Krátce po nedávném zářijovém mimořádném sjezdu uspořádala během uplynulého víkendu Česká lékařská komora další, tentokráte řádný sjezd. Na tom předcházejícím ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD) lékaře ujišťoval o své podpoře, ale upozornil je, že dokáže dosáhnout jenom maximum možného a že ani podpora veřejnosti není bezbřehá. Odcházel nepochopen a někteří delegáti na něj dokonce pískali. Tentokráte nepřišel vůbec žádný politik, třebaže byl zván předseda vlády a jeho dva místopředsedové, kteří jsou zároveň šéfy koaličních stran (Andrej Babiš a Pavel Bělobrádek). Nedostavil se ani budoucí ani odcházející ministr zdravotnictví, ani šéfové parlamentních zdravotních výborů. Náměstci ministra Němečka i ředitelé pojišťoven sice ochotně čelili palbě otázek, ale mohli diskutovat pouze o parametrických technických tématech. Avšak na sjezdu zaznělo jasně několikrát, už nejde jenom o peníze, lékaři chtějí systémové kroky a to je věc z gruntu politická. Je jim v podstatě jedno, jaký ministr či jaká politická síla jí prosadí, ale už mají dost slibů, chtějí konkrétní změnu.
Samozřejmě, že zvýšení finančního ohodnocení práce lékařů zůstává hlavním komorovým tématem. Jak ukázala diskuse, požadují delegáti sjezdu peníze po státu (navýšení plateb za státní pojištěnce) i po pacientech (spoluúčast, komerční připojištění). Komora usiluje o levicová i pravicová řešení v jednom balíku zároveň. Kdysi odmítala reformy pravicového ministra Julínka, kolaborovala s levicovým ministrem Rathem a byla považována za spíše levicovou odborářskou organizaci. Dnes jdou předsudky a staré příběhy stranou. Kdo z politiků přivede do zdravotnictví tolik peněz, ze soukromých i veřejných zdrojů, aby si běžný lékař vydělal sto tisíc korun měsíčně, bude vítěz. Je to však reálné, bez strukturálních změn? Na to se z politiků dosud nikdo neodvažuje odpovědět. Prezident komory Milan Kubek vidí tři zdroje navýšení peněz do zdravotnictví:
- Navýšení plateb za státní pojištěnce tak, aby vyměřovací základ tvořil postupně 25, 30,… až cílových 50 procent průměrné mzdy, (stát nyní přispívá do balíku veřejného pojištění za 60 procent pojištěnců čtvrtinou peněz)
- Zavedení zdravotní daně na tabák a alkohol, případně alokace části výnosu spotřební daně na tyto škodliviny přímo do zdravotnictví.
- Komerční připojištění, tuto možnost označil prezident komory jako „nejdelší cestu“.
Je zřejmé, že výše uvedené body jsou výzvou pro politiky, kteří budou mít příležitost se k nim nějak postavit v rámci předvolební kampaně před podzimními sněmovními volbami. Víme, co bude příští rok – úhradová vyhláška je hotova, peníze přerozděleny. Co však mohou očekávat lékaři a další zdravotníci a nakonec i pacienti v roce 2018 (protože o tom se rozhoduje vždy s ročním předstihem)? Na to musí odpovědět politici, respektive domluva mezi ministry zdravotnictví a financí. S. Němeček nakonec desetiprocentní růst platů dokázal prosadit pro rok 2017. Zda se totéž podaří i jeho nástupci Miloslavu Ludvíkovi pro rok následující se uvidí zřejmě až po vánocích. V jakých mantinelech se mohou pohybovat zdravotní pojišťovny, popsal přímo na sjezdu Zdravotnickému deníku Ladislav Friedrich, ředitel Svazu zdravotních pojišťoven (viz krátký rozhovor zde).
