Prenatální diagnostika je soubor diagnostických opatření, která těhotná žena podstupuje. Technologicky se rozlišuje taková diagnostika na invazivní a neinvazivní. Její výsledky mají pravděpodobnostní charakter. Tím se neliší vůbec od charakteru jakýchkoliv vyšetření, se kterými se můžeme setkat v celé medicíně. Výsledkem vyšetření ženy, a nepřímo plodu, je nějaký pravděpodobnostní údaj o zdraví, nemoci, genetických predispozicích nebo jiných vlastnostech plodu. Protože specifikou prenatální medicíny, a těhotenství vůbec, je vztahový rámec plod – těhotná žena – lékař (společnost), pokusím se v tomto článku vyjít z tohoto vztahového rámce a ukázat, na jaká úskalí zde etická reflexe naráží.

Zdá se, že klíčovou v dalších úvahách je otázka, nakolik je embryo/plod samostatnou osobou, či nikoliv. Od přiznání tohoto statusu se potom odvíjí i přístup lékaře, matky, společnosti k embryu/plodu.

Pokud plod nevnímáme jako osobu (ať už jako rodiče nebo jako zdravotníci), jedná se o „shluk buněk“, který svůj vlastní zájem nemá a je zcela podřízen přání matky, nebo postoji lékaře, který zde, a zdá se, že ne příliš pochopitelně, zastupuje zájmy společnosti (často vyjádřené slovy: „A to chcete přivést postižené dítě na svět? A kdo se o něj bude starat, až vy nebudete moci?“). Je jistě nejasné, co je těmito zájmy, nebo kdo lékaře delegoval k zastupování těchto zájmů. S plodem pak můžeme v rámci platného rámce zacházet jinak libovolně.

Pokud plod jako osobu vnímáme (opět ať už jako rodiče nebo jako zdravotníci), pak mu připisujeme lidská práva, tedy především právo na život a zde se již musíme ptát po benefitu těchto vyšetření pro něj samotného, pro respekt vůči jeho nejlepšímu zájmu.

Vnímáme-li tedy plod jako osobu, i když třeba jen oslabeně v gradualistickém smyslu, prenatální diagnostika má pro plod význam jen tehdy, pokud směřuje k respektu a naplňování jeho lidských práv a jeho nejlepšího zájmu. Tedy je-li plod osobou, má prenatální diagnostika směřovat k ochraně jeho života a naplnění jeho nejlepšího zájmu, čímž je například v pojednání autorů Jonsena, Winsleda a Sieglera to, že „všichni živí lidé chtějí žít, chtějí chápat a sdělovat své myšlenky a pocity, chtějí být schopni kontrolovat a řídit své životy, nechtějí trpět a chtějí dosáhnout na to, co jim přináší uspokojení. Také to znamená, že všechna lidská stvoření chtějí zamezit ztrátám těchto schopností.“ V těhotenství a prenatální medicíně to navíc znamená směřování vývoje plodu k těmto možnostem.

Podobně můžeme upřesnit úvahy i prakticky, kdy se ptáme, jestli je pravděpodobnostní charakter výsledků prenatální diagnostiky tím, co naplňuje konkrétní potřeby plodu a jak.

Vnímáme-li plod jako osobu, resp. vnímá-li těhotná žena plod jako osobu, pak prenatální diagnostika má ve vztahu vůči plodu svůj smysl jen tehdy, pokud lze odpovědět kladně na obě otázky, tedy, že její užití bude směřovat k respektu vůči jeho lidskému právu na život a k perspektivě naplňování jeho nejlepšího zájmu. Jestliže těchto práv a zájmů lze z perspektivy ženy, nebo šířeji rodičů dítěte, dosáhnout i bez pomoci prenatální diagnostiky, pak prenatální diagnostika ztrácí smysl a její užití by pouze ženu zatěžovalo, čímž by se dotýkalo principu beneficence, který je vlastním záměrem všech medicínských opatření.

Z pohledu ženy…

Z pohledu ženy je třeba náhled na prenatální diagnostiku doplnit. Jde především o vztah ženy jako autonomního jedince a zdravotníka, v drtivé většině lékaře. V první řadě je opět nutno připomenout právní rámec, ve kterém se její rozhodování pohybuje. Žena má právo rozhodnout o svém těhotenství, o osudu svého plodu, plod nemá silnější práva než žena. Je to především žena, která tím, zda vnímá plod jako osobu, či nikoliv určuje celkový charakter péče o své těhotenství, tedy i význam prenatální diagnostiky.

