Na novelu zákona o postgraduálním vzdělávání lékařů čekali poslanci zdravotnického výboru více než rok. Nyní, když se jim konečně dostala do rukou, se nenechali zahanbit a dali tvořivosti volnou ruku. Na svět tak (nutno zdůraznit, že s přispěním ministerstva zdravotnictví) přišel komplexní pozměňovací návrh, který mimo jiné navyšuje původně zredukovaný seznam 33 základních oborů na 43. Zamýšlené snížení počtu oborů tak odnesli pouze praktičtí lékaři pro děti a dorost, kteří byli navzdory protestům spojeni s nemocničními lékaři do jednoho odboru pediatrie. Oproti tomu se nejen mezi základní (nově zvané specializační) obory, ale dokonce i mezi základní kmeny dostala maxilofaciální chirurgie, o níž většina laiků nikdy neslyšela a i někteří odborníci z oboru se pozastavují nad tím, proč byla na seznam zařazena. Aby toho nebylo málo, ke komplexnímu pozměňovacímu návrhu podali jeho autoři i další poslanci pozměňovací návrhy, které dále různými směry upravují výčet oborů nebo vynechávají nově zařazené pasáže – například tu o povinných stážích ambulantních lékařů v nemocnicích, která tak namíchla Českou lékařskou komoru i lékařská sdružení.
Poslanci zdravotnického výboru se včera sešli nad novelou zákona 95/2004 už počtvrté (z toho dvě jednání byla uzavřená). Zjevně jim to ovšem nestačilo, a tak si po třech a půl hodinách jednání těsně před začátkem schvalování jednotlivých pozměňovacích návrhů odsouhlasili, že se sejdou ještě popáté (tentokrát zřejmě opět na uzavřeném jednání). Finální doporučené znění novely by tak mělo z výboru vzejít během příštího týdne. Do té doby jde výsledek jen obtížně odhadovat, protože se názory zásadně liší i v rámci jednotlivých politických stran. Na včerejším výboru se přitom diskuse dle očekávání točila hlavně kolem dvou věcí – seznamu základních oborů a povinných stáží ambulantních lékařů.
„Základní a hlavní změnou je vyřešení požadavků na redukci původního vysokého počtu základních oborů, kde se z hlediska kompatibility vycházelo z evropské směrnice 2005/36/ES. Společně s redukcí počtu základních oborů bylo přikročeno také k racionálnímu zkrácení délky některých oborů i s ohledem na pokračující feminizaci ve zdravotnictví, která problémy ve vzdělávání ještě více zohledňuje,“ říká při odůvodnění pozměňovacího návrhu zpravodaj tisku David Kasal (Ano), který spolu s šéfem výboru Rostislavem Vyzulou (Ano), Jiřím Běhounkem (ČSSD) a Jaroslavem Krákorou (ČSSD) s návrhem přišli.
Nad maxilofaciální chirurgií žasnou i odborníci, přitom na ní ministerstvo (najednou) trvá
Paradoxní ovšem je, že zmíněná redukce znamená snížení základních oborů ze současných 46 pouze na 43. „To považuji za úplně směšné,“ reaguje Ludvík Hovorka (KDU-ČSL), který nechápe slučování dětských praktiků a nemocniční pediatrie do jednoho oboru a zároveň zavádění kmene maxilofaciální chirurgie. „Nenašel jsem žádné zdůvodnění, proč se zavádí čtvrtý chirurgický obor. Byl tu často předkládán názor, že existuje jedna pediatrie, jedna interna, jedna chirurgie – a teď se navrhuje už čtvrtá,“ říká Hovorka.
„Jde o obor, který vzniká de novo, protože tu vznikají traumacentra. V traumacentru nestačí zavolat nějakého stomatologa, aby něco poradil, musí to být lidé z oblasti traumatologie hlavy. Kolegové na stomatologii studují pět let, oblast obličejové chirurgie neumějí a nikdy se jí nemohou naučit. Obor byl takto degradovaný na výuku čisté stomatologie jako takové a proto je zařazení oboru krokem kupředu,“ reaguje Bohuslav Svoboda (ODS). „Pokud tu jsou akutní úrazy například od airbagů a spousta úrazů dětí, které padají na hlavu, odborníci tu nejsou. To je to urgentní, co je třeba řešit. Pokud budu dělat maxilofaciál soustředěný na hlavu, přijde my nesmyslné, aby byl dotyčný 2,5 roku na velké chirurgii. Pak je otázka, jestli se tam někdo přihlásí,“ myslí si Kasal.
