Každý rok se v medicíně objevuje celá řada nových léků, postupů a technologií. Některé z nich přitom vzbudí otázky, zda je jejich zavádění vůbec na místě. Důvodem může být vysoká cena, malý léčebný rozdíl oproti zavedené léčbě nebo otazníky týkající se etiky. Na příkladu kmenových buněk, které jsou předmětem odborných i politických diskusí již roky a jejichž problematika se opět dostala do centra zájmu s kauzou okolo profesorky a senátorky Evy Sykové, se ukazuje, že se zatím v ČR příliš s podobnými otázkami neumíme popasovat. Dost možná ještě zapeklitější témata přitom stále máme před sebou – do medicíny totiž nyní vstupují postupy zahrnující například úpravu genomu, která na poli bioetiky přináší ožehavé otazníky.
„Stojíme na začátku revoluce v přírodních vědách. Je to především proto, že se sešly čtyři vědní oblasti, které dávají vědě a budoucí medicíně do rukou obrovskou moc. Je to především sekvenování genomu, které za deset let prodělalo obrovský technologický pokrok, čas sekvenace jednoho lidského genomu se zkrátil z několika let na několik hodin a stojí 120 dolarů. Druhou oblastí jsou kmenové buňky – ne ty z lidských embryí, ale ty, které se dají vytvořit uměle, takzvané indukované pluripotentní kmenové buňky. Nastává také doba kombinace dvou obrovských vědních oborů, a to biologie a materiálových věd na poli tkáňového inženýrství. Poslední věcí je možnost přesně editovat lidský genom, tedy opravit nebo změnit jakýkoliv kousek dědičné informace tak, aby třeba byla napravena mutace vedoucí k onemocnění,“ popsal na dubnovém semináři na téma bioetika, který se konal na půdě senátu, profesor Petr Dvořák, prorektor pro vědu a výzkum Masarykovy univerzity.
Nutno ovšem podotknout, že u nás je poslední zmíněná editace genomu zakázaná, protože jsme přijali Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. Ta v článku 13 říká, že „zásah, směřující ke změně lidského genomu, lze provádět pouze pro preventivní, diagnostické nebo léčebné účely, a to pouze tehdy, pokud není jeho cílem jakákoliv změna genomu některého z potomků“. Úmluva dále zakazuje volbu pohlaví při asistované reprodukci, klonování či vytváření embryí pro výzkumné účely (některé podmínky byly důvodem, proč úmluvu nepřijala Velká Británie, která je ve věcech výzkumu velmi benevolentní). V České republice navíc problematiku ošetřuje zákon 227/2006 o výzkumu na lidských embryonálních buňkách. Rada pro výzkum a vývoj přitom u nás udělila souhlas pro práci s embryonálními kmenovými buňkami pouze Ústavu experimentální medicíny AV ČR a Biologickému ústavu lékařské fakulty Masarykovy univerzity.
V sázce je ochrana soukromí i hrozba komercionalizace
Přestože už dnes vědci a lékaři umějí získávat kmenové buňky z buněk běžně se vyskytujících v pacientově těle, díky čemuž odpadá etický problém s užitím embryonálních buněk, jejich výzkum stále vzbuzuje po celém světě řadu otázek – a to i když pomineme problematiku klinických studií se smrtelně nemocnými pacienty. Podle výzkumu provedeného v americké nemocnici Johnse Hopkinse a zveřejněného v časopise Cell Stem Cell vyšlo při rozhovorech s pacienty – kandidáty na buněčnou terapii najevo, že má velká část dotazovaných obavy kvůli ochraně soukromí. Důvodem je to, že se pacientovy buňky s genetickou informací dostanou do banky, kde je možné udělat sekvenci genomu. Dalším problémem je, že derivací indukovaných pluripotentních kmenových buněk vznikne permanentní buněčná linie s genetickou informací jedince, kterou je možné využít i po desítkách let. Někteří zapojení zmínili také nebezpečí komercionalizace lidských buněk a tkání, tedy dostupnost jen pro omezenou skupinu lidí a případný zdravotní turismus.
