Chronické nemoci jsou a do budoucna budou stále větší finanční zátěží pro zdravotnické systémy. Aby nám problém nepřerostl přes hlavu a nestal se neúnosným, je třeba současné zdravotnictví transformovat. Do budoucna by mělo jít o propojený systém, který se bude mnohem více než dosud odehrávat mimo nemocnice, tedy v ambulancích, komunitě a domácím prostředí pacienta. Právě ten by také měl hrát aktivnější roli v péči o vlastní zdraví, do čehož spadá i to, že by měl mít možnost informovaně volit jak na poli poskytovatelů zdravotní péče, tak na poli pojištění. Zatímco ale Amerika přechází od platby za výkon k platbě za kvalitu a zaměřuje se na srovnávání výsledků jednotlivých poskytovatelů, u nás jsme ještě v začátcích. Jedním z hlavních problémů je fakt, že tu v podstatě schází motivace k efektivnímu fungování. O tom, jak transformovat zdravotnické systémy s ohledem na stárnutí populace a častější výskyt chronických chorob, debatovali odborníci z celého světa na osmém ročníku Prague International Health, který se konal na konci května.
„Zatím máme systém rozškatulkovaný mezi lékaři, nemocnicemi a pojišťovnami, takže je velice obtížné dosáhnout dostatečné úrovně spolupráce tak, abyste v některých platebních modelech uspěli. Tématem je důvěra. Lékaři si často říkají, že jim nemocnice nerozumějí, nemocnice si říkají, že se s lékaři těžko spolupracuje – často jsou ješitní, vidí jen svou práci a ne celý systém. Zdravotní pojišťovny si pak říkají, že jak v nemocnicích, tak mezi lékaři je nedostatečná disciplína a plýtvání. Nemocnice i lékaři si pro změnu myslí, že hlavní problém způsobují pojišťovny. Celý systém závislý na spolupráci si tak vzájemně málo věří, což je problém. Pokud by se vše spojilo do jednoho modelu, vznikne model organizace odpovědné integrované péče,“ uvádí John R. Combes, místopředseda American Hospital Association.
Jenže právě provázanost a spolupráce je základem při přístupu k efektivní léčbě chronických nemocí (o tématu jsme psali už zde). Zároveň je třeba počítat s tím, že se proměňují také požadavky lidí na to, co od zdravotnických služeb očekávají.
„Lidé chtějí vše hned, chtějí to kvalitněji, rychleji, levněji. To jsou hybné síly spotřebitelského trhu. Ve zdravotní péči se o to snaží také, ale nemají dost informací o bodech vstupu, kvalitě a ani o ceně. Proto se na trhu objevují noví podnikatelé, nejrůznější maloobchodníci, lékárny či řetězce jako Walmart, které se také posouvají ke zdravotní péči. Jsou tu nově vstupující subjekty, IT společnosti a další – například Google či Amazon mají ředitele pro zdravotnictví. Proč? Mají totiž spoustu dat o chování lidí,“ popisuje situaci v USA Combes. Podle něj nové subjekty na poli zdravotnictví využívají toho, že zhruba třetina dosavadních činností ve zdravotnictví neprobíhá racionálně.
Osvícených zdravých lidí je u nás zatím minimum
S tím, jak se zdravotnické systémy proměňují, lze také pozorovat posun od nemocnic směrem do komunit. „Dřív byla zdravotní péče institucionalizovaná, dnes se posouvá do terénu. Vznikají nejrůznější zdravotnické kiosky, kde si lidé mohou nechat změřit tlak a podobně. Stále více sledujeme komunitní aktivity. Možná právě tady je budoucnost, protože se to dá kvantifikovat. Lidé nosí zařízení přímo na těle a snímaná data se přesouvají do centrální databáze, kde se zpracuje určitý výsledek. Do budoucna budeme svědky toho, jak si každý jednotlivec celou situaci stále více řídí a kontroluje – bude mít více informací, které budou díky přenosným zařízením kvantifikovatelné a bude to také přímo placené. Lidé budou chtít mít větší kontrolu nad tím, kde a jak se léčí a jaké je pro jejich léčbu nejlepší prostředí,“ dodává Combes.
