Jít si lehnout do nemocnice vždycky nemusí znamenat zaručenou cestu ke zdraví. Někdy právě naopak – nozokomiální nákazy totiž podle Světové zdravotnické organizace zkomplikují uzdravení či dokonce zabijí tři až 16 procent pacientů, v rozvojových zemích pak číslo bývá ještě vyšší. I když je povědomí Čechů o problematice víceméně vágní, faktem je, že ČR stojí nemocniční nákazy odhadem deset miliard ročně, přičemž postihnou až sto tisíc pacientů a deset tisíc jich zabijí.
Jak jsme na tom v Česku s výskytem nemocničních nákaz? Podle reprezentativní studie proběhlé na přelomu loňského a letošního roku v 31 nemocnicích je u nás prevalence 7,4 procenta (číslo je ovšem podle odborníků koncentrované, skutečná prevalence je možná o něco nižší). „Určitě nejsme v evropském kontextu excesivní zemí, jsme země průměrná. Evropskému průměru odpovídá i spektrum infekcí – dvacetiprocentní podíl mají nozokomiální pneumonie a infekce v místě chirurgického výkonu, menší část jsou infekce krevního řečiště, případně katetrové infekce. Kolem pěti procent tvoří infekce Clostridium difficile. Je také zajímavé, že 36 procent pacientů pobývajících v nemocnici dostává antibiotika, což souvisí s antibiotickou rezistencí. Číslo není malé a rozdíly mezi jednotlivými nemocnicemi jsou od 20 procent v jednom specializovaném zařízení až po 50 procent v okresní nemocnici,“ přiblížil minulý týden na konferenci týkající se nemocničních nákaz, kterou uspořádalo sdružení Občan, Vlastimil Jindrák z Národního referenčního centra pro infekce na Státním zdravotním ústavu.
Pokud se tato data přepočtou na celou Českou republiku, vychází z toho dle kvalifikovaných odhadů zhruba sto tisíc nakažených pacientů a v kauzální příčině sedm až deset tisíc úmrtí ročně, nejčastěji na zápaly plic a infekce krevního řečiště. Ty způsobuje zlatý stafylokok, přičemž atributivní mortalita se tu pohybuje v rozmezí 19 až 34 procent.
Pro srovnání – podle Evropského centra pro kontrolu nemocí se v Evropě pohybuje prevalence mezi 3,5 a 14,8 procenty, průměr je tedy kolem sedmi procent. Ročně je přitom v EU postiženo 4,1 milionu pacientů a počet infekcí se pohybuje kolem 4,5 milionu. Ty ve výsledku znamenají 16 milionů dnů hospitalizace navíc, 37 tisíc úmrtí a příspěvek k dalším 110 tisícům úmrtí. Čísla ovšem mohou být ještě vyšší. „U kauzální spojitosti jsem trochu na pochybách, zda byla skutečně spočítána správná čísla – Američané mají na menší populaci, než je Evropě, toto číslo okolo sto tisíc ročně, zatímco u nás je to 37 tisíc. Přikláněl bych se k vyššímu číslu,“ komentuje Vlastimil Jindrák.
Přímé náklady pak lze v EU vyčíslit na sedm miliard eur ročně. Problém přitom může mít enormní rozměry – v rozvojových zemích trpí nákazami spojenými s nemocniční péčí až čtvrtina pacientů, ještě větší problém mohou mít jednotky intenzívní péče, a to i ve vyspělých zemích. Odhaduje se totiž, že tam infekce postihují až třetinu pacientů a přispívají až k 44 procentům úmrtnosti.
Potřebujeme více specialistů na prevenci nákaz
Důležitou otázkou je, jak velké množství nozokomiálních infekcí je preventabilních a jaká opatření jim mohou zabránit. „Kolem poloviny případů lze ovlivnit cíleně zaměřenou prevencí. Existuje celá řada komplexních, klinicky zaměřených a ve své podstatě jednoduchých opatření. Je tu tedy velký prostor pro změnu a zlepšení, i když je preventabilita pouze částečná,“ uvádí Vlastimil Jindrák s tím, že u katetrových infekcí krevního řečitě se blížíme stoprocentní preventabilitě a teoreticky by je tedy bylo možné zcela eliminovat.
Zásadní při předcházením infekcí je, kolik personálu specializovaného na prevenci a kontrolu nákaz je v nemocnicích k dispozici. „V kategorii sester, které jsou pro tuto oblast speciálně trénované a zcela klíčové, jsme na tom v roce 2012 byli v rámci Evropy skoro nejhůře. Teď běží roční příprava 21 specialistů. Situace se tedy zlepšuje, ale ideální není, protože podle našich dat se ukazuje, že bychom potřebovali jednoho specializovaného lékaře na full-time pro tuto oblast na 500 lůžek, máme ale jen 0,4. Sester máme 0,5 na 250 lůžek, což je o něco lepší, než to bylo v roce 2012, ale stále je to polovina požadovaného počtu,“ vypočítává doktor Jindrák.