Zdravotnictví volalo o pomoc za 2,9 miliónu
Delegáti sjezdu věnovali značnou část času dokola se točící diskusi o efektivnosti píárové kampaně, zaměřené na širokou veřejnost, kterou pod názvem „Zdravotnictví volá o pomoc“ pro komoru připravila agentura Jiřího Hrabovského Ewing Public Relations. Až dosud za ní ČLK zaplatila 2,9 miliónu korun. Podle vedení komory si agentura odvedla svou práci dobře, většina veřejnosti nyní správně chápe problémy zdravotnictví a podfinancování práce lékařů. Prezident Kubek je však zklamán z pasivity kolegů. „Zásadní systémové změny je možno prosadit pouze silou. A tu, jak se ukázalo, v současnosti nemáme. Naše kampaň selhala v momentě, kdy se do ní měly aktivně zapojit tisíce lékařů,“ napsal prezident do úvodníku komorového časopisu Tempus medicorum. Očekával, že se těžiště akce přesune do ordinací a že lékaři začnou hovořit o krizi ve zdravotnictví přímo se svými pacienty. To se nestalo a kampaň se zadrhla. „Dá se říci, že nikdo neudělal nic,“ zlobí se Kubek.
Diskusi o nákladech na mediální agenturu rozbouřil obvyklý sjezdový rebel a současně ředitel pražského IKEM Aleš Herman. „Nad dva milióny korun je velká zakázka, když se nepostupuje podle parametrů, je předmětem trestního oznámení a je z toho vyvozena trestní odpovědnost. Vás se to naštěstí netýká a nemusíte postupovat toto složité řízení. Nicméně můžeme konstatovat, že agentura Ewing byla vybrána z jedné nabídky, z jedné představy a ta byla představena na předsedech, předsedové to nějakým poměrem hlasů doporučili představenstvu a to to schválilo nákup této agentury za parametrů, které jsou v té smlouvě obsaženy. Čili můžeme konstatovat, že jsme nevybírali ze třech – pěti nabídek, nepoměřili jsme cenu výkon 3, 5, 6 subjektů a ani neproběhlo nějaké vnitřní oponentní řízení, která z agentur by pro nás byla lepší, ale rovnou jsme si zvolili tu jednu,“ prohlásil na sjezdu A. Herman.
Vyvolal vlnu nesouhlasných příspěvků delegátů. „Dlouhé minuty tu diskutujeme o něčem, o čem se tu diskutovalo před obědem. Zaznívá tu opakovaně z těchže úst výrazná kritika, je to kritika trvale destruktivní, jako všechno se udělalo špatně, asi je tam korupce… Já bych ráda, aby tito řečníci, kteří tu takto vystupují a takovým až nevybíravým způsobem kritizují práci prezidenta a dalších mnoha lidí, svých předsedů, aby tito pánové konečně vystoupili s konstruktivním nápadem, nejenom špiněním,“ prohlásila jedna z delegátek. Padaly různé návrhy, například, aby byl předem stanoven nějaký postup, jímž se bude při výběru agentury představenstvo řídit. Prezident reagoval na celou diskusi podrážděně. „To nebude potřeba já už nebudu navrhovat nějakou podobnou mediální podporu a kampaň, protože.. já nebrečím, ale mně to přijde jako hodně pod úroveň tahle diskuse a myslím si, že si jí představenstvo, nakonec ani já nezasloužíme. To znamená ano – nebudeme dělat nic, budeme si dál pobrekávat. Ale aby výsledkem půlročního snažení byla nějaká podezření z korupce, které notabene nemá nikdo odvahu říci do očí, to nám za to nestojí,“ řekl auditoriu Milan Kubek. „Nikdy jsem neřekl, že nemáte dělat mediální kampaň, že s tím nesouhlasím. Neřekl jsem, že jste se korupčně obohatili. Říkám jak je na to nahlíženo z pozice vnějšího světa, když se vybírá z jedné zakázky oslovením jednoho… kdyby tady byl starostové obcí, tak by vám řekli, jak by dopadli, kdyby oslovili jednu stavební firmu.. Poslužte si (ozval se totiž pískot – pozn redakce). Jste nejvyšší orgán komory a měli byste kontrolovat a evokovat pravidla, aby podezření nevzniklo a bylo vybíráno lépe. V zákoně je postup popsán, je třeba si zvolit nějakou variantu postupu. Měli bychom mít pravidla,“ reagoval Herman.