Z perspektivy těhotné ženy jde především v prenatální diagnostice o bezprostřední zásahy do jejího tělesného rámce. Je tedy nutné, aby kvůli respektu vůči její autonomii byl vyžádán její informovaný souhlas. V současné době narážíme v literatuře na masivní stezky mnoha žen, které vnímají prenatální diagnostiku jako soubor zcela rutinních postupů, jimž jsou vystaveny velmi často bez informovaného souhlasu, nebo je procedura získání informovaného souhlasu s jakýmkoliv prenatálním vyšetřením od nejbanálnějšího po nejsložitější velmi formální, vůbec se nezaměřující na zjišťování chápání smyslu výsledků, které prenatální diagnostika přináší. Často se tyto ženy ptají, komu vlastně výsledky prenatální diagnostiky slouží. Velmi často prožívají jako stigmatizující, když odmítnou některá nebo všechna prenatální vyšetření. Jsou nahlížena jako nezodpovědná stvoření, jímž je lhostejné blaho plodu, a které tak případnou zátěž s porozením plodu nějak nemocného „hodí“ na společnost. To se pak vnímá jako výraz nezodpovědnosti vůči společnosti, která „přece ponese velkou finanční zátěž“ spojenou s narozením nemocného dítěte.

Z pohledu lékaře…

Jinou perspektivou pohledu na prenatální diagnostiku je pohled lékaře, pečujícího o těhotnou ženu. Tento lékař má bezprostřední vztah k ní, k plodu a ke společnosti. Ve vztahu k těhotné ženě je vázán především respektem vůči její autonomii, ve vztahu vůči plodu je vázán především, pokud plod vnímá jako osobu, principem beneficence. Pokud ho jako osobu nevnímá, může k němu v rámci platného právního řádu přistupovat libovolně.

Je velmi zvláštní, jak v oblasti péče o těhotné, vystupuje lékař tak často jako ten, kdo hájí zájmy společnosti a zájmy sebe samotného.

Zájem o sebe samotného znamená pro lékaře buď úplnou eliminaci právních sporů, vznikající v souvislosti s péčí o těhotné nebo s péčí kolem porodu, nebo alespoň zajištění takové pozice v případném právním sporu, která přinese největší pravděpodobnost úspěchu. Domnívám se, že motiv strachu o úspěch v takovém sporu je pak velmi často nejsilnější motivací lékaře k velmi často silnému a rafinovanému nátlaku na těhotnou ženu, aby prenatální diagnostiku podstoupila, i když ona sama nepovažuje takové vyšetření za smysluplné, ať už z pohledu plodu, který zde zastupuje, nebo z pohledu sebe samotné.

Velmi častým jevem, se kterým se ženy odmítající prenatální diagnostiku setkávají, je argumentace lékaře zájmem společnosti na narození zdravého dítěte. Lékař zde nevystupuje primárně jako ten, kdo dbá o prospěch člověka, stojícího před ním jako lékařův partner, ale jako ten, kdo vystupuje jako zástupce společnosti proti přání těhotné ženy přivést na svět dítě, které (protože nemáme výsledky prenatální diagnostiky) může být nemocné nebo postižené. Už jen pravděpodobnost narození takového dítěte se považuje za nežádoucí. To vyvolává obrovský tlak, tedy absolutně nepřijatelnou deformaci svobodného rozhodování ženy o tom, zda prenatální vyšetření postupovat všechna, nebo jen některá, případně žádná. Lékař se zde nestává tím, kdo by pečoval o svobodu rozhodující se těhotné ženy a o blaho plodu, který tato žena nosí, ale je významným a s étosem lékaře naprosto neslučitelným nositelem eugenického tlaku společnosti. Těhotná žena, a zvlášť taková, která ví, nebo tuší, že její dítě může být nemocné nebo postižené, se pak v takové situaci cítí opuštěna a zrazena. Musí vysvětlovat, jak si vůbec může dovolit přivést na svět postižené nebo nemocné dítě.

K prenatální diagnostice nelze tedy přistupovat nijak paušálně, protože nemá pro všechny stejný význam. Těhotná žena i její vztah k plodu jsou vždy jedinečné, je proto třeba tento význam aktivně zjišťovat.

Jedině empatický respekt vůči rozhodnutím těhotné ženy a vědomí hranic vlastní odpovědnosti lékaře může přinést více konsenzu do této tak citlivé oblasti. A pragmaticky řečeno, je to i prevence právních konfliktů.

MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D.

Ústav etiky 3. LF UK