Jak dostupná a kvalitní je v Česku léčba onkologických onemocnění? Jak jsme na tom ve srovnání s ostatními státy Evropy? Jaké poslední výdobytky pomáhají pacientům a co nového je na obzoru? Kde máme rezervy? A co by se mělo změnit na straně pacientů? To jsou otázky, na něž v podcastu Zdravotnického deníku Perspektivy zdraví odpovídali docentka Hana Študentová, zástupkyně přednosty Onkologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc, a profesor Jindřich Fínek, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky Fakultní nemocnice Plzeň, který je zároveň děkanem tamní lékařské fakulty. Debatu moderoval šéfredaktor Zdravotnického deníku Tomáš Cikrt.
Lékařská péče o onkologické pacienty se v Česku významně zlepšila a ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi velmi dobře obstojí. Vidět je to mimo jiné na zlepšení přežití pacientů. „Podíváme-li se na čísla, je vidět, že se za posledních dvacet let výrazně zlepšila úmrtnost. Na přelomu tisíciletí jsme byli někde úplně na začátku, na druhé příčce, co se týče nádorové úmrtnosti. A dnes jsme myslím na 22. místě. Takže kvalita onkologické péče je u nás na vysoké úrovni. A určitě to souvisí s dostupností,“ říká docentka Hana Študentová z FN Olomouc. Výhodou pro pacienta je blízkost komplexního onkologického centra, které disponuje jak diagnostickými, tak terapeutickými kapacitami včetně chirurgických.
Naprosto zásadním krokem ve zlepšení onkologické péče bylo zavedení imunoterapie. „Přelomová je určitě imunoterapie. Léčba, kterou používáme napříč solidními nádory a jež u řady malignit znamená i trvalé vyléčení anebo aspoň dlouhodobou stabilizaci. Byly doby, kdy jsme lidem neměli co dát a v podstatě se čekalo na smrt. Dnes ale můžeme lidem významně pomoci anebo je zachránit,“ říká Študentová.
Velké pokroky v možnostech onkologické léčby vidí i profesor Jindřich Fínek. „Než jsem jel do Prahy, volal mi náš diagnostik, abych se podíval na jednu nemocnou. Šlo o sarkom dělohy s metastázami téměř do všech tělesných orgánů. Při první kontrole po třech měsících imunoterapie byla pacientka podle výsledku PET CT bez nálezu,“ popisuje. „To jsme nikdy neviděli. Před 15 lety by pacientka na takové onemocnění pravděpodobně do půl roku zemřela, a teď jsme ji možná vyléčili na věky věků,“ dodává.
Mohlo by vás zajímat
V čem jsme v léčebné péči ve srovnání se světem dobří, a kde ještě máme mezery? „Co se týče dostupnosti inovativní léčby, tam jsme v Evropské unii rovněž na předních místech. Nicméně trochu zaostáváme v procesu schvalování nových léků. Například v Německu se v den, kdy v EU dojde k registraci nového léku, tento lék stává dostupným. V Česku to tak bohužel není, a proces schvalování nových léků a hrazení z veřejného zdravotního pojištění trvá,“ podotýká Hana Študentová.
Profesor Jindřich Fínek považuje za předpoklad kvalitní onkologické péče specializaci. Současný počet center (13 plus dvě specializovaná na dětské pacienty) je podle něj na naši republiku s jejími 10,5 miliony občanů příliš mnoho. „Pokud bychom měli mít opravdu komplexní centra, musí to být velkoobjemová centra. Když jsme otevírali naši kliniku v nové budově, a to je už 13 let, měli jsme čtyři lineární urychlovače a mysleli jsme si kdovíco. V té době otevírali onkologické centrum v Leadsu a měli jich sedm. Nádory léčí dobře ten, kdo je léčí často. A často je budou léčit ti, kteří je vidí, protože dnes už se musíme specializovat,“ říká Fínek.
Komplexní onkologické centrum by podle něj nemuselo zahrnovat všechny diagnózy. „Máme totiž velice vzácné diagnózy, jako sarkomy měkkých tkání, endokrinní nádory. A je opravdu důležité tyto nádory vidět často. Naše republika je malá, taková vzácná diagnóza je objevena třeba u stovky nemocných. A pokud bychom tyto nemocné vydělili počtem komplexních onkologických center, tak by v těchto centrech viděli jednoho nebo dva pacienty za rok, a to by bylo pro pacienty nebezpečné,“ podtrhuje přednosta onkologické a radioterapeutické kliniky fakultní nemocnice Plzeň.
„Nemocný se sarkomem měkkých tkání tak od nás okamžitě jede do pražského Motola za doktorkou Kopečkovou, která udělá konsilium, a následně je léčen u nás, ale pod vedením centra v Motole,“ popisuje konkrétní příklad toho, jak se k takovému případu přistupuje v Plzni a co je podle jeho názoru nejlepší cesta.
