Jejich klienti se o sebe již často nedokážou postarat a mají celou řadu nemocí – většina lidí v domovech pro seniory má příspěvek na péči v III. nebo IV. stupni, velká část trpí demencí, někteří jsou imobilní a až 80 procent je v užívání léků zcela závislých na ošetřovatelském personálu. Rozdíl oproti pacientům LDN je tak prakticky nulový. Přesto se ale problematice užívání léků v těchto zařízeních, na rozdíl od těch zdravotnických, dosud nikdo nevěnoval. Změnit se to v roce 2015 rozhodl projekt Lékového průvodce, který tak v současnosti mapuje, za podpory Státního ústavu pro kontrolu léčiv, situaci na poli medikace v sociálních zařízeních. Členkou vědecké rady Ústavu lékového průvodce je PharmDr. Milada Halačová, Ph.D., vedoucí Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Homolce. Po skoro dvou letech fungování projektu má dobrou zprávu: zájem zařízení o to, aby jejich klientům byl zkontrolován a optimalizován seznam užívaných léků, roste. Tou špatnou zprávou je potvrzení informací o nedostatku ošetřovatelského personálu, který se ovšem v domovech zapojených do projektu snaží navzdory náročné situaci zajistit vlastním entuziazmem klientům kvalitnější péči.
Můžete přiblížit běžnou praxi, která dnes panuje v českých domovech pro seniory, co se týče užívání léků?
K datům, která hovoří o tom, jaká je situace s České republice v domovech pro seniory s užíváním léků, se dostáváme postupně v rámci pilotního projektu „Farmakoterapie v domovech pro seniory“ realizovaného Ústavem lékového průvodce z.ú. První kolo nezávislého šetření proběhlo v sedmi domovech pro seniory po celé ČR formou dotazníkového šetření a zapojilo se do něj více než 850 klientů. Tato první sonda umožnila udělat si představu o struktuře klientů, závažnosti jejich zdravotního stavu včetně kognitivních funkcí, soběstačnosti a dalších. Z výsledků prvního šetření vyplývá, že průměrný věk klienta v těchto zařízeních je 82 let, průměrný počet léků, které užívají, je osm, 80 procent klientů je při užívání medikace zcela závislých na ošetřovatelském personálu a více než 70 procent klientů užívá psychofarmaka. Z těchto dat je zřejmé, že zdravotní stav klientů těchto zařízení se za poslední léta zhoršuje a většina z nich je nesoběstačných, zcela závislých na stálé ošetřovatelské péči. Počty ošetřovatelského personálu se postupně redukují, ale nároky na ně kladené vzrůstají. Zařízení se potýkají také se zajištěním péče praktickým lékařem. Jsou domovy, kde lékař dochází do zařízení o kapacitě 150 klientů na dvě hodiny týdně. Většina klientů se tak dostává ke konzultaci s lékařem až v okamžiku, kdy se objeví problém, a na polékové příčiny se myslí sporadicky. Proaktivní přístup a pravidelná revize medikace není v podstatě z kapacitních důvodů možná a preskripce se stává často formální záležitostí. Zásadní musí být posílení role praktického lékaře, a to jak samostatně, tak jako koordinátora péče specialistů.
Existuje nějaké porovnání situace seniorů, kteří žijí v domácnostech, a těch, kdo jsou v sociálních zařízeních?
Pokud vím, tak neexistuje. Projekt „Farmakoterapie v domovech pro seniory“ je v sociální sféře v České republice prvním svého druhu a sonda do problematiky preskripce seniorů v domácnostech provedena nebyla. Přímé srovnání tedy není možné. Zcela jistě je však skladba klientů v domovech pro seniory, jejich zdravotní stav a míra soběstačnosti diametrálně odlišná od aktivních seniorů žijících ve svých domácnostech. Většinou jde o těžce nemocné a nemohoucí pacienty, kteří potřebují koordinovanou péči různých specialistů a ošetřovatelského personálu. Vlivem polymorbidity, polypragmazie, snížených rozhodovacích schopností a rozvíjejících se kognitivních deficitů jsou klienti těchto zařízeních po všech stránkách tou nejzranitelnější skupinou, zcela závislou na pomoci okolí. Z publikovaných dat víme, že jakákoli institucionalizace je významným rizikovým faktorem pro manifestaci polékových rizik.
Z prvního šetření vyplynulo, že průměrný počet léků, které klienti užívají, je osm. Jaké je u takového počtu riziko závažných interakcí?