Delegáti se ovšem s velkou převahou postavili za rozhodnutí představenstva a prezidenta. Například v hlasování, zda pokračovat v mediální kampani, bylo 177 delegátů pro, 40 proti, 13 se zdrželo. Sjezd nakonec schválil i „vytvoření rozpočtové rezervy ve výši 1 000 000,- Kč pro mediální podporu aktivit ČLK.“
Debata o mediální kampani se protáhla a posunula program tak, že pozvaní hosté museli čekat v předsálí hodinu a půl, zatímco delegáti řešili například výši tarifů pro poskytovatele telefonních služeb.
Babiš valorizaci plateb za státní pojištěnce nechce
Diskuse s ministerskými náměstky a řediteli pojišťoven se pak točila zejména kolem ceny práce lékaře a konstrukce úhradové vyhlášky. Delegáti si byli vědomi, že se požadavky na ocenění jejich práce nemohou naplnit, pokud se neudělají systémové změny. Míní, že dlouhodobě zdravotní pojišťovny nakupují „pod cenou naší práce“ (viz celé citace dále v části Zaujalo nás). „My už se to ani nedovažujeme nazývat spoluúčastí, nebo nadstandardem, šlo to do parlamentu jako návrh dobrovolné spoluúčasti. Dokud toto nebude, neotevře se prostor pro komerci. Byl velký tlak na nás od ministra Němečka, abychom to stáhli, my jsme to nestáhli, ale pan ministr si tu podporu v parlamentu našel a pozměňovací návrh neprošel,“ prohlásil jeden z delegátů.
Do doby, než se politici dohodnou a odváží zavést spoluúčast, či připojištění, upínají se lékaři alespoň k pravidelné valorizaci plateb za státní pojištěnce. Jak upozornil náměstek pro legislativu MZ Radek Policar ve vládě bylo uloženo ministrům financí a zdravotnictví, aby se na valorizaci dohodli, případný vládní návrh by pak musel projít parlamentem vtělený do zákona. „Ministr Němeček vyrazil za kolegou Babišem a dozvěděl se, že ten vůbec nic takového nechce, byť je to koaliční závazek. Ministr financí to pak veřejně potvrdil v Otázkách Václava Moravce,“ uvedl náměstek Policar s tím, že zákonem zavedenou valorizací by se vyřešilo i to, že by zdravotní pojišťovny měly tento parametr dopředu znám a nemusely by očekávat, jak každoročně dopadne diskuse na vládě příspěvku za státního pojištěnce. „V každém případě to musí být kompromis,“ zdůraznil Policar.
Co takto zrušit vyhlášku? Nebo dohodovací řízení?
Lékařská komora není spokojena s mechanismem dohodovacího řízení a odmítá i pojišťovnami nedávno nakousnutý nápad zrušit úhradovou vyhlášku. „Nesouhlasíme, aby zdravotní pojišťovny volně kontraktovaly zdravotní péči s poskytovateli ve smyslu – dejte, co nejlevnější nabídku a my si to od vás koupíme. Vnímáme to jako cestu k likvidaci soukromých lékařů a cestu k vytváření velkých zdravotnických řetězců. Nelíbí se nám jednací řád dohodovacího řízení, který dává pojišťovnám právo veta, stačí, že se jedna pojišťovna zdrží a není schváleno nic,“ uvedl prezident. Také by uvítal, kdyby ministerstvo zkrátilo dobu, kterou má na přípravu úhradové vyhlášky na polovinu a o získaný čas by se prodloužilo dohodovací řízení, které by tak mohlo běžet do konce prázdnin. Dohodovací řízení by Kubek rád nahradil jednáním poskytovatelů, pojišťoven a ministerstva zdravotnictví přímo o textu úhradové vyhlášky.
