Bludy kolem léčby boreliózy: měsíce na antibiotikách i testování klíšťat
Léčit boreliózu širokospektrými antibiotiky dlouhé týdny, ba nejlépe měsíce, klidně opakovaně nebo dokonce i preventivně po přisátí klíštěte. Taková pseudodoporučení, která v poslední době šíří některá sdružení, už se bohužel neobjevují jen na internetu, ale i v celostátních médiích. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně se již dříve proti podobným tvrzením o nedostatečné léčbě boreliózy v Česku ohradila, aby ale problematiku vysvětlila hlouběji, uspořádala nyní i tiskovou konferenci. Zdůrazňuje přitom, že maximální doba léčby antibiotiky je měsíc, a to jen ve velmi závažných případech, a že opakované nasazení antibiotik nemá smysl – ba naopak může škodit.
„Borelióza dostala od některých skupin nálepku, že jde o onemocnění, které se nedá léčit, je devastující, musí být léčeno dlouhodobě a opakovaně,“ shrnuje rozšířené mýty Hana Roháčová, primářka Kliniky infekčních, tropických a parazitárních nemocí Nemocnice Na Bulovce. „Lymeská borelióza přitahuje zájem z řady důvodů, přičemž k těm nejdůležitějším patří to, že jde v naší populaci o relativně časté onemocnění, které někdy mívá asymptomatický průběh, což v diagnostice a léčbě komplikuje situaci. Dalším důležitým faktorem je dlouhý průběh infekce, která primárně trvá týdny a měsíce, aniž by se dalo říct, že je to něco mimořádného,“ uvádí docent Dušan Pícha z Kliniky infekčních onemocnění 2. LF a Nemocnice Na Bulovce.
Lymeská borelióza je onemocnění vyvolané bakterií rodu Borrelia burgdorferi. Nákazu přenášejí klíšťata, která musí být přisáta alespoň 24 hodin, aby k infekci mohlo dojít. Je také nutno zdůraznit, že zdaleka ne všichni, kdo chytí infikované klíště, se skutečně nakazí – k přenosu dochází zhruba u pěti, maximálně u 20 procent lidí, u ostatních si s problémem poradí imunita. To je také důvod, proč odborníci nedoporučují nechávat klíště testovat.
„Některé laboratoře provádějí vyšetřování klíšťat na přítomnost borelií a virů vyvolávajících klíšťový zánět mozku. Obecně toto není odborníky doporučováno, protože jen na základě zjištění, že je klíště nakažené, nelze usuzovat, že infekce byla přenesena na člověka, a tudíž to neznamená automaticky nutnost antibiotické léčby jako u prokázané lymeské boreliózy. U klíšťového zánětu mozku se ani žádná preventivní opatření dělat nedají, tato virová infekce nemá specifický lék. Zde je naopak na místě předcházet nemoci bezpečným a účinným očkováním,“ uvádí k tomu Česká lékařská společnost s tím, že tato vyšetření nehradí pojišťovna, ale musí si ji zájemci uhradit sami.
Mohlo by vás zajímat
Stejně tak zbytečné je preventivní nasazování antibiotik. „Nedoporučujeme to. Kdybychom to hnali do extrému, pak při každé infekci, a to nejen klíštětem, bychom se měli bránit antibiotiky, antivirotiky či dalšími léky, které jsou či budou k dispozici. Tak to nefunguje. Člověk je součástí přírody a má v sobě spoustu bakterií, které potřebujeme ke zdravému životu. Užívaná antibiotika nejsou specificky cílená na boreliózu, ale ovlivňují i další biologické vybavení. Jestliže budeme bakterie potlačovat například dlouhodobou antibiotickou léčbou, můžeme se vystavovat i kritickým situacím,“ zdůrazňuje Hana Roháčová.
Nasazovat antibiotika? Až když se objeví skvrna
Pacient by měl ovšem nepochybně zbystřit, pokud se mu během čtyř až pěti týdnů objeví v místě přisátí klíštěte skvrna na kůži (tzv. migrující erytém) – právě ta je typickým projevem boreliózy. Nutno ovšem podotknout, že se nevyskytuje u všech pacientů. Některé v prvním stadiu choroby trápí nespecifické příznaky, jako je zvětšení uzlin, únava či bolest svalů a kloubů. Když se ale objeví skvrna (která později může v některých případech sama zmizet), je na místě rychle navštívit lékaře a nasadit antibiotika. Choroba jinak může v dalších stadiích postihnout nervový systém (neuroborelióza se vždy prokazuje vyšetřením mozkomíšního moku), klouby a pohybový aparát, kůži, vzácně oko či srdce. Protože jsou ale borelie velmi dobře zadaptovány na vnitřní prostředí člověka, neexistují smrtelné septické případy.
„Existuje mnoho klinických forem infekce, přičemž si musíme uvědomit, že jen některé z nich jsou charakteristické pouze pro boreliózu. Diagnóza založená na klinických příznacích je tedy možná jen u menší části případů,“ přibližuje docent Pícha.