Platí jednoduché pravidlo. S rostoucím počtem léčiv roste exponenciálně riziko lékových interakcí a následně riziko rozvoje nežádoucí účinků či selhání terapie. Přesné číslo však nedokážeme poskytnout. Klinická manifestace lékové interakce nesouvisí pouze s množstvím užívaných léčiv, ale také s patofyziologickým stavem pacienta, který léky užívá, jeho genetickým polymorfismem, stavem eliminačních orgánů a dalších. V našem šetření v domovech pro seniory nebyly klinicky významné lékové interakce tou zásadní farmakoterapeutickou intervencí a představovaly přibližně čtyři procenta všech nalezených polékových problémů. Je třeba si však uvědomit, že i přesto, že lékové interakce nepředstavují kvantitativně nejobsáhlejší oblast řešených problémů, zůstávají vzhledem k možným dopadům na pacienta oblastí velmi významnou.
Měl by být přístup k medikaci seniorského pacienta jiný než je tomu u neseniorských populací?
Ne, přístup zůstává stále stejný, tedy maximalizace účinků léčiv a minimalizace polékových rizik. Stárnutí organismu však s sebou nese spoustu změn orgánových funkcí a adaptačních schopností každého jedince, které je nutné při hodnocení farmakoterapie reflektovat. Se stoupajícím věkem dochází ke změnám farmakokinetiky i farmakodynamiky, které vyžadují například úpravu dávek léků, stoupá počet chorob a tím i riziko interakcí lék – choroba, roste množství užívaných léků (polypragmazie) a tím riziko interakcí lék – lék. Seniorský pacient má často zhoršenou pohyblivost a obratnost, poruchy paměti i myšlení a tím má sníženou compliance k užívání svých léků – nenajde je, zapomene, není schopen lék vyjmout z obalu, nakapat kapky, vytlačit tabletu z blistru, zavést čípek, špatně si lék nadávkuje, vezme si lék dvakrát a podobně. Významnými faktory, které mohou ovlivnit výsledný efekt farmakoterapie, jsou také například osamělost, chudoba či nedostupnost potřebných služeb. Z publikovaných dat víme, že 50 procent seniorů dělá chyby v užívání léků a 15 procent předepsané léky neužívá vůbec. Compliance pacienta k léčbě můžeme zlepšit zjednodušením lékových režimů, tedy snížením počtu užívaných léků, snížením užívaných denních dávek a výběrem vhodné lékové formy. Vzhledem ke všem těmto změnám by měla být medikace seniorského pacienta soustavně revidována a monitorována. Mělo by docházet k pravidelné aktualizaci lékových režimů v kontextu klinického stavu pacienta, očekávané délky přežití a kvality života.
Podívejme se na praxi ve vyspělých zemích. Jak problematiku řeší tam?
V západní Evropě je běžný model takzvaného multidisciplinárního přístupu, tedy praktický lékař, sestra, klinický farmaceut, geriatr. Tento tým odborníků se pravidelně, ideálně alespoň jednou za půl roku, schází s cílem aktualizovat farmakologickou anamnézu pacienta žijícího v domově pro seniory. V rámci projektu se proto snažíme po vzoru Evropy a USA představit práci klinického farmaceuta v ambulantní sféře ve spolupráci s praktickým lékařem, kde je na rozdíl od nemocnic jeho začlenění do systému minimální a potenciál v této oblasti zůstává nevyužitý.
Můžete nastínit hlavní cíle projektu Lékového průvodce, případně jeho harmonogram?
Primárním cílem bylo zmapovat v České republice situaci v oblasti farmakoterapie v domovech pro seniory, zjistit, jaké jsou zásadní problémy, jak je proces zacházení s léčivy v těchto zařízeních organizovaný, jak je zajištěna koordinace preskripce mezi specialisty a obvodním lékařem, jak vypadá systém podávání léků pacientovi a jaká je dostupnost zdravotnického personálu, který celý proces logistiky zajišťuje. Dalším krokem bylo na základě těchto zjištění posílit účelnou a bezpečnou preskripci prostřednictvím vstupních auditů a následně představit možnosti nové formy spolupráce s klinickými farmaceuty v rámci multidisciplinárních týmů.
Dařilo se navázat spolupráci?
Zpočátku bylo velmi složité najít domov, který by byl ochotný vůbec do projektu vstoupit. Mezi domovy panovala velká obava z „kontroly zvenčí“, hledání chyb, poukazování na nedostatky. Na tomto poli odvedla vynikající práci ředitelka Lékového průvodce paní doktorka Plechatá a v roce 2015 se postupně podařilo získat pro spolupráci několik odvážných pracovišť. Ve druhém kole se s velkou podporou pana hejtmana Běhounka otevřel kraj Vysočina, kde nás letos čekají tři domovy, a zcela náhodou se do projektu dostala i dvě zařízení hlavního města Prahy. Do konce tohoto roku bychom měli mít k dispozici podrobná data týkající se polékových problémů z devíti domovů pro seniory napříč republikou.