Další věc je pak trénink řadových pracovníků ve zdravotnictví. „Každá nemocnice by měla mít zavedený systém vstupních školení a pak pravidelná školení. Velmi nabádáme nemocnice, aby v situaci, kdy se něco stane a kdy je personál vnímavější k řešení problému, bylo toto důvodem k cílenému tréninku. Doporučujeme také, aby se pracovalo s konkrétními daty daného pracoviště zaměřenými na popis toho, jak to tam vypadá. Není to jen četnost infekcí, ale dnes hovoříme o různých balíčcích, kterými měříme compliance a preventivní intervence. Je třeba vytvářet přátelskou zpětnou vazbu a nenásilně hodnotit, jak personál pracuje. Na trénincích je možné ukazovat výsledky a společně s personálem hledat řešení problému – aby oni řekli, kde asi dělají chyby a co je toho příčinou. Když to časem zopakujete s tím, že je tam příznivý trend, má to obrovský motivační stimul,“ radí Jindrák.
Myjte si ruce, apeluje nejen WHO
Na fakt, že ve vyspělých zemích nákazy spojené s nemocničním prostředím postihnou pět až deset procent lidí, kteří projdou zdravotnickým zařízením, zareagovala Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2004. Tehdy Světové zdravotnické shromáždění odsouhlasilo ustavení Světové aliance pro bezpečnost pacientů, v níž se sdružují všechny organizace, které mají k tématu co říci. Hlavním úkolem aliance je poskytovat know-how, vytvářet doporučené postupy (za posledních devět let jich bylo vydáno celkem třicet, některé z nich byly přepracovány a publikovány i v ČR) či vyhlašovat globální výzvy ohledně bezpečí pacienta. Ty byly doposud tři – první s názvem Čistá péče je bezpečnější se zaměřuje hlavně na hygienu rukou (Česko se k ní připojilo v roce 2011 za ministra Leoše Hegera), druhá se týkala bezpečné chirurgie a třetí antimikrobiální rezistence. „Když hovoříme o hygieně rukou, třetí výzva s tím úzce souvisí, protože zvýšený počet nemocí získaných ve zdravotnickém zařízení přináší požadavky na využívání antibiotik,“ poukazuje šéfka české kanceláře WHO Alena Šteflová.
U nás pak ministerstvo zdravotnictví zařadilo zavádění optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče mezi své resortní bezpečnostní cíle. Právě hygiena rukou je přitom podle WHO nejefektivnější a nákladově nejdostupnější prevence. Původci nákaz, jako je staphylococcus aureus, proteus mirabillis, klebsiella pneumoniae či acinetobacter, totiž zůstávají na intaktních částech těla. Denně se z těla uvolní až milion šupinek, které na sobě mohou mít mikroorganizmy, jimiž pak je pacientovo okolí kontaminováno. Sestry se při zvedání pacientů, měření tlaku či teploty mohou kontaminovat stovkou až tisícovkou CFU (Colony Forming Unit, tj. jednotky zakládající kolonie). Ve výsledku tak je 15 procent sester na izolačních jednotkách a 29 procent ve všeobecných nemocnicích výrazněji kontaminováno zlatým stafylokokem. Bohužel si podle Státního zdravotního ústavu myje 95 procent lidí ruce nesprávně, sedm procent žen a 15 procent mužů si je navíc vůbec nemyje po použití toalety. Celá polovina mužů pak nepoužívá mýdlo. Kvůli tomu je cca 14 procent bankovek a mincí kontaminováno fekálními bakteriemi.
Managementy mnoha nemocnic problém nechtějí vidět
Celá věc má pochopitelně také ekonomickou stránku. Na tu se zaměřil předseda představenstva společnosti Agel Ján Dudra. „Už mě nebavilo bavit se s lékaři a vedením nemocnic o tom, jak je důležité investovat do kvality péče. To, co je managementy nemocnic často chápáno jako přítěž a něco, co bude jen zvyšovat náklady, je absolutní nepochopení kvality péče a prevence nozokomiálních nákaz. Nechtějí vidět obrovské komplikace a náklady, které se generují tím, že se problém na začátku podcení, respektive ho vůbec nechápou,“ vysvětluje Ján Dudra.
Američané například už v roce 2002 spočítali, že zatímco náklady na léčbu jedné nozokomiální infekce je přijdou průměrně na 14 tisíc dolarů, preventivní opatření by je stála 1100. Ještě markantnější rozdíl je u infekcí krevního řečiště, kde případ vyjde na necelých 39 tisíc dolarů, zatímco prevence na 5600. Celkové náklady na nozokomiální nákazy přitom v USA v roce 2013 činily 9,8 miliardy dolarů.