Problém také je, že imunitní odpověď vyvolaná infekcí je málo intenzivní – specifické protilátky se tvoří velmi pomalu a složení bývá různorodé. „Z toho vyplývá, že laboratorní testy mají variabilitu a je nutné ověřovat více metodami. Dnes už je standardní dvoustupňová sérologická diagnostika,“ vysvětluje Dušan Pícha s tím, že diagnostika vychází z důkazu specifických protilátek, a to většinou testem ELISA, přičemž v případě pozitivity se doporučuje ještě konfirmační test Western blotting (odborná doporučení ohledně diagnostiky v Česku najdete zde, americká doporučení zde).
Pozitivní test nemusí nutně znamenat boreliózu
Pozitivita protilátkového testu ale automaticky nemusí znamenat nemoc. Může za ní stát paměťová protilátková odpověď, tedy že se člověk s infekcí již dříve setkal a imunitní systém nákazu bez rozvoje onemocnění zlikvidoval (stejně tak po léčbě tyto protilátky nezmizí). Protilátky tak ve finále najdeme u 10 až 20 procent populace.
„Pokud na podzim přijde rodina, že chce odebrat protilátky proti borelióze, protože měli v létě klíště, ale nic jim není, tak to nemá žádný smysl. Je to irelevantní. Dojde pak jen k tomu, že v okamžiku, kdy někdo řekne: vy asi máte infekci, protože máte protilátky, tak si člověk pomyslí, že nakažený bude, protože ho včera trochu bolel kloub a předevčírem hlava. Psychosomatika hraje u většiny lidí velikou roli. Proto se snažíme mluvit s lidmi pozitivně a ne je uvrhnout do toho, že mají nějakou ošklivou nebo dokonce neléčitelnou chorobu,“ vysvětluje primářka Roháčová.
„Pokud lidé chtějí získat informace o této infekci, důrazně doporučujeme obrátit se na kvalifikované odborníky. Rozhodně nedoporučujeme řídit se informacemi poskytovanými neověřenými zdroji, které mohou být velmi zavádějící a mohou vést k psychické traumatizaci pacienta,“ apeluje ČLS JEP.
Pozitivní test na protilátky ovšem může znamenat i jinou věc – totiž projev nespecifické reakce organizmu na odlišné onemocnění. „Někteří pacienti mají Western blotting pozitivní a myslí si, že mají boreliózu, ale ona to borelióza není. Je celá řada autoimunitních neurologických onemocnění, jako je roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc či epileptické syndromy, ale pacienti si takovou závažnou diagnózu nechtějí přiznat a chtějí mít jen boreliózu, která by se léčila antibiotiky,“ popisuje Lenka Krbková, přednostka Kliniky dětských infekčních nemocí LF MU.
Méně je někdy více
Ani o dalších aspektech choroby toho testy moc neprozradí. „Neexistuje laboratorní test, který by prokazoval délku trvání infekce, závažnost ani prognózu. Neexistuje ani test, který by jednoznačně prokázal vyléčení. Pozitivita průkazu protilátek prokazuje pouze předchozí kontakt s nemocí, samotné opakování testů nepřináší informaci o vyléčení ani o opětovné infekci – s výjimkou, kdy protilátky přešly do negativity a znovu se objevily pozitivní. Navíc všechny testy mohou za určitých okolností fungovat nestandardně – existují falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Proto ve sporných případech vždy rozhoduje klinická úvaha lékaře, zda léčit či neléčit,“ shrnuje docent Pícha.
Léčba antibiotiky by přitom vždy měla vycházet z klinických projevů plus výsledků laboratoře. „Protilátky nejsou nemoc, ty neléčíme,“ zdůrazňuje Lenka Krbková. Proti boreliím byla testována všechna možná antibiotika, přičemž většina z nich více či méně funguje. V doporučeních dnes mají některé státy na prvním místě širokospektrý penicilin, další amoxicilin či doxycyklin.
„Délka léčby je 14 dnů s rozmezím 10 až 21 dnů. Například slovinská studie zjistila, že u doxycyklinu podávaného na léčbu migrujícího erytému není žádný rozdíl mezi 10 a 15denním podáváním. Intravenózní terapie je určena na závažnější, diseminovaná stadia, přičemž i tady je délka léčby 14 dnů s rozmezím 10 až 21 dnů, maximální trvání je 28 či 30 dnů, což je například u závažných kloubních postižení. Opakování léčby není indikováno s výjimkou nové infekce – u léčby postboreliového syndromu, což jsou nespecifické příznaky trvající déle než šest měsíců po standardní léčbě antibiotiky, nebyl dlouhodobý efekt prokázán. Americký Národní institut zdraví uspořádal tři velké studie a žádná z nich neprokázala dlouhodobý efekt. V roce 2015 také v Nizozemí proběhla studie a ani ona efekt nepotvrdila. Naopak dlouhodobá léčba má pro pacienta určitá nebezpečí, jako je snížení imunity, úmrtí na jinou infekci, žlučníkové komplikace, zánět střev a podobně. K tomu jsou tu obecné problémy antibiotické terapie, jako jsou alergie, fotosenzitivita, zažívací problémy a podobně. Pokud tedy pacient po standardní léčbě má příznaky nadále, léčí se jednotlivé příznaky jinými léky. Prognóza je přitom velmi dobrá a jen velmi malé procento pacientů přechází do závažnějších forem,“ popisuje Lenka Krbková.