Po prvních návštěvách a osobní zkušenosti se vnímání projektu posouvá do roviny jednoznačně pozitivní, dobrá praxe, zkušenosti s projektem se předávají mezi jednotlivými zařízeními a zájem o spolupráci roste. Poptávka již dnes převyšuje možnosti realizačního týmu, proto další aktivity i audity plánujeme až na rok 2017. Data i jména zařízení, která do projektu vstoupila, jsou naprosto anonymní a revize medikace probíhá pouze na základě informovaného souhlasu jednotlivých klientů, s vědomím a podporou ošetřujícího lékaře. Některá zařízení však v anonymitě zůstat nechtějí a naopak provedený lékový audit vnímají jako pozitivní reklamu „účelné a bezpečné farmakoterapie“ v jejich zařízení.
Vzhledem k tomu, že jsme se v průběhu projektu nesnažili pouze sesbírat data, ale také navázat spolupráci, ukázat konkrétní přínos klinického farmaceuta pro jednotlivé klienty i praktického lékaře a zanechat pozitivní pocit ze spolupráce, vyvstala v několika zařízeních potřeba dlouhodobé udržitelnosti našich aktivit a hlubší spolupráce.
A jak by měla hlubší spolupráce vypadat?
Rádi bychom podpořili pilotně vznik dvou nebo tří pracovišť, kde by klinický farmaceut začal pracovat kontinuálně na malý úvazek. Pravidelně by do těchto zařízení docházel a konzultoval s lékařem a ošetřujícím personálem problematiku farmakoterapie. Doufejme, že se rozšíření projektu podaří. Je třeba sehnat finanční i morální podporu a zejména erudované kolegy, kteří by v této roli obstáli. V současné době jsme ve slibném jednání o podpoře těchto aktivit s magistrátem města Prahy.
Máme v Česku na něco takového ve větším měřítku dostatečné personální kapacity – je klinických farmaceutů dostatek?
V současné době poptávka převyšuje nabídku. Počet absolventů zařazených do postgraduálního vzdělávání (předatestační příprava) našeho oboru však rychle roste. Kolegové jsou motivováni reálnou perspektivou práce a kvalitním pregraduálním i postgraduálním vzděláváním. Je však třeba myslet na to, aby poptávka a entuziasmus nepředběhly reálné možnosti nového oboru a poskytly dostatek času pro kvalitní rozvoj klinické farmacie jako takové, aby po odborné stránce obstála v konkurenci dalších farmaceutických i lékařských oborů, a to i v dlouhodobém horizontu.
Budou z projektu nějaké výstupy například ve formě doporučení vycházejících z hlavních poznatků, které při auditech získáte?
Ano, zcela určitě. Připravujeme vypracování souboru klinických i systémových doporučení ke zlepšení situace předepisování a užívání léků v ústavech sociální péče. Výstupy připravujeme kontinuálně a definitivní verze doporučení budou k dispozici až po ukončení sběru a podrobné analýze dat.
Do kdy by měla být doporučení hotová?
Vzhledem k tomu, že sběr dat bude pokračovat i v roce 2017, konkrétní doporučení budou k dispozici začátkem roku 2018.
Můžete popsat, jak přesně audit probíhá?
Praktický lékař spolu s hlavní sestrou domova připraví kompletní zdravotní dokumentaci, výsledky laboratoře, dalších provedených vyšetření a zprávy specialistů u náhodně vybraných 60 klientů, kteří poskytnou informovaný souhlas. Úvodní den auditu jsou k dispozici trendy denních krevních tlaků, glykemická a warfarinová tabulka, výška i váha pacienta a jsou zaznamenány stesky pacienta a další nestandardní projevy pozorované ošetřovatelským personálem.
Tým klinických farmaceutů Nemocnice Na Homolce připravené materiály podrobně studuje. V průběhu auditu, tedy po tři dny, má možnost konzultovat telefonicky s lékařem a přímo na místě se sestrou, klientem či jeho rodinným příslušníkem. Na konci pobytu se připravuje osobní sezení s ošetřujícím lékařem a podrobná zpráva. Součástí zprávy jsou návrhy řešení polékových problémů a změn v medikaci u konkrétních klientů. Lékař zváží, zda uvedené změny akceptuje, či nikoli. Žádné zásahy neprobíhají bez jeho souhlasu.