Oproti tomu profesor Rom Kostřica (TOP 09) vidí věc jinak. „Na mě to dělá dojem komičnosti. Po 17 roků, do letošního ledna, jsem vedl druhé největší onkologické pracoviště hlavy a krku a deset let jsem byl předsedou společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku. Moje zkušenosti s oborem maxilofacilární chirurgie, a předtím to byl obor stomatochirurgický, který jsme kdysi velmi těžce etablovali, je taková, že pokud to bude samostatný obor, tak to poškodí pacienty. Zejména tam, kde se jedná o onkologii. Pokud vynecháme nějaké malajské zvyklosti, kdy je možno vyjmout nádor bez poškození kůže, pak je to naprosto nesmyslné. Pokud tu pan poslanec Svoboda mluví o urgentních zákrocích v traumatologických centrech, dobře, ale tam se jedná pouze o střední třetinu obličeje. Domnívám se, že toto by měl mít pod svou patronací krční chirurg, a nevěřím, že by to mohl být obor základní,“ říká poslanec Kostřica. „Kdyby něco takového prošlo, dal bych návrh, abychom měli samostatný obor chirurgie pravého ucha a chirurgie levého ucha,“ dodává.
„Mluví se tu o nesmírně úzké specializaci. My ji potřebujeme na traumacentru, takže někdo nařídí, že tam bude takto speciální chirurg – ale co bude dělat, když zrovna nikdo nebude mít úraz střední třetiny obličeje? Tím, že je to základní obor, nebude smět sáhnout ani na břicho, ani na horní část lebky. Vytváříme si předpisy, které zdravotnictví prodražují,“ doplňuje Jiří Koskuba (ČSSD).
Zdůrazněme přitom ještě jednou, že smyslem novely bylo zejména zlepšení průchodnosti mezi obory a tedy snížení počtu základních oborů. V komplexním návrhu se ovšem už počet základních kmenů, po nichž se bude skládat zkouška a lékař tak získá odpovídající kompetence pro práci v daném zařízení, zvyšuje ze současných 16 na 19 (v původním znění novely jich bylo 18; nově přibyl kardiochirurgický a maxilofaciálněchirurgický kmen, ubyl na druhou stranu kmen onkologický; nabízí se úvaha, jaké asi budou kompetence po absolvování dvou nově zařazených kmenů). A ještě dodejme, že navzdory dřívější snaze ministerstva o redukci oborů se včera MZ výslovně postavilo proti návrhu na vypuštění maxilofaciálněchirurgického kmene i oboru, důvody ale neobjasnilo.
Odvolávám, co jsem odvolal
O to absurdněji působí, že v seznamu základních oborů ze všech oborů, o nichž se v uplynulém roce diskutovalo, schází pouze ten, o němž laická veřejnost mluvila nejvíce. „Jestli něco běžný občan vnímá jako kontakt se zdravotnictvím, tak je to praktický lékař pro děti a dorost. Když se dnes tato skupina cítí ohrožena, je na přípravě zákona něco špatně,“ konstatuje Marek Benda (ODS). Výše zmíněný přístup, kdy se do seznamu vrátila naprostá většina dosavadních základních oborů, nakonec přiměl ke změně názoru na jednu pediatrii i poslance, jako je Jiří Štětina (Úsvit), který se nyní přiklání k tomu, že by dětští praktici měli ve výčtu zůstat. „Vzhledem k tomu, že jsme nic moc nezredukovali, je to z mého pohledu nesmyslná věc,“ shrnuje Soňa Marková (KSČM).
