Počet lidí s depresivní poruchou v Česku stagnuje, množství spotřebovaných antidepresiv ovšem narůstá. Důvodem je mimo jiné to, že se léky nasazují nejen na depresivní, ale také na úzkostnou poruchu. Pokud se ovšem podíváme za hranice do vyspělých zemí, zjistíme, že za nimi jsme, co se týče spotřeby antidepresiv, poměrně pozadu. Na konferenci Léky s rozumem, která se konala v květnu na půdě senátu, to řekl šéf Psychiatrické společnosti ČLS JEP Martin Anders. Podle něj bychom se přitom měli zaměřit na několik oblastí. Jednou z nich je zkracující se čas na pacienta v psychiatrických ordinacích, další je časté vysazování antidepresiv ze strany pacientů kvůli nežádoucím účinkům. Pozornost by se také měla věnovat tomu, že se u nás stále nasazují benzodiazepiny v případech, kdy je na místě jiná, vhodnější léčba.
Podle Světové zdravotnické organizace budou afektivní poruchy v roce 2030 vůbec největší zdravotní zátěží jak z ekonomického, tak sociologického hlediska. Už nyní přitom jde o onemocnění, která znamenají obrovskou finanční zátěž – byť to tolik není vidět na nákladech na zdravotní péči.
„Na druhém místě žebříčku onemocnění, která způsobují největší disabilitu v populaci, je depresivní porucha. Patří tak mezi duševní choroby s velkým ekonomickým dopadem. Není to tím, že by léčba byla tak nákladná, ale tím, že jí trpí velký počet pacientů – jde o sedm procent populace. Podle loňského článku v časopise Lancet máme prevalenci ještě poměrně nižší, jsou země, kde je až 22 procent. Často jde o státy stíhané válečnými konflikty, jako je Afghánistán,“ přibližuje docent Anders.
Podle European Brain Council jsou v Evropě v rámci neuropsychiatrie nejnákladnější právě afektivní poruchy, které při součtu přímých a nepřímých nákladů přijdou na více než sto miliard euro. Co se týče přímých nákladů na zdravotní péči, předčí je psychotické poruchy; jenže u afektivních poruch tvoří přímé náklady na zdravotní péči jen necelou třetinu všech nákladů. Zbytek jsou náklady nepřímé, tedy nemocenské, předčasné odchody do důchodu či předčasná úmrtí, které se v rámci standardního hodnocení dají těžko uchopit. To je zásadní rozdíl oproti nejčastějším somatickým onemocněním. Pokud se podíváme třeba na kardiovaskulární nemoci, tam jdou rovnou na zdravotní péči skoro tři čtvrtiny nákladů a další část tvoří přímé náklady mimo zdravotní péči; jen zhruba pětina jsou náklady nepřímé. Cukrovka pak vyžaduje dvě třetiny nákladů v rámci zdravotnictví, čtvrtina nákladů je nepřímých.
Spotřeba je nižší než průměr EU
Samotné léky ovšem nebývají nejnákladnější položkou na účtu za zdravotní péči u lidí s depresí – tou bývá spíše hospitalizace. Co se přitom týče spotřeby antidepresiv, ta u nás sice od roku 2003 do 2014 kontinuálně roste (v tom ovšem nejsme sami, například v Anglii se počet předepsaných antidepresiv za posledních deset let zdvojnásobil), stále ale nedosahujeme úrovně většiny západních zemí.
„Vidíme tam raketový nárůst, ale podílí se na něm také to, že došlo ke změně paradigmatu léčby úzkostných poruch. Dnes řada vysoce exponovaných výkonných lidí, kteří jsou ve velké stresové zátěži, vyvinou něco, čemu říkáme úzkostná porucha, a i u nich se provádí léčba antidepresivy,“ vysvětluje Martin Anders. Velmi mírný růst pak můžeme sledovat u spotřeby hypnotik, antipsychotik a léků ne demenci, klesá naopak užívání anxiolytik (tedy léků na úzkost) a nootropik (léků na podporu činnosti mozku).
Podle loni publikovaných dat OECD mapující rok 2013 jsme přitom u nás spotřebovali 49 denních dávek antidepresiv na tisíc obyvatel, průměr EU byl 58 denních dávek. „My jsme v dolní třetině států OECD. Jsou země, které užívají mnohem více antidepresiv, což souvisí také s dostupností dalších forem léčby, jako je psychoterapie, biologické metody a podobně. V takové krásné zemi, jako je Island, užívají 120 denních dávek,“ přibližuje docent Anders. Ten také připomíná, že užívání antidepresiv je velmi módní v USA, i když ne vždycky je na místě.
Účinnost dokazuje snižující se počet sebevražd
Přínos užívání antidepresiv u dospělých (pozor, neplatí u dětí, více zde) je přitom v současnosti dobře podložen. „Jedním z tvrdých kritérií, jak hodnotit účinnost a efektivitu antidepresivní léčby, je snížení počtu sebevražd. Když se podíváme na korelace spotřeby antidepresiv, rozvodovosti a dalších parametrů, které by mohly být považovány za faktor zvýšeného počtu sebevražd, ukázalo se, že jediným faktorem, který velmi dobře koreluje se suicidiální aktivitou v populaci, je spotřeba antidepresiv. Máme dokonce některé studie z Dánska, které ukazují, že pokud zavedete velmi dobrou detekci praktickými lékaři a naučíte je zacházet se základními antidepresivy, výrazně se sníží prevalence suicidií. Netvrdím, že všechny sebevraždy v populaci jsou dílem depresivní poruchy, ale téměř 90 procent ano,“ vysvětluje šéf psychiatrické společnosti.