Jaké jsou dosavadní výsledky, byla situace oproti předchozímu očekávání horší, anebo lepší?
Dosavadní výsledky reflektují popsanou situaci. Není časový ani personální prostor na průběžné přehodnocování farmakoterapie v kontextu měnícího se stavu pacienta, kvality jeho života či očekávané délky přežití. V terapii zůstávají zbytná léčiva, léčiva bez prokázaného efektu při dané diagnóze, takzvaná léčiva nevhodná ve stáří, používají se často zbytečně vysoké dávky nebo naopak v medikaci chybí léčiva s jasně prokázaným pozitivním efektem na pacientovu prognózu či délku přežití. Odpověď na otázku, jaká byla naše očekávání, je velmi problematická – spíš bych řekla, že jsme byli zvědaví, co zjistíme.
S jakými konkrétními problémy jste se tedy potkali?
Zcela jistě to bylo nadměrné užívání takzvaných nesteroidních antiflogistik včetně jejich kombinací při léčbě chronické bolesti a naopak minimální využívání opioidních analgetik u pacientů s těžkou chronickou bolestí. Často se setkáváme s vysokými dávkami hypnotik a sedativ, které se v organismu kumulují (např. diazepam) a mohou významně přispívat k vyšší frekvenci pádů, změnám kognitivních funkcí, ztrátě aktivity a k oploštělosti klientů. Velký problém představuje nadužívání takzvaných inhibitorů protonových pump (např. omeprazol) v naprosto neadekvátních dávkách. Tato léčiva ovlivňují pH žaludku a na jedné straně u rizikových pacientů mohou významně snížit riziko krvácivých komplikací a lézí v žaludku a horních partiích tenkého střeva, avšak při jejich neuvážených indikacích a dlouhodobém užívání vedou k významnému ovlivnění přirozeného střevního mikrobiomu a tím i imunitního systému, k poruchám zažívání, rozvoji dysmikrobií a podobně. Svým potenciálem mohou v dlouhodobém horizontu způsobovat iontové dysbalance a vedou k riziku rozvoje osteoporózy. Pacienti užívají vysoké dávky diuretik (tj. léků na odvodnění) bez kontroly iontogramu, což může vést k riziku iontové nerovnováhy a s tím souvisejícím vznikem srdečních arytmií, u některých k rozvoji metabolického syndromu či ke změnám kognitivních funkcí. Hypotenzní pacienti jsou často ze setrvačnosti léčeni kombinací antihypertenziv, což vede k rozvoji kognitivních deficitů a potencuje pády. Na druhé straně ve spoustě případů chybí léky s jasně prokázaným benefitem pro pacienta, a to například jakákoli protidestičková léčba u pacientů po akutních koronárních syndromech, antikoagulace u pacientů s fibrilací síní, vitamin D u pacientů léčených pro osteoporózu a podobně.
Mají tedy v současnosti pacienti spíše více, nebo méně medikace než by měli mít?
Spíše jsou léčiva nadužívána, lékové režimy jsou zbytečně komplikované a dávky vysoké.
Mohla byste z toho, co jste v domovech viděla, shrnout, jak českou situaci začít zlepšovat?
Je nezbytné podpořit neformální roli stálého ošetřujícího lékaře, který by aktivně realizoval vizity u pacientů a v otázkách medikace a polékových komplikací měl možnost spolupráce s klinickým farmaceutem jako konzultantem. Všechny zúčastněné odbornosti by se měly v pravidelných intervalech u pacienta potkávat a řešit nejen problémy, ale i prevenci polékových komplikací, přehodnocovat lékové režimy, koordinovat léčbu specialistů v těchto zařízeních a monitorovat cíleně pacienta k časnému záchytu možných polékových problémů. Do dokumentace by se měly aktivně zaznamenávat důvody nasazení či vysazení léčiva, trvání indikace, úspěšnost léčby a všechny polékové komplikace. Aktivity praktických lékařů v sociální oblasti by neměly být tak tříštěné, jako je tomu dnes, a proto by měla být jedním z výstupů projektu i příprava argumentů pro setkání s plátci zdravotních služeb o jejich kvalitě, financování a podpoře role ústavního lékaře.
Měli by se do péče zapojit také gerontologové či geriatři?
Pokud by domov měl zajištěnu dostupnost geriatra, byl by to obrovský krok vpřed. Reálně to ale s největší pravděpodobností zůstane na prakticích. Všichni, kteří o takového klienta pečují, se však musí aktivně vzdělávat v oboru geriatrie, znát specifika seniorské populace, pochopit změny, které stáří přináší, a své znalosti denně aplikovat do klinické praxe.
Michaela Koubová
