funguje i u lékařů, i u nich chodí do ambulancí také až ti zkušení.


Kliničtí farmaceuti jsou ve specifické pozici, kdy jsou zodpovědní za bezpečnost farmakoterapie, ale nemohou indikovat základní vyšetření, která jim tuto bezpečnost umožňují vyhodnotit.

Věnují se pak někteří z těchto zkušených klinických farmaceutů už jen práci na ambulanci?

Ne. Pro nás je důležité zůstávat v kontaktu s nemocničním provozem, takže jako kliničtí farmaceuti práci v ambulanci a na oddělení střídáme.

Na Homolce nabízíte i specializační vzdělávání pro budoucí klinické farmaceuty? Sledujete nějak zvyšující se zájem mladých lidí o studium?

Určitě ano. Jsme jedním ze školících center. Zvyšující se zájem vidíme na o na počtu odatestovaných kolegů i na tom, že několikrát ročně vypisujeme stáže s limitovaným počtem míst – dohromady pro 15 až 20 lidí za rok – a ty jsou vždy okamžitě plné.

Kdybyste měla kouzelnou moc něco v systému péče klinických farmaceutů změnit, co by to bylo?

Kliničtí farmaceuti jsou ve specifické pozici, kdy jsou zodpovědní za bezpečnost farmakoterapie, ale nemohou indikovat základní vyšetření, která jim tuto bezpečnost umožňují vyhodnotit – například obyčejný iontogram, krevní obraz, hladiny léčiv s úzkým terapeutickým indexem, které stejně interpretují, nebo například EKG. Celý průchod pacienta systémem to komplikuje a zpomaluje, protože naše doporučení k laboratornímu monitoringu musíme delegovat na praktického lékaře a po získání výsledků se znovu vzájemně kontaktovat.

Další věc, která by nám pomohla, by byla administrativní síla a sestra do ambulance. Tato pomoc by nám významně uvolnila ruce pro čistě specializovanou práci, kterou za nás nikdo jiný udělat nemůže. Vzhledem k tomu, že v tomto směru jsme u nás v nemocnici celkem progresivní, zmiňuji to spíše proto, že vím, že spoustu našich kolegů v jiných zařízeních to velmi trápí.

Položím vám na závěr i jednu spekulativní otázku: Je podle vás reálné, že v horizontu dekády nebo dvou bude aspoň jeden klinický farmaceut působit v každé tuzemské nemocnici?

Stoprocentně ano. Dokonce už se k tomu blížíme dnes. Nemám úplný přehled o situaci v jiných krajích, ale v Praze a ve Středočeském kraji už dnes téměř každá nemocnice svého klinického farmaceuta má. Kolegů i pozic stále přibývá a oboru se velmi daří.

Takže jsme na dobré cestě…

Klinická farmacie je mojí celoživotní srdcovou záležitostí, takže mě velmi těší, že je systém rozvoje, který jsme v České republice nastavili, jednoznačně úspěšný. Úspěch se hodnotí výsledky a ty my máme. Ve velmi krátkém časovém horizontu deseti let se podařilo téměř neskutečné. Etablovat a emancipovat nový klinický obor v českém zdravotnictví, rozvinout specializační vzdělávání, vychovávat nové kolegy, získat ambulantní i nemocniční výkony, přednášet na mezinárodních fórech, budovat vědu, výzkum, publikovat v prestižních světových časopisech, získávat granty a první docenty v oboru.

Získali jsme i některá mezinárodní ocenění a naše výsledky byly objektivizovány v kontextu ostatních evropských států. Před nedávnem byla publikována práce, která srovnává vývoj klinické farmacie v Evropě. Cesta rozvoje v České republice byla vyhodnocena jako jedna z nejprogresivnějších. Je za tím obrovský kus práce, který tady odvedla nejen naše odborná společnost. ale i jednotliví kliničtí farmaceuti, kteří byli ochotni nelehkou cestu s jasným cílem postupně vyšlapávat. Takže ano, jsme na velmi dobré cestě.