U nás sice praktici mohou předepisovat základní antidepresiva, co se ale týče preskripce v oblasti psychiatrie, mají mnohem menší možnosti než v řadě západních zemí (více jsme psali zde). „Za psychiatrickou společnost jsme v tom nevinně, neudělali jsme jediný negativní krok,“ říká k preskripčním omezením u praktických lékařů Anders. Na druhou stranu přiznává, že máme rezervy v tom, na co se předepisují benzodiazepiny. „To je velký problém a jsem rád, že v této skupině dochází alespoň částečně k poklesu spotřeby. Je to dáno tím, že se více pacientů léčí antidepresivy. Na odborných fórech se vede velká diskuze o tom, jakým způsobem jsou benzodiazepiny užívány. Tady je velký prostor pro osvětu při léčbě různých stavů, které nejsou dobře diferencovány, tedy deprese, úzkostné poruchy a tak dále. Často pacienti bývají léčeni jinými přípravky, než je dnes doporučováno, a někdy si říkám, jestli není čas na reflexi. Týká se to hlavně zvýšeného rizika demence. Pacient, který užívá dlouhodobě benzodiazepiny, má daleko vyšší riziko, že jeho stav přejde do demence než u pacienta, který dostane standardní léčbu,“ zdůrazňuje Anders.
Nejčastější vedlejší účinek je snížení sexuality
Pro pacienty, kteří mají problémy s konvenční léčbou, by pak podle šéfa psychiatrické společnosti měly být dostupnější nové léčebné postupy včetně nových antidepresiv, které se ukazují být mezi nejúčinnějšími. „Pokud pacientovi selže klasická léčba, byli bychom rádi, kdybychom mohli nasadit tu moderní – která je také odpovídajícím způsobem dražší. To, co naše pacienty trápí, jsou nežádoucí účinky, což je nejčastější důvod, proč léčbu vysazují. Do třech měsíců tak téměř 50 procent přeruší léčbu. To vede k návratu onemocnění, choroba už má pak jiný průběh a často bývá rezistentní, takže se kruh uzavírá,“ vysvětluje Martin Anders.
Podle něj jsou velmi častým důvodem pro vysazení antidepresiv zejména u mužů, ale i u žen problémy v sexuálním životě. Podle studie Johna W. Goetheho a jeho kolegů publikované v roce 2007 v časopise Psychopharmacol uvedlo 47 procent pacientů mezi nejvíce obtěžujícími nežádoucími účinky právě sníženou sexualitu, 36 procent nespavost, 35 procent změny váhy a 34 procent trávicí problémy.
Bohužel dnes není v silách lékařů predikovat například na základě genetické analýzy (jak se to začíná dít v jiných odbornostech), nakolik bude daný pacient na léčbu reagovat. Na léčbu šitou na míru si tak budou muset pacienti v psychiatrii muset počkat.
Deprese jako předzvěst demence
A jak je to s počtem a typem pacientů, kteří se s depresivními poruchami léčí? „Často se hovoří o nárůstu depresivních poruch. Ten přišel, ale už je při srovnání posledních let za námi. Vývoj ukazuje, že duševní poruchy aktuálně stagnují a jediným momentem, kde roste výskyt, je skupina pacientů s demencí. V současnosti se nám ale posouvá výskyt deprese do časných fází života, máme tedy více mladých pacientů s depresemi, než jsme byli zvyklí, a pokud dojde k sebevraždě, bývá to hlavně ve skupině mladších pacientů,“ přibližuje docent Anders. Více jsme psali také zde.
Zatímco podle Anderse takzvaných čistých depresí nepřibývá, častěji se objevují u lidí, kteří trpí nějakou další chorobou. Rostou tak například deprese při kardiovaskulárních onemocněních, diabetu, endokrinních a dalších chorobách. Pokud v těchto případech nejsou podchyceny, lze předpokládat, že se tak zvyšují náklady na zdravotní a další péči. „Je to tedy otázka spolupráce a detekce,“ dodává Anders.
Další problematickou skupinou jsou starší lidé. „Ukazuje se, že deprese, zvláště ve vyšším věku, je prodrom demence. Pacient nad 65 let, který poprvé v životě vyvine depresi, má výrazně zvýšenou pravděpodobnost, že se u něj rozvine demence. Už se nám ho tedy nepovede vrátit do funkčního stavu,“ upozorňuje předseda psychiatrické společnosti s tím, že řada těchto lidí navíc není řádně léčena. Pokud přitom psychiatrický pacient nedostává léčbu, dochází ke zkrácení délky života. V rámci celé psychiatrie je to zhruba o deset let, u některých diagnóz je ale rozdíl ještě propastnější – například u schizofrenie je život ve srovnání se zdravou populací o 24 let kratší.
Na závěr je potřeba připomenout velkou bolest české psychiatrie, která nepostihuje jen pacienty s depresivními poruchami. I když postupně psychiatrů přibývá, nestíhají vyrovnat nárůst počtu pacientů a jejich návštěv. Výsledkem je, že se zkracuje čas na ošetření jednoho pacienta a tak se snižuje kvalita péče. „To, je něco, na co se snažíme upozornit i v rámci psychiatrické reformy a je to jeden z jejích klíčových momentů,“ uzavírá Martin Anders.
Michaela Koubová