U nás je bohužel situace ještě trochu jinde – běžný zdravý člověk v Česku příliš své zdraví nebere jako hodnotu. „Takový člověk příliš nemá zkušenost s čerpáním zdravotních služeb. Pokud ji má, je většinou výsledkem lehké naštvání, ale rychle to pustí z hlavy. Normální člověk nemá žádnou motivaci k systematické péči o zdraví a souvisí to i s obětovanými náklady. Investice do vlastního zdraví je něco velmi rizikového a poměřováno s každodenními povinnostmi je většinou ponecháváno na třetí, čtvrté i poslední místo,“ říká Tomáš Macháček, jednatel společnosti KlientPRO specializující se na administraci a vývoj projektů řízené péče. Při přípravě produktů je proto podle něj nejlepší soustředit se na malou, byť rostoucí skupinu osvícených zdravých lidí, kteří do svého zdraví investují (mimo zdravotní systém), starší chronické pacienty, kteří dnes bývají ze zdravotního systému frustrovaní, nicméně kvůli své nemoci jsou motivováni k péči o zdraví, které jim zbývá, a do třetice na mladé chroniky. Ti před sebou mají aktivní život a jsou motivováni systematicky se starat o své zdraví. Mají navíc nároky konzumenta, které si z jiných sektorů přináší i do zdravotnictví.
Na zdraví lidí se nepodílí jen zdravotnictví, opatření by ale mělo koordinovat
Faktem přitom je, že u všech skupin je velký přesah mimo zdravotnický systém. „ I u chronicky nemocného 50 procent výsledku vůbec neleží na straně zdravotnického mikrosystému. Zvládání chronické choroby ve skutečnosti výrazně přesahuje rámec financování a poskytování zdravotních služeb,“ konstatuje Macháček. Zdravotnický mikrosystém a nemocný se svým okolím tak potřebují management a integraci. Zůstává ovšem otázka, kdo by se tím měl u nás systematicky zabývat a takový produkt vytvářet.
I když je dnes na místě při prevenci a péči o chronicky nemocné potřeba zapojit více sektorů, zdravotnictví by mělo změnu iniciovat. „Ministerstvo financí může zasáhnout formou zdanění tabákových výrobků, alkoholu, cukru a podobně, další věc jsou třeba karcinogenní látky používané v zemědělství. Není to tedy jen doménou zdravotnictví – jsme až na konci, až když něco nastane. Pokud ale chceme předejít spuštění laviny, která souvisí se zátěží těchto nemocí, musíme se snažit, aby zasáhly jiné sektory. My musíme převzít vedení a nabídnout motivaci ke změnám,“ poukazuje Armin H. Fidler, prezident Evropské asociace zdravotního managementu a lektorem Centra managementu v Innsbrucku.
Platba za výsledek je pro nemocnice v USA hozenou rukavicí
Motivace ke změnám je ale pochopitelně potřeba také uvnitř samotného zdravotnictví. Jednou z cest zvyšování kvality, kterou volí v USA, je změna systému úhrad. „Dříve bylo skvělé být administrátorem nemocnice, protože jste pro svou instituci dostal stejný objem peněz jako loni plus inflaci. Byli jsme hrazeni na základě nákladů. Pak jsme přešli k diagnostickým skupinám, což byla pro nemocnice velká změna. Teď se dostáváme k platbě na základě kvality a výsledku, což je pro nás novou hozenou rukavicí. Pochopitelně se snažíme poskytovat kvalitní péči, ale pokud to nedovedeme prokázat, budeme trestáni. Odsouváme se tedy od koncepce, že se platí za to, co děláme, ale za to, jak dobře to děláme. To výrazně změnilo fungování zdravotních pojišťoven z hlediska produktů, které nabízejí, změnilo to dynamiku trhu pro spotřebitele a znamenalo to posun rizika směrem k poskytovatelům péče, nemocnicím a lékařům, ale i na pacienty samotné,“ popisuje situaci v USA John Combes.