Kde máme rezervy?
V souvislosti se zdravotní péčí, deklarovaným nedostatkem lékařů a sester a deficity zdravotních pojišťoven se stále častěji diskutuje o tom, zda máme nějaké rezervy, třeba nezávislé na penězích, a kde.
„Když to vezmu od začátku: důležitý je screening. Síla screeningu je samozřejmě závislá na přístrojovém vybavení, ale zřejmě zde narážíme i na kapacity lidských zdrojů a limity péče v souvislosti s jejím vykazováním zdravotní pojišťovně. Faktorů je určitě více. Ale kde možná vidím největší rozdíl, to je nastavení lidí. Myslím, že český pacient je rád pasivní a nechává se zdravotním systémem obsluhovat. Do budoucna bych si přála, aby se stal směrem ke svému zdraví více aktivním. O lecčem vypovídají čísla o screeningu, který je u nás podle mě na dobré úrovni. V minulém týdnu jsem se bavila se zástupci Gastroenterologické společnosti. Podle nich 90 procent obyvatel státu New York má kolonoskopii. A v České republice se to číslo pohybuje kolem 40 procent,“ dokládá docentka Študentová.
Stejný názor má na přístup pacientů také profesor Fínek. „Nemocným je v podstatě jedno, co s nimi budete dělat. Nechtějí spolurozhodovat. Když žádáte jejich souhlas, vysvětlíte jim existující možnosti léčby a to, že některé agresivnější metody léčby mohou přinést lepší výsledek, ale jsou toxičtější, tak na to odmítají odpovědět a říkají, to necháme na vás. A v podstatě vám říkají, až budu zaléčen a pokud možno vyléčen, tak mi řekněte a já půjdu domů,“ popisuje s tím, že první hlavní chybou našeho systému je, že se pacient na léčbě nepodílí finančně. „Každá léčba by měla být se spoluúčastí. Humánní, ale spoluúčastí. Protože léčby si mnoho pacientů vůbec neváží a tím není zapojeno do procesu,“ hodnotí. Stejný názor má i jako děkan plzeňské lékařské fakulty na neplacené studium na vysokých školách, nejen lékařských. Finančně zainteresováni by měli být také studenti.
Druhou chybou systému, který představuje rezervu, podle šéfa plzeňské onkologie je, že i lékaři na úrovni konzultanta sedí u počítače a vypisují žádosti o centrové léky či dokonce o lázeňský pobyt. „Vezměte si, že jsme odborníci, kteří by měli rozhodovat o strategii léčby, a my 50, 60 či 70 procent svého času věnujeme administrativní činnosti,“ podtrhuje Fínek.
Měl a mohl by takovou administrativu dělat někdo jiný, nějaká administrativní síla, anebo zdravotní pojišťovna? Podle profesora Fínka by administrativní činnost z poloviny nemusela existovat vůbec. Část administrativy by také mohly přebrat kvalifikované sekretářky, které by musely být schopny připravit třeba propouštěcí zprávu, do níž by lékař pouze popsal průběh onemocnění, anebo vypsat recept. „A to bohužel nemáme, to si děláme sami. Není pravda, že máme nedostatek lékařů. Pouze ve svém čase dělají něco jiného, a proto jich nakonec máme málo,“ vyzdvihuje Fínek.
Většina pacientů je pasivních
Jedním z problémů a zároveň rezervou našeho systému zdravotní péče je neaktivní přístup pacientů. Dochází v průběhu času k nějakému posunu směrem k většímu zájmu o vlastní zdraví, anebo zůstává stav nezměněný? Tato otázka je velmi důležitá pro stanovení zdravotní politiky a pro debatu o možné spoluúčasti pacientů na financování zdravotní péče. „Obávám se, že tak dvě třetiny pacientů, možná více, patří k těm pasivním. A nemyslím si, že by se to nějak závratně zlepšovalo,“ hodnotí docentka Študentová.
Děkan plzeňské lékařské fakulty ovšem eviduje zvýšení zájmu rodin nemocných pacientů. „Dříve nám chodilo tak 25 procent a dnes je to více než 50 procent pacientů, kteří k nám při prvním kontaktu přijdou s někým blízkým, který má zájem a ptá se, jak sám může pomoct,“ konstatuje Fínek. Pasivita pacientů, a to obecně, nejen v onkologii, je podle něj dána historií našeho poválečného vývoje a etapou od února 1948 do listopadu 1989. „Čekáme od státu, že se o nás postará, a nechceme do toho aktivně vstoupit. A to se bohužel dědí,“ nastiňuje.