Chronická forma je přitom v centru zájmu hlavně v USA (psali jsme zde). Doposud se totiž ví jen málo o jejích příčinách – jen pro zajímavost, tento měsíc se v zahraničních médiích objevily zprávy z pozůstalosti Willyho Burgdorfera, který v roce 1982 našel původce boreliózy. Burgdorfer měl původně v hledáčku jiného adepta – takzvaného švédského agenta (dnes Rickettsia helvetica). V jeho zkoumání chtěl sice pokračovat, nakonec mu ale tato bakterie sešla ze zřetele a nakonec se na ni pozapomnělo. Nyní se však dostává zpátky na světlo – je totiž možné, že právě ona stojí za chronickou formou boreliózy, případně se na ní může podílet dohromady s borelií. Na tomto málo probádaném poli tak čeká výzkumníky ještě řada práce.
Bludy na prvním místě
Bohužel je ale faktem, že se borelióza stala také terčem zájmu lidí, kteří s ní mají v klinické praxi pramálo nebo nula zkušeností. Pokud si ve vyhledávači Google zadáte slovo borelióza, první odkaz, který se objeví, je na sdružení Borelioza.cz. A co se tu dozvíte?
„Po odstranění přisátého klíštěte ho můžete zanést/poslat do speciální laboratoře, kde vám zjistí, jestli bylo nakažené. Pokud jste ho už zlikvidovali, můžete buď začít brát preventivně antibiotika, nebo čekat, projeví-li se u vás nějaké příznaky boreliózy. V této chvíli nijak nezjistíte, zda jste se touto nemocí skutečně nakazili. Preventivní léčba by měla trvat minimálně čtyři týdny, lépe šest až osm,“ píše se na webu, který se odvolává na americkou International Lyme and Associated Diseases Society a německou Borreliose Gesellschaft, z nichž ani jedna není uznávána odbornými společnostmi a autoritami. Přesto ovšem tyto organizace vydávají svá vlastní doporučení – která se pochopitelně od těch odborných velmi liší. Jak si koneckonců můžeme přečíst i na webu Borelioza.cz, minimální možná délka léčby antibiotiky by podle něj měla být čtyři týdny, lepší by ale byly spíše měsíce a terapii by dle těchto pseudodoporučení bylo záhodno při přetrvávajících obtížích opakovat. O tom, že může mít dlouhodobá antibiotická léčba negativní dopady, tu ovšem není ani slovo.
Aby toho nebylo málo, jsou pacienti odrazováni od toho, aby akceptovali léčbu nasazenou lékařem dle odborných doporučení ČLS. „Uváděná léčba je podle našich zkušeností zcela nedostatečná. Prozatím se naštěstí jedná pouze o doporučení, kterým se lékař může, ale, má-li k tomu důvody, nemusí řídit. Vynasnažte se mu tedy tyto důvody vysvětlit. Jestliže se vám to nepodaří, jděte jinam. Máte nárok na léčbu lege artis, tedy “dle nejnovějších poznatků lékařské vědy”,“ navádí web. Bohužel, dle podobných instrukcí se řídí i někteří čeští poskytovatelé zdravotní péče.
Místo rychlých řešení by byla na místě informovanost
A co to znamená pro lékaře, kteří se skutečně řídí medicínou založenou na důkazech? „Jsou pacienti, kteří přijdou s jasnou klinickou formu a léčí se. Pak jsou pacienti, kteří mají specifické příznaky, dlouhodobé protilátky a dlouhodobě berou antibiotiky. Snažím se jim to vysvětlit, ovšem buď informaci nepřijmou, nebo ji přijmou negativně s tím, že potíže mají pořád. Jsem ale ráda, že je i hodně pacientů, kteří přijdou vyděšeni, protože už mají dva roky v uvozovkách lymeskou boreliózu – a já je vyšetřím, vysvětlím jim to a oni jsou rádi, že nemoc nemají. To je skupina, která byla dlouhodobě ujišťována v tom, že má boreliózu, protože je občas bolí kloub, a je tedy třeba léčit je antibiotiky,“ komentuje Hana Roháčová. „Napsat antibiotikum je pro lékaře otázka necelých pěti minut. Ale prodiskutovat tento problém s pacientem je věc desítek minut, někdy hodiny i více. Všichni jsme přetíženi, ale tady si myslím, že to stojí za to,“ uzavírá primářka.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