Jedním z hlavních rysů reforem ve vyspělých zemích tak je naplnění role nákupčího služeb. Ten finančními pobídkami dbá na to, aby byla péče poskytována tam, kde je kvalitnější a efektivnější, a zajišťuje, aby na sebe navazovala. „Důsledkem je mimo jiné významná decentralizace, která je nejvíce vidět v hierarchicky řízených systémech. Reálná odpovědnost za zajištění dostupných služeb ve Španělsku, Itálii či Skandinávii se posunula z ministerstva zdravotnictví na regiony a někde až na úroveň obcí,“ uvádí Pavel Hroboň z Advance Healthcare Management Institute.
Možnost srovnání zvyšuje efektivitu
U nás ovšem zatím funguje nakupování zdravotních služeb „po starém“. „Naplnění role nákupčího služeb je bohužel něco, co se příliš nedaří. V tom nyní vidíme větší postup na Slovensku než v České republice. Převládající systém je snažit se rozdělit peníze mezi existující poskytovatele, spíše než ocenit ty, kdo dokážou mít lepší výsledky, jsou potřebnější a měli by růst. Co se týče decentralizace rozhodování, jsem pevně přesvědčen, že v obou našich zemích jsme na začátku 90. let, kdy jsme se ze systému centralizovaného komunistického zdravotnictví vrátili do zdravotního pojištění, udělali jen půlkrok,“ myslí si o stavu českého a slovenského zdravotnictví Hroboň.
Způsobem, jak zlepšovat efektivitu péče, je také možnost srovnávání. V americké Minnesotě se tak snaží zajistit stejné standardy péče napříč poskytovateli. V roce 2003 pak všechny tamní zdravotnické organizace vytvořily skupinu Minnesota Measurement, přičemž rozhodly, že chtějí měřit výsledky jakožto standard napříč systémem. „Všichni tak srovnávají, co je srovnatelné. Právě to, že mohou měřit výsledky své práce, jim zlepšuje účinnost i efektivnost,“ přibližuje John R. Finnegan, děkan Fakulty veřejného zdraví na University of Minnesota.
V Česku chybí soutěž
Co se však týče Česka, shodují se odborníci na tom, že směřování k efektivitě nevidí. „Postrádám motivaci. Efektivita přitom není žádný cíl, v normálním světě je to prostředek. Ve zdravotnictví chybí soutěž jak pojišťoven, tak poskytovatelů. Lídr může být pojišťovna nebo poskytovatel či síť poskytovatelů. Jen se modlím, aby se tato dvojice objevila. Ta má sílu vytvořit poptávku po hmatatelných vlastnostech produktu a tím pádem po měření kvality. My nyní nemůžeme platit za výsledek či zveřejňovat výsledky, protože je neumíme měřit, a to neumíme proto, že nemáme data, metriky ani procesy, které data sbírají. Změňme tedy prostředí, ale ne tak, že každému řekneme, co má dělat, ale tak, že necháme možnost těm, kdo jsou efektivní, aby měli úspěch,“ navrhuje Tomáš Macháček.
Co vlastně v Česku inovacím brání? Podle Pavla Hroboně je to celá řada faktorů. Jedním je historické rozdělení profesních rolí, tedy co mohou dělat lékaři, sestry a další zdravotníci. Tradice, skupinové zájmy či představy některých lékařů o náplni profese totiž neodpovídají tomu, co vyžaduje kvalitní a efektivní poskytování zdravotních služeb.