„Kamarádka v mém věku žije ve Spojených státech. Ona, stejně jako její manžel, už má za sebou kolonoskopii a daleko více se zajímá o možnosti, které zdravotnictví nabízí, a proaktivně je vyhledává. A čím je to motivováno? Ví, že kdyby onemocněla, může to mít pro její rodinu fatální důsledky,“ přidává docentka Študentová další argument, poukazující na rezervy českého systému zdravotní péče. Profesor Fínek by viděl jako jednu z možností, jak zájem lidí o jejich zdraví podpořit, systém bonusů a malusů.
Člověka je třeba vrátit do aktivního života
Průlom do léčby nádorových onemocnění přinesla imunoterapie. Je na cestě k lékařům a pacientům nějaké další průlomové řešení?
„Nejsem skeptik, nýbrž velký optimista. Ale žádné průlomové zlepšení nečekám. Nádory jsou prostě chytré a najdou si svou vlastní cestu. Vyvinou rezistenci na stávající terapii. Naši péči bych směřovala komplexněji. Více bych se snažila angažovat pacienty a jejich rodiny, aby se zapojili a aby více mysleli i na věci, které se netýkají léčby jako takové. Abychom se na věci nedívali jako na prostatu, plíce, žaludek, ale snažili se, aby pacienti zvládli léčbu co nejlépe, plně se zapojili do aktivního života, vrátili se do práce a dále byli pro společnost produktivní. Řada lidí se ale s diagnózou úplně ztratí. A nejhorší je, když se nevrátí do aktivního života a zůstanou závislí třeba na sociálních dávkách,“ zamýšlí se Študentová.
„Je otázka, zda vůbec naši nemocní na moderních inovativních léčbách musejí vstupovat do pracovní neschopnosti a odcházet do ústraní společnosti,“ připojuje se šéf plzeňské lékařské fakulty. Dodává, že samozřejmě každý snáší léčbu individuálně a mnoha lidem přináší komplikace, ale nejlepší je se pokusit o návrat o normálního života. „Snažíme se s nemocnými domluvit, aby se snažili svůj standardní život udržovat i v průběhu naší léčby, a to se někdy daří. Takoví pacienti pak mnohdy snášejí léčbu lépe, protože nemají čas koukat doma do zdi, což nikdy nedělali, a ptát se sama sebe, zda jim náhodou není špatně,“ dokládá.
Dojíždění do center se lze vyhnout
Komplexní centra, přinejmenším v Praze, ovšem praskají ve švech. Proto je třeba usilovat o to, aby někteří byli delegováni do péče praktiků či ambulantních specialistů.
„Jako první se nabízí dispenzarizace pacientů, kteří jsou po úspěšné onkologické léčbě, ale je třeba je dále sledovat, protože je riziko, že se může nemoc vrátit nebo se mohou objevit pozdní nežádoucí účinky léčby. Je třeba lépe propracovat systém, abychom mohli takové pacienty delegovat k praktickým lékařům anebo k orgánovým specialistům a péče mohla probíhat v regionech. Pacienti by to určitě preferovali před dojížděním třeba na běžnou kontrolu 100 kilometrů do onkologického centra,“ nastiňuje docentka Študentová. „Je to péče, kterou může poskytovat praktik či orgánový lékař, nemusí to být onkolog. Nicméně s pacientem by měla jít instruktáž, jak a jak dlouho by měla dispenzarizace probíhat,“ dodává.
Vedle toho fungují také regionální onkologové. „Regionální onkologická pracoviště existují a má to svoje pro a svoje proti. Vidím význam v poskytování paliativní péče. Určitě není v zájmu nikoho, aby kvůli ní pacienti cestovali daleko. Souhlasím také s delegováním preskripce na regionální centra. Ale má to své problémy. Jedním z nich je, kdo vlastně v daném regionálním centru působí. Je iluzí si myslet, že jeden onkolog obsáhne všechny diagnózy. Stále více se specializujeme. Určitě to ale může fungovat tak, že onkolog v regionu je nějakým způsobem spjatý s komplexním onkologickým centrem, když třeba onkologové z komplexního centra dojíždějí do regionu a střídají se tam anebo jsou v užší spolupráci. Aby se udržela kontinuita, vzdělávání i povědomí o možnostech léčby,“ zamýšlí se zástupkyně přednosty onkologické kliniky.
Šéf plzeňské onkologie a lékařské fakulty Fínek s tím souhlasí. „Chtěl bych pochválit Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, protože ta takové delegování umožnila,“ podotýká. A přidává příklad ze své praxe. Nemocná vdova s bydlištěm v Nejdku měla dostat 17 dávek centrového léku v plzeňském centru, ale neměla auto a sanitku nebylo možné jí kvůli jejímu stavu předepsat. Bez uvolnění možnosti delegování preskripce by pacientce bývalo hrozilo, že nebude adekvátně léčena.
