České lékařské komoře se nelíbí, jakým způsobem se vyvinula podoba zákona 95/2004 o postgraduálním vzdělávání. Snad největší nespokojenost projevuje se zavedením funkčních kurzů, které podle ní mohou vést k závratnému zvýšení počtu oborů. Nelíbí se jí pochopitelně ani znovunafouknutí počtu základních oborů, za jehož snížení roky horlivě bojovala. A protože zákon stále ještě nedokončil svou cestu parlamentem, nejsou zažehnány ani obavy ze zavedení povinných stáží v nemocnicích pro ambulantní lékaře, což je bod, který původně zahrnoval komplexní pozměňovací návrh, po vlně protestů byl ale stažen.
„Vláda sice schválila zákon o vzdělávání lékařů, který ČLK považuje za v podstatě přijatelný kompromis, ale ministerstvo zdravotnictví zároveň vytváří pozměňovací návrhy, které tento kompromis boří. Například realizace plánu, aby lékaři po složení atestace v rámci rezidenčního programu měli povinnost pracovat nejméně pět let ve svém oboru v České republice, by zcela spolehlivě vyhnala do ciziny další stovky mladých lékařů hned po škole. Osud tohoto zákona i zákona o vzdělávání sester je nejistý,“ píše se v usnesení XXX. mimořádného sjezdu delegátů ČLK konaného dne 22. září 2016 v Praze.
Komora přitom odmítá podpořit jakýkoliv návrh umožňující lékařům bez specializované způsobilosti samostatnou práci v nemocnicích bez řádného odborného dohledu a nesouhlasí ani s možností výkonu lékařského povolání na území ČR cizinci bez řádně ověřené odborné způsobilosti a bez potřebné znalosti češtiny. Zásadně se pak staví proti povinným stážím v nemocnicích pro ambulantní lékaře, opětovnému nárůstu počtu specializačních oborů, prodlužování specializační přípravy a funkčním kurzům pro lékaře, které představují riziko dalšího drobení medicíny. Naopak požaduje „zvýšení příspěvku státu na specializační vzdělávání lékařů a vytvoření ekonomicky, místně i časově dostupného a předvídatelného vzdělávacího systému s jasně definovanými povinnostmi a právy všech jeho účastníků“.
„Za největší nebezpečí zákona pokládám funkční kurzy. Zatímco zbytek zákona postihuje jen mladé lékaře, toto může postihnout úplně všechny. Najednou se může stát, že i když už pracujete dvacet, třicet let, metodu, kterou jste doposud dělali, nebudete moci provádět bez školení trvající měsíc až šest měsíců. Viděl jsem materiály z anesteziologické společnosti a už tam byl návrh na sedm odborných funkčních kurzů, jako je anesteziologie v gynekologii, u dětí, zavádění epidurálních katétrů, což je denní chléb anesteziologa, takže proč bychom se to nejezdili učit do Prahy… Vidím tu tedy nebezpečí, že se může medicína rozdrobit a do dvou tří let tu můžeme mít tisíc, dva tisíce kurzů, ani nebudeme vědět jak. Funkční kurzy navrhuje akreditované pracoviště, které si tak může vymyslet kurz na cokoliv, na práci s jakýmkoliv přístrojem či diagnostickou metodu. Toto může být ještě nebezpečnější než povinné praxe, protože to může být součástí konkurenčního boje mezi zařízeními,“ upozorňuje místopředseda ČLK Zdeněk Mrozek.
Sloužit pohotovosti? Nejsme proti, ale za dohodnutých podmínek, říkají praktici
Diskuse se na sjezdu vrátila i k oněm zmíněným a prozatím zažehnaným povinným stážím. „Když se ambulantní lékaři nebudou účastnit služeb, nikdy nebude možné zákoník práce dodržovat tak, aby to nebylo na hraně,“ poukazuje ministr Svatopluk Němeček, který na sjezd taktéž dorazil.