„Je tu celá řada dalších přežitých regulací a zvyků – třeba oborové rozdělení mezi jednotlivé medicínské obory či tradiční struktura nemocnice, ať už okresní s jednotlivými primariáty, nebo velké s klinikami. To vše se udržuje proto, že to tak kdysi bylo nastaveno a dnes je v krátkodobém zájmu některých lidí a skupin, aby to tak zůstalo. Platební mechanismy se v porovnání s dalšími věcmi posunuly nejvíce, ale pořád částečně platíme za produkci služeb a ne za jejich výsledky. Další překážka, kterou bych chtěl zdůraznit, je nízká úroveň konkurence. Aby změny probíhaly plošně, je nejlepší tlak zvnějšku, a tím nejlepším je konkurence jak mezi poskytovateli, tak mezi plátci. Dalším faktorem je neznalost na straně poskytovatelů a lékařů, veřejnosti i politiků. To hraje ve stření Evropě velkou roli,“ shrnuje Hroboň, který také v českém prostředí postrádá subjekt, jehož byznys by byl založen na zvyšování efektivity ve zdravotnictví.
Součástí vzdělání by měly být poznatky z oblasti vedení
Podstatným aspektem a hnacím motorem, který zdůrazňují odborníci ze zahraničí, je přitom vedení na straně poskytovatelů i plátců. „Potřebujeme nový typ vedení, který spojuje administrativní i klinickou stránku zdravotnictví. Je potřeba, aby lékaři byli lépe organizovaní, spolupracovali a přijímali jak klinická rizika, tak rizika řízení,“ poukazuje John Combes.
I ve vyspělých státech ovšem na tomto poli často schází dostatečné vzdělání. „Lidé mají pocit, že se jim nedostává potřebného vzdělání pro svět, v němž budou působit. Vzdělání poskytnuté na lékařských fakultách a zdravotnických školách je sice dobré, ovšem je tu řada dovedností, které jsme nedostali – to se týká zejména lidí mé generace. Klíčovým pravidlem je celoživotní učení. Oblasti, kde je vzdělání nedostatečné, je leadership, governance a management. U nás se často zaměňuje management a leadership. Každá z těchto oblastí ale zahrnuje své kompetence,“ uvádí Finnegan.
Pomoci může plánované přerozdělování peněz dle pojistného kmene
Jak bychom tedy měli při postupovat v Česku? „Určitě nečekám žádnou centrálně vedenou reformu, která by se pokusila zásadně změnit poměry ve zdravotnictví a posunout ho skokově dopředu. To v současné době není v pořádku a není to možné. Je ale třeba systematické odstraňování bariér a zkvalitnění role regulátora. Za strašně důležité považuji zvyšování transparentnosti. Pokud jsou na stůl položena spolehlivá čísla, je těžké nalhávat si, že je všechno v pořádku a že žádnou změnu nepotřebujeme, případně že příčiny problému leží jinde než ve skutečnosti. Nepřinese to tedy změnu přes noc, ale je to dlouhodobě silná páka na posun dopředu. V co věřím, jsou pak institucionální inovace zdola ze strany konkrétních organizací – pojišťoven, nemocnic i ambulantních poskytovatelů,“ říká Hroboň.
Pozitivní ovšem je, že už v některých aspektech máme nakročeno ke změně. Od příštího roku by totiž ministerstvo zdravotnictví chtělo zavést změnu přerozdělení mezi zdravotními pojišťovnami, která v pojistném kmeni zohlední výskyt pacientů s chronickými nemocemi. Integrované péči by pak podle Hroboně mohly pomoci ještě dva aspekty. „Jde o odbourávání zbytečných regulací, které brání tomu, aby se mohly rozvíjet inovativní modely poskytování zdravotních služeb v oblasti platebních mechanismů, spolupráce mezi jednotlivými poskytovateli či většího rozsahu činností a zodpovědností nelékařských zdravotníků. Třetí věc, jejíž realizace je v nejbližší době nejméně pravděpodobná, je posun zdravotních pojišťoven kousek dál od přímého vlivu politiků a státu. Tím nemyslím, že by nad nimi neměl existovat tvrdý regulační dohled, to je ale něco jiného než přímé vměšování ze strany politiků,“ uzavírá Hroboň.
Michaela Koubová