Diskuse byla také nad tím, jakou formou by měli být vzděláváni revizní lékaři, poslanec Jiří Štětina pak navrhl zařadit do základních oborů také pracovní lékařství. Naopak ještě snížit počet základních oborů i proti původnímu návrhu na 29 by chtěl Milan Brázdil (Ano). Rostislav Vyzula si pro změnu po podání komplexního pozměňovacího návrhu rozmyslel, že by radiologie a nukleární medicína měly být zvlášť, a chtěl by je tedy zase spojit do jednoho oboru. „Ano, chtěli jsme, aby právní norma byla přiblížena k evropské normě, a také jsem to sám na počátku řekl. Ale jak řekl Churchill, jen debil zůstává na svých názorech, takže jsem názor trochu změnil v tom smyslu, že bychom se měli zamyslet, jak dál. USA, Kanada, Austrálie či Velká Británie totiž nemají samostatnou nukleární medicínu nebo radiologii, jde o jeden obor zobrazovacích metod. Odborníků tu navíc není nazbyt a naopak nám ubývají. Ve spojení tedy vidím plus, protože by tam byla zástupnost,“ myslí si Vyzula (ministerstvo, které také v tomto bodě změnilo názor, se ale staví proti Vyzulovu návrhu a navzdory původnímu návrhu požaduje dva obory). Churchill inspiroval i dalšího z autorů komplexního pozměňováku. David Kasal tak navrhl změnu směrem k vyškrtnutým funkčním kurzům, které tak chce do novely opět navrátit.
Povinné stáže nebudou nucené práce, ale ještě nevíme, jak budou vypadat
Poslance také rozdělil názor na to, zda by se měly zavést povinné stáže v nemocnicích pro ambulantní lékaře v rámci celoživotního vzdělávání. „Není řečeno, jak stáže budou probíhat, kdo lékaře bude v ordinacích zastupovat a kdo bude kompenzovat případnou újmu. V návrhu je odkaz na prováděcí předpis, ale žádný jsme nedostali,“ upozorňuje Hovorka. „Nedovedu si představit, že 55letý ambulantní specialista přijde za 30letým, že ho má školit. Navíc je ve špitálech už tak málo lékařů, a když se budou věnovat tomuto, kdo bude léčit?“ nechápe návrh Milan Brázdil. „Mezi svobodnými povoláními není obor, kde bychom předepisovali stáže. Maximálně občas vzdělávání,“ dodává Marek Benda.
Zatímco někteří poslanci návrh kritizují, další kritizují vedle opatření samotného také způsob kritiky návrhu. „Materiál k diskusi se bohužel dostal mimo výbor a rozvinula se hysterická reakce České lékařské komory k paragrafu 22, který se v pozměňovacím návrhu objevil. Rovnou říkám, že s tím v žádném případě nesouhlasím. Přesto jsme přesvědčeni, že když jde o materiál k diskusi, mají se věci řešit diskusí, nikoliv hysterickou reakcí v médiích,“ poukazuje Vít Kaňkovský (KDU-ČSL). Na druhou stranu je třeba připomenout, že dvě zasedání výboru, kdy se návrh projednával, probíhala uzavřeně, a nelze se tedy moc divit, že se lékaři změny, o níž dřív nebyla řeč, vyděsili. Ať tak či tak, sám Kaňkovský se domnívá, že návrh není cestou na zmenšení příkopu mezi ambulantní a nemocniční sférou, a zároveň upozorňuje, že paragraf 22 je pro poslance KDU-ČSL zásadním problémem při schvalování zákona.
Například Rostislav Vyzula ale návrh hájí s tím, že v zahraničí funguje. Podle něj přitom určitě nemá jít o nucené práce, kterých se ambulantní lékaři tak vyděsili. „Nemocnice či akreditovaná pracoviště mohou třeba dělat nějaké semináře či workshopy. Je třeba dát lékařům najevo, že vzdělávání je vážná věc a je třeba ho dělat celoživotně. Forma pak je na prováděcím předpisu, a tam by měla být debata s odbornými společnostmi a komorou,“ přibližuje předseda výboru. „Je jasné, že to musí odpovídat realitě. Kdybych měl říct svůj názor, tak třeba praktik pediatr může na své vzdělávání věnovat jeden dva dny v měsíci. Co se týče formy, je to o tom, co zvládnete – může to být seminář, odborná stáž, výkon na operačním sále, pohotovostní služba… Co se týče kolegů ve vyšším věku, těch by se to patrně asi netýkalo,“ doplňuje David Kasal. Ministerstvo, které návrh odkývalo a mělo by prováděcí předpis připravit, svou představu ovšem nijak poslancům nepřiblížilo.