Praktici se ovšem sloužení služeb a priori nebrání – je ale podle nich potřeba domluvit se na vhodné podobě, která bude bezpečná jak pro pacienty, tak pro lékaře. „Bavme se o tom, jak má vypadat služba po ukončení ordinací, a to nejen praktických lékařů, ale i specialistů. Na ministerstvu jsme předložili plán lékařských pohotovostních služeb, jednou se k němu sešla pracovní skupina a pak už nic. Rádi bychom v rozhovoru pokračovali a máme, myslím, velmi racionální představy i s účastí praktických lékařů v lékařských pohotovostních službách. Hlavním bodem řešení je organizace centrálních příjmů s filtrem všeobecného praktika nebo toho, kdo bude službu sloužit tak, aby tam byla návaznost komplementu a bylo možno udělat konzultaci vyšetření. Jinak to skončí tak, že by byl každý druhý pacient v době, kdy jsme všichni ohroženi stížnostmi, stejně odeslán do vyšší etáže. U všeobecných praktických lékařů je spojení s nemocnicí důležité a probíhá, ale setkali jsme se spíše s tím, že když se chtěl praktický lékař dostat do nemocnice, aby mohl svého pacienta sledovat, byl primářem příslušné nemocnice odmítnut,“ upozorňuje předseda Sdružení praktických lékařů Václav Šmatlák.
A problematika má i další rozměr. „V našem okrese je průměrný věk 59 let, a i já asi za deset let už nebudu mít na to sloužit noční. Vychovávám ale nástupce a oba moji školenci slouží jak ústavní pohotovostní službu, tak pohotovost,“ dodává praktická dětská lékařka Pavla Tvrdoňová.
V počtech oborů není lékařská obec jednotná
Lékařské komoře se, jak se dalo čekat, nelíbí také nárůst počtu základních oborů. Podle současného znění novely má v seznamu ubýt pouze angiologie, pracovní lékařství a traumatologie, k tomu se slučuje praktické lékařství pro děti a dorost s dětským lékařstvím a přibývá základní obor maxilofaciální chirurgie. „V současnosti budeme mít místo 46 oborů 43, což je změna kosmetická a já se nedivím těm třem oborům, že začínají protestovat,“ říká prezident ČLK Milan Kubek.
Přístup komory k počtu oborů a obecně ke změnám, které se v novele během cesty sněmovnou provedly, ovšem kritizuje ministr Němeček. „Nemůžete přijít do sněmovny a říct, tady to je, tak to bude a schvalte mi to. O zákonech musíte vyjednávat, aby celek prošel, i když samozřejmě nemůžete udělat takový kompromis, který to zcela shodí. U zákona 95 jsem měl velmi podobný výchozí přístup jako lékařská komora, kromě jiného že by se měl zásadně snížit počet specializačních oborů. Po tom, co se kolem toho ve sněmovně odehrálo, jsem akceptoval, že zásadní úbytek oborů nebude. Na druhé straně se k tomu přikláněli i mladí lékaři, kteří řekli, že tím budou procházet oni a že to chtějí tak. Přistoupili jsme na kompromis, protože si myslíme, že zákon podstatné neztrácí – řeší se v něm akreditační řízení, posiluje se role regionálních nemocnic v akreditačních komisích tak, aby nezněl jen hlas center, zůstává posílení kompetencí po kmeni a věřím, že schválení přinese i víc peněz do systému dalšího vzdělávání,“ reaguje na výtky Němeček. „Pan prezident Kubek tady kritizoval pozměňovací návrhy a že to doznalo změn. Nevím, jestli je úplně taktické vždy, když se něco změní a není to po mém, velmi kriticky odsoudit ty, kdo mají jiný názor – jestli tak pomůžete tomu, že změny prosadíte, nebo že se naopak lidé zatvrdí. Moje strategie je, že když to trochu jde, snažím se domlouvat,“ dodává ministr.
Přístup komory nepochválil ani předseda sněmovního zdravotnického výboru a také předkladatel některých komorou kritizovaných změn Rostislav Vyzula (Ano). „Já bych také chtěl, aby se zdravotníci měli dobře a aby zákon o vzdělávání byl ideální. Ale garantuji vám, že optimální nebude a že budete znovu nadávat, protože to nebude podle vaší verze, ale že přišli jiní lékaři a odborné společnosti, které na poslance tlačí. Někteří silně zastávají vaše stanovisko, ale to je jenom část – bohužel lékařská komora není jednotná. A považme ještě jednu věc – když jsem v legislativním procesu nebyl, představoval jsem si to jinak. Teď když to vidím, je to mnohdy, mnohdy, téměř vždycky nadbytečné,“ řekl delegátům Vyzula.