„Pravidla nejsou úplně nejšťastnější. Vyzkoušeli si to třeba lékárníci, kteří také chtěli být zařazeni do pořadu jednání a trvalo mi dva roky, než jsme se nějak dohodli, aby tam mohli zasednout a spíše si to pak, abych tak řekl, vyseděli. To řízení totiž ministerstvo zdravotnictví nemá vůbec v ruce. Pouze poskytne prostory a svolá dohodovací řízení to první a poslední. Co se děje mez tím, jde mimo gesci ministerstva,“ vysvětlil náměstek MZ pro zdravotní pojištění Tom Philipp. Podle něj by bylo třeba pravidla dohodovacího řízení upravit, protože když se dohodne pouze 5-6 segmentů a z finančního objemu je to pár procent, chybí takovému procesu smysluplnost. „Potřebovali bychom, aby se dohodlo 50, 60 procent segmentů, respektive objemu péče a bylo by to všechno jednodušší,“ míní Philipp. Pokud jde o časový psoun, tam náměstek prostor nevidí. „Nejde sblížit čas ukončení dohodovacího řízení a vydání úhradové vyhlášky, protože na to navazují legislativní časy. My to můžeme mít napsané třeba přes noc,“ dodal.
Ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich vysvětlil jakým způsobem je v současnosti vlastně využívána úhradová vyhláška a jaká by měla být její správná role. Popsal možnosti dohody na úhradách. „První je kolektivní dohoda, to je ideální stav. Druhá možnost je individuální dohoda. A teprve třetí možností by měla být úhradová vyhláška. Tak je koncipována současná legislativa. Aby tomu tak skutečně bylo, tak by úhradová vyhláška měla být pro jednu i druhou stranu vlastně to nejhorší, krizové řešení. My jsme se dostali do situace, kdy politické zadání jde na hranu dostupných prostředků a tím pádem většina segmentů na rok 2017 oprávněně soudí, že úhradová vyhláška je nejlepším řešením, tudíž dobrovolně předchozí dva instrumenty vyřazujeme. Je užitečné o tom diskutovat, současný stav není to, co bychom si přáli následujících čtyři pět let,“ shrnul ředitel Friedrich.
Prezident Kubek také uvedl, že komora má za to, že úhradová vyhláška je v rozporu s ústavou. „Už jednou jsme ji na ústavní soud dali, máme rozhodnutí o ústavnosti, jsme přesvědčeni, že stávající vyhláška je stejně koncipovaná a tedy také není splněna podmínka, že za stejný výkon mají dostávat všichni stejně,“ řekl Milan Kubek. „Úhradová vyhláška je napadena téměř každý rok, ale pouze jednou došlo k jejímu zrušení. Snažíme se vždy poučit ze závěrů ústavního soudu. Vyhláška pro letošní rok je opět předmětem jeho jednání, zatím nerozhodl. Otázka ústavně právních limitů rozhodování o veřejných financích, včetně rozdělování veřejného zdravotního pojištění je věcí, kde se ústavní soud snaží do hry příliš nevstupovat, protože si uvědomuje, jak je obtížné nastavit parametry rozdělení peněz na úhrady poskytovatelům zdravotních služeb. Nějaká jasná predikce, že by loňská nebo letošní úhradová vyhláška, či na příští rok, byla neústavní, není v tento moment na místě,“ oponoval náměstek Radek Policar.
Pojišťovny v příštím roce…
Ředitel VZP Zdeněk Kabátek míní, že aktuální úhradová vyhláška přistupuje „prorůstově“ k segmentu lůžkové péče a pak k jednomu z malých segmentů péče a to pobytovým zařízením sociálních služeb. Na základě „horečného jednání“ s vedením komory i sdružení ambulantních specialistů si VZP namodelovala situaci, která by umožnila zlepšit pozici sektoru ambulantních specialistů vůči rychleji rostoucí akutní lůžkové péči. Pojišťovna přichází s několika vstřícnými návrhy – stejný způsob neuplatnění regulací v oblasti léků a zdravotnických prostředků, v oblasti vyžádané péče je limit a pak pobíhají smírčí řízení za účasti představitelů komory. Letos se to dotkne významnějšího objemu peněz, protože je více regulací. „Chceme udržet praxi, kdy respektujeme celoživotní vzdělávání lékařů, a chceme je pozitivně benefitovat a chceme garantovat navýšení úhrad u gynekologů, praktických lékařů a ambulantních specialistů zvýšenou hodnotou bodu o jeden haléř. Ctíme dohody v oblasti malých praxí, či termínu vyúčtování, opět jsme se zavázali ke dvěma termínům vyúčtování, zejména u ambulantní péče – je to duben a červen,“ vysvětlil Kabátek.