Prevence by pochopitelně ušetřila také českým nemocnicím. Podle studie provedené na 27 tisících českých pacientech v Nemocnici Na Homolce stojí necelých deset procent pacientů s infekcemi za 41 procenty všech nákladů, jejich úmrtnost navíc oproti kategorii bez infekce stoupá z 0,8 procenta na 8,8 procenta. Vůbec nejvíce pak rozpočet zatěžují pacienti s infekcí (z 90 procent způsobenou nemocniční nákazou) hospitalizovaní déle než 50 dní. Těch je sice jen jedno procento, stojí ale za pětinou všech nákladů. A co hůř – úmrtnost dosahuje 22,6 procent, často tedy finance vynaložené na terapii vyjdou vniveč.
Nemocnice by za vysoký počet nákaz měly být sankcionovány
Další průzkum proběhl také ve čtyř vybraných zařízeních Agel. Ta mají na rozdíl od ostatních nemocnic to štěstí, že disponují společným informačním systémem, díky němuž jde získávat srovnatelná data. Agel tak analyzoval údaje více než 45 tisíc pacientů a zjistil, že nozokomiální nákazy se objevily v 4,7 procentech případů. Zatímco průměrná délka hospitalizace bez této infekce byla 6,8 dne, s ní to bylo téměř 19 dnů, tedy třikrát déle. Náklady pak stouply na 4,3 krát, což činí v ročních nákladech pro Agel 480 milionů korun. Pokud bychom k tomu měli stoprocentní úhradu dle DRG, zvyšuje infekce úhradu na čtyřnásobek.
„Vzniká tu zvláštní situace – jedna ne úplně drahá nozokomiální nákazička může nemocnici přinést vyšší úhradu v rámci DRG a nezvýší DR plány. To je paradox. Mluvím sám proti sobě, ale nemocnice by měly být při překročení nějakých limitů sankcionovány. Že má někdo ve špitále nepořádek, přece nemůže hradit systém,“ nechápe Dudra, který odkazuje na americký Deficit Reduction Act schválený v roce 2005. Ten od roku 2008 umožňuje snižovat úhradu za pacienty s nákazou, kterou dostali během hospitalizace. Pavel Vepřek, šéf sdružení Občan, doplňuje, že v USA už se dnes úhrada počítá dle diagnózy a schváleného výkonu při přijetí.
Durda ovšem připomíná, že kdo se pustí do preventivních opatření nozokomiálních nákaz, nemůže očekávat výsledky okamžitě. „Je tu náběhová křivka, která na začátku není příliš strmá. Jestli máte projekt na čtyři roky, tak úspory začnou být vidět až třetí čtvrtý rok. Není to tedy věc, která se vyřeší ze dne na den,“ upozorňuje Ján Dudra.
Situace se bez preventivních opatření může zhoršovat
Efektivní řešení problému s nemocničními nákazami by tak teoreticky mohlo hnout s mnoha problémy českého zdravotnictví – od financování po přepracování personálu. „Kdybychom dokázali dobře dělat risk assessment při vstupu pacientů, abychom dokázali oddiferencovat ty, kde by problém neměl vzniknout, a efektivně to ovlivňovat, tak by nám sestry neutíkaly do Anglie a do Německa,“ myslí si Vlastimil Jindrák.
Jen podle extrapolace nákladů dle průzkumu Agel na celý systém totiž činí náklady na tyto nákazy 8,7 miliardy, další odhady přicházejí s ještě vyšší částkou. Změna cca pětiprocentního výskytu nozokomiálních nákaz v Česku o procento by tak znamenala přínos nebo úbytek minimálně 1,7 miliardy korun. „Dá se očekávat zhoršování situace kvůli stárnutí populace, výskytu onkologických nemocí, diabetu i jinak imunokompromitovaných pacientů či antibiotické rezistenci,“ varuje Ján Dudra.
„Kdybychom ošetřovací dny v Evropě navíc přepočítali na nemocnice, tak nebýt nákaz souvisejících s hospitalizací, mohla by se v EU zavřít stovka krajských nemocnic. Odhadem jsou náklady spojené s léčením těchto infekcí v Česku kolem deseti miliard, což v situaci, kdy je deklarován fatální nedostatek financí ve zdravotnictví, číslo zajímavé. Rezervy jsou tedy velké a kdybychom si z toho měli vzít nějaké poselství, tak v současné situaci, kdy chce lékařská komora navýšení platů o deset procent a miliardy navíc, tak částečná odpověď může být: myjte si ruce a miliardy přijdou samy,“ uzavírá Pavel Vepřek.
Michaela Koubová