Jeho slova ohledně nejednotného názoru na počet oborů ostatně dosvědčuje i šéf podolské porodnice Jaroslav Feyereisl. „Myslím si, že počet oborů nikomu nemůže vadit – jestli jich je 43, 10 nebo 50. Jde jen o rychlý přístup k získání specializační způsobilosti. Jestliže z počtu základních oborů některé vyřadíme a uděláme z nich funkční kurzy nebo subspecializace, bude cesta k získání odborné způsobilosti komplikovanější a delší,“ poukazuje Feyereisl, podle něhož mladí lékaři jako hlavní důvod nespokojenosti se systémem postgraduálního vzdělávání uvádějí jeho rozmělněnost do řady institucí.
Zkrácení délky vzdělávání se lékaři spíše nedočkají
V souvislosti se základními kmeny a obory má komora ještě další obavu – totiž stanovení jejich délky. „Do zákona bohužel prošlo slovo minimální, takže předpokládám, že obory, kde je napsáno 4,5 roku, budou stejně pětileté, a obory s pětkou se mohou dostat k šestce či sedmičce. I proklamované zkracování praxe tedy asi nebude tak žhavé, jak bylo prezentováno,“ poukazuje Mrozek.
Zároveň má ČLK pochyby ohledně prodloužení základního kmene na 30 měsíců. „Trochu se bojím, že kmen bude tím pádem brán jako první atestace a že lékaři po kmeni budou moci samostatně sloužit, jen se jim nedá maličkost v podobě diplomu, takže si nebudou moci otevřít soukromou praxi, odejít do zahraničí a budou tedy tak trochu nevolníky nemocnic,“ naznačuje Mrozek.
Profesor Pavel Pafko pak vyslovil další obavy související s počtem základních kmenů a oborů. „Počet kmenů je asi poloviční. Jednotlivé kmeny tak budou pro různé specializace. Ti, kdo kmen rozšířili na 30 měsíců, to chtějí dostat na úroveň dřívější první atestace. V mém oboru, tedy chirurgii, to opravňovalo člověka dělat základní operace, jako je apendix či kýla. Jak ale máme v jednotném kmenu cvičit v těchto operacích všechny, když se jen část z nich bude zabývat chirurgií? Například rehabilitační lékaři mají také chirurgický kmen – ale když bude mít rehabilitační lékař štěstí, tak krev neuvidí. Potřebujeme tedy jasný návod, zda cvičit v operování,“ dodává Pafko.
Co novela v současném znění dále obsahuje?
- rozšiřuje možnost vyžádání zdravotní způsobilosti lékaře vedle kraje i na ministerstvo a ČLK,
- definuje odborný dozor (dostupnost na místě do 15 minut) a dohled, které je povinen zajistit poskytovatel zdravotní péče,
- započítává úvazek 0,2 při mateřské či rodičovské dovolené,
- započítává praxi na neakreditovaném pracovišti v základním oboru až ze tří čtvrtin a v nástavbě z jedné pětiny,
- zavádí možnost přerušení praxe na šest let, při přesáhnutí ukládá proškolení v jakémkoliv zdravotnickém zařízení v délce 60 dnů,
- započítává dobu doktorandského studia při úvazku vyšším než 0,5 do praxe,
- umožňuje lékaři být zařazen souběžně do dvou oborů se společným kmenem,
- umožňuje akreditaci i pouze na kmen či funkční kurz,
- stanovuje, že třetinu akreditační komise bude navrhovat ČLK, třetinu ministerstvo na návrh odborné společnosti a třetinu lékařská fakulta,
- dává možnost být členem akreditační komise opakovaně,
- zavádí vzdělávací radu dohlížející na jednotnost a srovnatelnost vzdělávacích programů, která bude doporučovat vznik nástavbových oborů a funkčních kurzů,
- stanovuje, že seznam akreditovaných zařízení bude dostupný na internetu,
- dovoluje, že u nových specializačních oborů, kde není dostatek zdravotnických pracovníků, může být školitelem lékař s jinou specializovanou způsobilostí s předchozím kladným vyjádřením akreditační komise; odborné požadavky na školitele stanoví právní předpis,
- stanovuje, že školitel by měl vykonávat odborný dozor maximálně nad dvěma lékaři nebo odborný dohled maximálně nad třemi lékaři,
- ukládá, že lékař vykonávající přímé odborné vedení musí být přítomen ve zdravotnickém zařízení; přímé odborné vedení lze vykonávat maximálně nad jedním zdravotnickým pracovníkem a lékař vykonávající přímé odborné vedení musí splňovat podmínku minimálně tříleté odborné praxe po získání specializované způsobilosti,
- ukládá lékařům ze zahraničí, že budou skládat aprobační zkoušku v češtině.
Michaela Koubová
