Možnost doplácení za výběr péče, která byla načtena v rámci pozměňovacího návrhu k novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, vzbuzuje rozporuplné reakce. Právníci, kteří by přitom byli pro zvýšení soukromých zdrojů ve zdravotnictví, totiž upozorňují, že znění návrhu je bezbřehé, hrozí, že lékaři budou upřednostňovat platící pacienty a u části stanovené vyhláškou hrozí opakování situace s nadstandardy, které zrušil Ústavní soud. A, jak to tak u pozměňovacích návrhů bývá, úprava neprošla standardním legislativním procesem.

Pozměňovací návrh předložený Zdeňkou Němečkovou Crkvenjaš (ODS), Vlastimilem Válkem (TOP 09) a dalšími zákonodárci přichází s možností, aby si pacient v případě, že by si chtěl například u endoprotézy vybrat nehrazený umělý kloub, mohl doplatit jen rozdíl mezi hrazenou a nehrazenou variantou. Dnes totiž musí zaplatit nejen celý zdravotnický prostředek, ale i samotnou zdravotní péči.

Co na návrh říkají právní experti? „Celou svou profesní kariéru jsem velkým zastáncem navýšení podílu soukromých zdrojů na financování českého zdravotnictví. To však v tomto případě nemůže převážit celkově negativní hodnocení předloženého pozměňovacího návrhu. Domnívám se, že jde o naprosto zásadní systémovou změnu, která by měla projít celým standardním legislativním procesem včetně připomínkových řízení a projednání v rámci Legislativní rady vlády. Institut pozměňovacího návrhu je v tomto případě dle mého názoru zvolen naprosto nešťastně. Navíc se domnívám, že po obsahové a legislativně technické stránce nejde úplně o zdařilý materiál. Svým způsobem jde o návrh na zavedení nadstandardů 2.0,“ říká partner ze společnosti Porta Medica Jakub Král.

Z obecného pohledu pokládá návrh za pozitivní Jan Mach, právník České lékařské komory a místopředseda Společnosti medicínského práva ČLS JEP. „Občan má přece právo uhradit si nejlepší možnou péči, tedy lepší zdravotnický prostředek nebo komfortnější provedení zdravotního výkonu, než je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. A je poměrně nesmyslné, aby si v tom případě hradil celý výkon, když standardní provedení je hrazeno ze zdravotního pojištění. Úhrada rozdílu je jistě spravedlivější,“ poukazuje Mach, který ovšem zároveň upozorňuje, že se může opakovat situace nadstandardů Leoše Hegera.

„Podobný návrh novely byl před více než deseti lety zrušen Ústavním soudem z jediného důvodu. Zákon zmocňoval ministerstvo, aby stanovilo vyhláškou, o jaké výkony může jít. Marně jsem tehdejšího pana ministra upozorňoval, že právní předpis nižší právní síly než zákon nemůže stanovit žádná pravidla úhrady. Bohužel i v tomto návrhu je opět zmocnění k prováděcí vyhlášce, byť jen takové, která stanoví, kdy to uplatnit nelze. Pokud by byl podán návrh na zrušení, nelze vyloučit, že by Ústavní soud znovu zasáhl, ale patrně by zrušil jen ono zmocnění k vyhlášce, rušit celou novelu by myslím neměl důvod. Jakmile jde o úhradu zdravotní péče, vše musí stanovit jedině zákon,“ zdůrazňuje Mach.

Mohlo by vás zajímat

Podle Jakuba Krále se ovšem předkladatelé se do značné míry ze zrušovacího nálezu Ústavního soudu k nadstanadrům poučili a možnost pojištěnců připlatit si i v rámci lůžkové péče navrhují začlenit přímo do zákona. „Nevýhodou a velkým rizikem návrhu je ale jeho bezbřehost. Zatímco původní podoba nadstandardů počítala s určitým taxativním seznamem víceméně zdravotnických prostředků „s doplatkem“, dle současného pozměňovacího návrhu bude možné vytvořit doplatkovou variantu při poskytování prakticky jakékoli zdravotní služby. Právě s ohledem na nález Ústavního soudu se pak nejeví jako rozumné, že omezení okruhu potenciálně doplatkových služeb může být případně realizováno opět vyhláškou,“ poukazuje Král.

Vypustí úprava džina z lahve?

Na riziko bezbřehosti upozornil ve svém komentáři na síti LinkedIn také bývalý šéf Kanceláře zdravotního pojištění a člen revizní komise Společnosti medicínského práva ČLS JEP Ladislav Švec, podle něhož by navrhovaná úprava mohla vypustit z lahve džina hrazených léčebných plánů, kterého už nepůjde dostat zpět. Proto je potřeba doplnit jednotné a společné vymezení, kde vůbec začíná a kde končí nárok na bezplatnou nebo částečně hrazenou péči, zajistit jeho dohledatelnost, jednotnou interpretaci a faktickou vymahatelnost. „I legální přímé úhrady musí mít jasně a přesně definovaný rámec a omezení. Nemohou se týkat čehokoliv. Když platíte v Rakousku nemocniční ‚vyšší třídu‘, má pravidla a omezení daná zákonem. Doplácet za údajně lepší materiál lze jen tam, kde je nejdřív přesně stanoveno, na jaký materiál mám nárok,“ podtrhává Švec.

Ladislav Řípa, předseda představenstva Oblastní nemocnice Mladá Boleslav a člen výboru Společnosti medicínského práva ČLS JEP, se ovšem neobává, že by došlo k „zamrznutí“ hrazené péče, kdy by všechny novější postupy byly považovány za „nadstandardní“ a doplatkové. „Otázka ekonomické náročnosti léčby je jistě relevantní téma, nedomnívám se však, že by ekonomická náročnost léčby dnes, ani v případě přijetí návrhu, byla tím, co bude určovat standard péče,“ míní.