Co nabízí VZP nově? Pozitivní motivaci vůči partnerům – ambulantním specialistům v oblasti řízení nákladů. „V roce 2017 budeme sledovat výběr pojistného, to je tvrdý údaj, který lze kontrolovat a v případě, že bude vyšší než predikce, s níž byl sestavován zdravotně pojistný plán, se VZP zavazuje, že pro segment ambulantních specialistů, gynekologů a praktiků navýší bod o další haléř a upraví regulační mechanismy PURO o další index až na 1,05. Podmínkou by bylo nejenom celoživotní vzdělávání, ale i dosažení průměrné úhrady na jednoho unikáta u léčivých přípravků a u indukované péče zrovna jako komplementu na 101 procentech průměrné úhrady v roce 2015,“ oznámil ředitel VZP (PURO je parametr, který udává průměrnou úhradu za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného poskytovatelem zdravotních služeb v referenčním období – pozn.redakce).
Ladislav Friedrich alespoň obecně zmínil situaci u tzv. zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. „Plány budou vyrovnané. Že by některá zdravotní pojišťovna ve svazu plánovala kladný zůstatek, respektive jakýkoliv významnější zůstatek, za rok 2017 mohu v každém případě vyloučit. Jestli některá zdravotní pojišťovna bude muset plánovat nějaký mírný propad, v tuto chvíli ještě úplně vyloučit nemůžeme. Pokud by byl nadvýběr pojistného, zdravotní pojišťovny na to budou reagovat vstřícností k nějakým dodatečným zohledňováním a výjimkám z regulací ať už se jedná o rok 2017, nebo závazky na rok 2018. To ale do jaké míry se bude vyvíjet pojistné, nebudeme schopni říci určitě dříve, než někdy během třetího čtvrtého měsíce,“ uvedl ředitel Svazu pojišťoven Friedrich.
Zaznělo na sjezdu
Helena Stehlíková, předsedkyně Etické komise ČLK:
Dobře erudovaný a dobře zaplacený lékař je v systému největší úsporou. Roztočily se kola výkonů, jeden kolega má 103 pacientů za den, je to vůbec možné? Někde je chyba. Jeden kolega se ucházel o práci ve Velké Británii, byl ve výběrovém řízení, neuspěl. Ptal se proč a oni řekli, pane kolego vy jste řekl, že děláte 25 revmatiků za den, ale to nemůžete dělat dobře. Teď, když tam šel podruhé, tak řekl, že dělá deset a bylo to OK a pracuje tam. Jestli by se pojišťovny neměly podívat za jaké objemy platí a jestli to je rozumné. Vím, že teď možná kopu do svých řad, ale ono to tak je. …Náš policejní vlčák se stal vítězem mezinárodní prestižní soutěže o nejlepšího policejního vlčáka. Já jsem se zajímala, jak tito psi pracují. Psovod řekl jednu věc – on musí mít z té práce radost a musí dostat odměnu a musí si odpočinout (bouřlivý potlesk). My jsme tady uštvaní vlčáci a stejně vám dáváme výkony, jak ti šampióni. Jestli si ale myslíte, že to půjde do nekonečna, tak to nepůjde, ti mladí už myslí jinak. Buď na medicínu vůbec nejsou anebo to dělají tak, jak to dělají. Ale to už je průšvih. Nám už nejde o peníze, nám jde o změnu systému.
Eva Klimovičová, delegátka za Břeclav:
Sto tisíc čistého měsíčně, tak si cením práci plně kvalifikovaného lékaře. Tam bychom měli v nějakém časovém horizontu dospět. Nejprve by se měl upravit seznam výkonů a formou úhradové vyhlášky – mluvím o nositelích výkonů, nejenom nás lékařů – navýšit o deset miliard ročně. Je to můj odhad a já se v dohadech moc nemýlím, protože mě to baví. Ekonomika roste už čtvrtým rokem a už od starého Egypta se říká o sedmiletých cyklech a tak prosím navyšujme.