„Asi nejjasnější problém je, že dvě laboratoře, ve Spojených státech a Japonsku, vytvořily na modelu myších indukovaných pluripotentních kmenových buněk (což znamená, že to bude fungovat i u lidských buněk) z jedné linie oocyty a spermie. Z těch se dá v programu in vitro fertilizace udělat zygota, kterou lze přenést do pseudopregnantní matky a porodit. To je extrémní etický problém, který jistě zaslouží pozornost. Souvisí to také s problémem mezidruhových chimér, u nichž se lidské indukované pluripotentní kmenové buňky přenesou do zvířecího embrya. V Japonsku mají program, kde se tyto manipulované buňky přenášejí do prasečích embryí s očekáváním, že by se dal vytvořit plicní orgán, který by v budoucnu mohl sloužit v transplantační medicíně,“ popisuje profesor Dvořák. Poslední zmíněná možnost je povolena v Británii a také Americká asociace lékařského výzkumu nabádá tamní FDA, aby se k věci stavěla pozitivně.
Tak trochu na poli sci-fi
Problémem chimér a hybridů se zabývala i Britská akademie lékařských věd v roce 2011. Tehdy vydala materiál, kde definovala nebezpečí pokusů se zvířaty obsahujícími lidský materiál. Podle akademie jsou přitom eticky problematické situace, kdy se lidské spermie nebo vajíčka spojí se zvířecími. Další otazníky přinášejí buněčné nebo genové modifikace, z nichž může vzniknout zvíře s lidským vzezřením či prvky, například lidskými končetinami či obličejem. Velmi sporné jsou také rozsáhlé modifikace zvířecího mozku, zvláště primátů, prostřednictvím implantace lidských kmenových buněk, která může přiblížit zvířecí mozek člověku. Mezi zakázané metody výzkumu pak patří vývoj embrya vzniklého smísením embryonálních kmenových buněk člověka a primátů déle než 14 dní či transplantace velkého množství lidských kmenových buněk do mozku subhumánních primátů s cílem vyvolat lidské chování. „Pohybujeme se trochu na poli sci-fi, ale není to tak daleká sci-fi, protože některé z příkladů jsou reálné,“ říká profesor Josef Syka z Ústavu klinické a experimentální medicíny AV ČR.
„Je také otázka, zda připustit léčení vrozených mitochondriálních vad transferem jádra z vajíčka postižené osoby do enukleovaného vajíčka dárkyně. Problém je v tom, že nejsou dobře známy interakce jaderné a mitochondriální DNA. Mitochondrie mají 37 genů, přičemž mitochondriální vady jsou poměrně časté a závažné,“ nastiňuje další problém profesor Josef Syka.
V Česku chybí odborné debaty
Kterým tématům bychom se aktuálně měli věnovat? „Mezinárodní etická komise vydala v poslední době zprávu a upozornila na nejdůležitější bioetické problémy. Je to podle ní prodej výsledků testů genomu jednotlivcům bez lékařské kontroly, zneužití znalosti genomu jednotlivce při personalizované medicíně, dále otázka správného vedení biobank, neinvazivního prenatálního testování, které se provádí z krve matky v těhotenství, a pak je to soubor molekulárně-biologických metod úpravy gamet a editování genomu,“ shrnuje profesor Syka.
Je ovšem otázka, jak se se všemi výše nastíněnými problémy budeme vypořádávat u nás. „V České republice máme správné odborné debaty, kde by se sešli lidé s různými pohledy a věci debatovali zasvěceněji, trochu nedostatek. Tak vypadá naše legislativa – je tu jakési vakuum a nejsme na věci, které se nás týkají, adaptováni,“ podotýká profesor Petr Dvořák.
Že bychom v Česku na poli bioetiky a diskuse o ní měli přidat, dosvědčila koneckonců už při dubnovém semináři rozsáhlá debata týkající se aplikace kmenových buněk při ALS (tedy ještě v době, než se rozvířila kauza kolem profesorky Sykové). Vedle zcela rozdílných názorů členů různých etických komisí a diskusi o tom, co je a není lékařsky přijatelné, tu byly nadhozeny také otázky, co vlastně znamená „dostatek vědeckých důkazů“, jak by měla být zdrojována stanoviska etických komisí a nakolik pak etické komise nesou odpovědnost. Zmíněno bylo také to, že i když česká vláda už před deseti lety doporučila akademiím a univerzitám přijmout vlastní etické kodexy, stále ještě nejde o samozřejmost.
Etickým otázkám týkajícím se klinických studií jsme se věnovali zde.
Michaela Koubová