Ani Jakub Král se neobává, že by lidé přišli o hrazenou péči lege artis reagující na nové poznatky. „Snadno by však mohlo dojít k tomu, že plně hrazená varianta bude vždy ta nejzastaralejší ze všech v danou chvíli medicínsky akceptovatelných možností a všechny modernější alternativy by mohly být zatíženy nelimitovanými doplatky v takové výši, že by se tyto varianty staly pro velkou část populace zcela nedosažitelnými. Spoluúčast bez jakéhokoli zastropování může být ve finále velmi asociální,“ varuje Král.

Podle něj by bylo na místě zvolit zcela opačný model, kdy by si všichni pojištěnci v rámci své spoluúčasti hradili první část nákladů jako u většiny jiných typů pojištění. „Když máte pojištěné auto a někdo vám rozbije zrcátko, počáteční spoluúčast je taková, že si ho prakticky celé zaplatíte sami. Když vám ale auto někdo úplně zdemoluje nebo ukradne, pojištění pokryje drtivou většinu vzniklé škody. Přišlo by mi tedy logičtější zaplatit určitou spoluúčast při začátku každé hospitalizace, kde by bylo možné nastavit i snížené limity pro sociálně slabé, seniory či děti, podobně jako u limitu započitatelných doplatků na léky. Navržený model totiž může vést k tomu, že sportujícímu dítěti nabídne nemocnice po zranění kolenní endoprotézu ‚v základním provedení‘ a pak nejvhodnější doplatkovou alternativu, avšak se spoluúčastí v řádech vyšších desetitisíců korun. Oproti tomu by se již jevila pětistovka či tisícovka za každou hospitalizaci zcela přijatelnou a sociálně snesitelnou,“ domnívá se Král.

Budou pacienti čelit tlaku lékařů?

Jakub Král i Ladislav Řípa se shodují na tom, že by se možnost doplácet měla vztahovat jen na rozsah zdravotních služeb, ne na to, aby si pacient zaplatil například za kratší čekací dobu. „Myslím, že by se jednalo o přímou diskriminaci jedněch pojištěnců oproti druhým při čerpání zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištění, což je nepřípustné,“ konstatuje Král.

Otázka ovšem je, zda lékaři nebudou upřednostňovat ty, kdo si připlácejí. Návrh sice výslovně stanovuje, že „poskytovatel nesmí při poskytování zdravotních služeb upřednostňovat pojištěnce, který si zvolí jiné než hrazené zdravotní služby,“ je ovšem otázka, nakolik bude taková podmínka hlídatelná a vymahatelná.

„Citovaný pozměňovací návrh výslovně stanoví, že poskytovatel nesmí upřednostňovat pacienta, který si zvolí jiné než hrazené zdravotní služby, včetně povinnosti oznámit toto rozhodnutí zdravotní pojišťovně. Bude tedy na zdravotních pojišťovnách, případně na příslušných orgánech státní správy, aby dohlíželi na řádné plnění této povinnosti a případně sankcionovali její porušení,“ poukazuje Řípa, podle kterého by zároveň výše doplatku měla podléhat cenové regulaci dle zákona o cenách. „Rovněž by měl existovat oficiální ceník vydaný poskytovatelem. Pacient by tedy měl mít předem dostatečnou informaci to tom, kolik ho bude péče stát,“ dodává.

Podle Jakuba Krále ovšem lékaři upřednostňovat pacienty, kteří si doplácejí, pravděpodobně budou. „Každý si asi vzpomene na diskuse se svým zubařem v předchozích letech, kdy byly plně hrazeny jen amalgámové plomby. Lékař standardně popsal, co je plně hrazeno, a poté pacientovi v mnoha případech důrazně doporučil doplatkovou variantu. Tady se tedy budeme primárně bavit o efektu bílých plášťů v prostředí českého zdravotnictví. Když chce dodavatel léčiv nebo zdravotnických prostředků udělat reklamní kampaň na svůj produkt, tak má ze zákona výslovně zakázáno do takové reklamy jakkoli zapojit lékaře, další zdravotnické odborníky či jiné osoby s velkým vlivem na spotřebitele. Tady se ale počítá s tím, že lékař bude pojištěnci de facto inzerovat svou vlastní ‚nadstandardní‘ doplatkovou zdravotní službu. V tomto případě ten nežádoucí tlak na pacienta ze strany odborně těžko zpochybnitelné autority již nevadí?“ pozastavuje se Král.

Zněním úpravy tak oslovení právníci příliš nadšeni nejsou. „Pozměňovací návrh je polovičatým pokusem o jinak potřebné řešení problematiky nároku a nenároku. Pokud v této podobě projde, dosáhneme ale nejspíš jen toho, že budeme platit všichni a za všechno. A každý, komu bylo dosud žinantní říct si o peníze za službu, kterou už mu jednou erár zaplatil, si bude muset nějaký ten nehrazený plán vymyslet, aby nebyl za posledního …, který ještě nevybírá,“ shrnuje na LinkedIn Ladislav Švec.

„Domnívám se, že myšlenka izolovaného doplatku na zdravotnický prostředek je od počátku nesprávná. Nemá být hrazen zdravotnický prostředek, nýbrž zdravotní péče jako celek. Vstup soukromích financí bych spíše řešil automatickou platbou na vstupu tak, aby neomezená spoluúčast nevedla k zásadní nedostupnosti nadstandardů pro značnou část obyvatelstva,“ uzavírá Jakub Král.