A aby kritiky všemi směry nebylo málo, vysloužil si ji také styl schvalování celé novely. „Jsem nespokojen se způsobem projednávání tisku. Během jednání jsme došli k názoru, že návrh není dobře zpracován a nemůžeme od něj očekávat, že dojde k nápravě současného zákona. Dostali jsme komplexní pozměňovací návrh. To není korektní přístup u takto zásadní změny a je to předmětem kritiky řady odborných společnosti, odborné veřejnosti i právníků. Jestliže návrh nebyl dobře připraven, měla ho vláda stáhnout či vrátit k přepracování,“ upozorňuje Ludvík Hovorka. Podobně to vidí i Soňa Marková. „Problém komplexního pozměňovacího návrhu je, že na rozdíl od původního návrhu neprošel připomínkovým řízením. Pokud se tam objeví něco, co je úplně jiné, může to vyvolat vášnivé reakce z řad, kterých se zákon týká, protože to vidí poprvé a neměli možnost se k tomu vyjádřit,“ komentuje Marková.
Diskusi k podobě novely poměrně trefně završil Rostislav Vyzula. „Tady neexistuje vítěz. Ať to dopadne, jak chce, stejně budeme pranýřováni – ať od těch, nebo oněch kamarádů.“
Pozměňovací návrhy ke komplexnímu pozměňovacímu návrhu, který odsouhlasilo ministerstvo (tučně jsou vyznačeny návrhy, ke kterým se prozatím MZ vyjádřilo kladně, kurzívou neutrální stanovisko):
- Ludvík Hovorka – doplnění oboru praktické lékařství pro děti a dorost
- Ludvík Hovorka – vyjmutí povinných stáží pro ambulantní lékaře v rámci celoživotního vzdělávání (paragraf 22)
- Ludvík Hovorka – a. funkční kurzy, b. zakotvení IPVZ do zákona o vzdělávání, c. zařazení lékaře do více specializačních oborů najednou
- Ludvík Hovorka – vypuštění paragrafu 36, tj. možnosti ministerstva udělit výjimku lékaři, který nesplňuje požadavky
- Ludvík Hovorka – vypuštění maxilofaciální chirurgie ze seznamu oborů
- Leoš Heger – technická změna zmocňovacích ustanovení
- Leoš Heger – jak stanovovat činnosti lékařů
- Leoš Heger – posílení akreditovaných komisí pro specializační obory
- Leoš Heger – zákaz souběhu vzdělávání ve více oborech
- Leoš Heger – činnost revizních lékařů
- Leoš Heger – celoživotní vzdělávání ambulantních lékařů by nemělo jít cestou nařízení stáží, ale pozitivní motivací
- Leoš Heger – kontrolní činnost ministerstva zdravotnictví, kde by přibyla možnost přizvat si např. zástupce IPVZ
- Rostislav Vyzula – změna minimální délky vzdělávání u gastroenterologie z šesti na pět let b. radiační onkologie by neměla mít možnost radiologického kmene, pětiletá délka vzdělávání, c. nukleární medicína by měla s radiologií spadat pod společný obor radiologie a nukleární medicína
- Bohuslav Svoboda – doplnění oboru praktické lékařství pro děti a dorost
- Jiří Štětina – přímá definice IPVZ jako příspěvkové organizace
- Marek Benda – doplnění oboru praktické lékařství pro děti a dorost
- Milan Brázdil – vypuštění výjimky udělované ministerstvem pro studium v neakreditovaných zařízeních
- Milan Brázdil – vypuštění kardiochirurgického a maxilofaciálněchirurgického kmene, doplnění kmene onkologického
- Milan Brázdil – vyjmutí povinných stáží pro ambulantní lékaře v rámci celoživotního vzdělávání (paragraf 22)
- Milan Brázdil – návrh na snížení základních oborů na 29 včetně vypuštění urgentní medicíny
- David Kasal – zpřesnění požadavků na dodatečné vzdělávání v oblasti farmacie
- David Kasal – návrat funkčních kurzů s ohledem na revizní lékaře
Michaela Koubová