Jan Píštěk, předseda okresního srdužení ČLK v Uherském Hradišti:
Jste hodní, že jste vůbec přišli na toto naše jednání, protože zvali jsme i politiky, kteří to nepovažují za nutné. Auditorium chce dělat zásadní, filosofické změny našeho systému. Vy nám říkáte, že tam přidáme procento apod. Já se chci zamyslet filosoficky. Je třeba říci, že peněz není dost, což znamená, že gró péče vy (směrem k pojišťovnám) dlouhodobě nakupujete pod cenou naší práce (potlesk). Přijdou tam peníze a jste tlačeno novou biologickou léčbou, což je chvályhodné, chce to vědeckou odborně validní oponenturu, jestli takovou péči vůbec zavzít do úhrad. Bohaté země nejnovější léky do systému vůbec nezavezmou. Jsou třeba určité inzulíny, které Kanada neplatí. Ptám se, zda děláte revizi toho, co se platí – převozy neakutních pacientů, to se hradí roky rokoucí a přitom Švýcarsko to nehradí. Tady v každé rodině jsou dvě auta a my jim to hradíme vesele dál. Rozpočet není nafukovací, my jsme nazlobení celé roky, že je naše práce nakupována pod cenou. Je třeba revidovat to, co se platí. Nemůžete stále přidávat nové a nové komodity a pořád kalkulovat s tím, že my unavení to furt potáhneme na hřbetech dál. Další návrh: zavzít do toho pacienta. My jsme jediným regulativem, pacientům se tu dvacet roků vykládá, že všechno je hrazeno – choďte si k doktorovi, kolikrát chcete a ten vás musí ošetřit. Žádný zájem omezit přístup pacienta k péči. Zdravotnictví není černá díra, jak nám někdo předestírá, je důležité se zamyslet nad základní cenou práce nositelů výkonů, kteří to pořád na sobě nesou.
Alena Dernerová, senátorka:
Vždycky mě nazvedne, když slyším v médiích: Zdravotníci si přijdou na 60 tisíc plat, 66 tisíc mzdu. Co to je – přijdou si? Ať to někdo řekne popravdě, když máte základní tabulkový plat – na kolik si přijdete. Myslím, že si přijdete tak na 30 tisíc, možná 40 tisíc max. Ten zbytek jsou služby, je to vysloužené. Chtěla bych vidět, kdo z běžných lidí by to šel dělat, ještě s tak obrovskou odpovědností jakou lékaři mají a obecně zdravotníci. Mladí lékaři nebudou za takovou otročinu tady dělat dál. Jsou vybaveni jazyky, odejdou. Gró bude na starší a střední generaci a ta je přetížená. Říká se, že to všechno funguje, ale čekací doby se prodlužují. Tady se čeká tři čtvrtě roku na vyšetření očí. Na magnetickou rezonanci v Ústeckém kraji se čeká dva měsíce, jsou tam tři magnetické rezonance, ale i kdyby jich bylo více, nejsou lékaři, kteří na nich umí pracovat. To je uzavřený kruh a cesta do pekel. Není to perpetuum mobile.
Milan Brázdil, poslanec:
Pamatuji si na tvoje slova Milane (směrem k prezidentovi Kubkovi): Chcete-li něco změnit kolegové, jděte do politiky, tam se tvoří zákony, tam to změníte a bude nám dobře. To nefunguje! Dvacet jedna poslanců jsou lékaři a já se snažil opakovaně, aby se zákon (o vzdělávání) vrátil do druhého čtení, nebo abychom to shodili úplně, nebo abychom šli proti pozměňovacímu návrhu, navrženém Kasalem. Nikdo mě nepodpořil. Byl jsem v některých věcech úplně sám. To tam jsou doktoři! Oni se za chvilku taky vrátí ke svým praxím a co budou říkat? Ježíšmarjá, co já jsem tam vlastně dělal, vždyť já jsem tomu nepomohl! …Ten systém je poměrný, ne většinový, tam nemůžete prosadit ani to, že je dneska půl sedmé, tam to tak nefunguje.
Přišel i docent Dušek…
Na závěr přinášíme ještě citát ředitele Ústavu zdravotnických informací (ÚZIS), který si přišel k lékařům pro podporu Národního informačního systému. K jeho vystoupení se ještě vrátíme.
Tomáš Cikrt
