Chronické nemoci, nebo často spíše jejich komplikace, stojí zhruba za třemi čtvrtinami všech nákladů na zdravotní péči. Přesto dosud nebyli pojištěnci, kteří jimi trpí, zohledněni při přerozdělování financí mezi zdravotními pojišťovnami. To by se mělo změnit v roce 2018, tedy alespoň pokud projde novela zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, která nyní čeká na druhé čtení ve sněmovně. Bohužel jde ovšem o jedno z mála opatření, která mají nakročeno k tomu, aby péče o chroniky byla efektivní a racionální. Zatím schází možnost reflektovat v úhradách kvalitu poskytované péče, pacienti navíc často putují po systému a opakovaně podstupují vyšetření, která nejsou třeba, i když vyšetření pro danou diagnózu důležitá nezřídka chybí. O tématu diskutovali odborníci na semináři s názvem Jak se staráme o chroniky pořádaném sdružením Občan.
„Máme výborné výsledky v některých specializovaných oblastech, ty ale nejsou produktem fungování zdravotního systému, jsou výsledkem osobní aktivity buďto jedinců, nebo pracovních týmů. Co je obrazem toho, jak zdravotnictví funguje, je právě to, jak se dokáže postarat o chronicky nemocné. Péče totiž musí být koordinovaná, financovaná a musí nějak téci informace. Troufám si říct, že v této oblasti máme velké slabiny. Náklady na chronické nemoci se uvádějí mezi 70 a 80 procenty celého zdravotnictví, je ale s podivem, že tomu za celá léta nebyla věnována větší pozornost. V České republice nemáme financování chronické péče, nemáme motivované lékaře, aby vzájemně spolupracovali, nemáme motivované pacienty, aby se chovali v souladu s doporučenými postupy, nemáme doporučené standardy, nemáme sdílení informací mezi poskytovateli vzájemně i mezi nimi a pacientem a nemáme nikoho, kdo by za chronického pacienta nesl odpovědnost, kdo by byl koordinátorem,“ vypočítává Pavel Vepřek, předseda sdružení Občan.
Pavel Hroboň z Advance Healthcare Management Institute k tomu dodává, že dnes sice umíme pacientům prodloužit život, bohužel ale často s vážnými komplikacemi. „V nezanedbatelném množství případů platí, že za velké peníze léčíme velmi zatěžující následky, které buď vůbec nemusely vzniknout, nebo mohly vzniknout později,“ poukazuje Hroboň. O problematice chronických nemocí a organizaci péče o ně jsme psali také např. zde či zde.
Chroničtí pacienti jako privilegovaní klienti
Novela zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění přerozdělující finance zdravotním pojišťovnám i na základě toho, o kolik chroniků pečují, by přitom podle Vepřeka mohla být vlaštovkou, díky které se zdravotní pojišťovny a zdravotnictví obecně začnou na chronické pacienty více zaměřovat. V současnosti se totiž toto přerozdělení děje pouze na základě věku a pohlaví (plus následně dochází k dorovnání úhrad za nepredikovatelné extra nákladné pacienty, kteří stojí více než cca 300 tisíc korun za rok; jde zhruba o deset procent prostředků). Ve výsledku tak pojišťovna dostane na zdravého sedmdesátníka stejně jako dlouhodobě nemocného.
Od roku 2018 (pokud bude schvalovací proces zdárný) by ale díky zavedení tzv. modelu PCG (Pharmacy-based Cost Groups) měla být reflektována i chronická onemocnění. K rozdělení do jednotlivých skupin chronicky nemocných pacientů přitom bude docházet na základě užívání léků. Důvodem volby tohoto kritéria je to, že v případě, že by rozdělení probíhalo na základě diagnóz, nebyla by spolehlivost predikce taková a navíc jde o věc, která je snáze manipulovatelná. Ve zvoleném případě je ovšem kritériem to, že pacient musí lék na danou nemoc užívat minimálně 181 dní v roce (roli přitom nehraje cena léku, ale to, že spotřeba léku co nejjednoznačněji poukazuje na chronickou nemoc). Celkem je stanoveno 25 farmaceuticko-nákladových skupin, které zahrnují například srdeční choroby, léčbu antidepresivy, astma, transplantace či malignity.
Model přejala Česká republika z Nizozemí, kde je ovšem způsob přerozdělení ještě přesnější a zohledňuje například také hospitalizace, místo bydliště či příjmovou skupinu. Opatření tam ve výsledku skutečně vedlo k tomu, že se pojišťovny začaly o chronické pacienty „prát“. „Pro pojišťovnu je zajímavější diabetik, protože na něj dostane z přerozdělení poměrně dobré prostředky a organizací péče může nějaké prostředky ušetřit, kdyžto u zdravého člověka dostane málo peněz a nahodilý výskyt nějakého onemocnění ovlivnit nemůže. Proto se tam pojišťovny koncentrovaly na disease management,“ vysvětluje Pavel Vepřek.
I u nás je do budoucna možné model dále zpřesňovat, nyní je ale třeba udělat první krok. „Když se dnes díváte na jednotlivého člověka a snažíte se dle současného modelu přerozdělení odhadnout jeho zítřejší náklady, uděláte to s přesností nějaká čtyři procenta. Pokud totéž uděláte v modelu, který má být implementován od roku 2018, dostanete se na úroveň 40 procent. Slibujeme si, že by to mohlo postrčit větší konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami. Pokud by totiž dnes některá zdravotní pojišťovna udělala vynikající program pro chronicky nemocné pacienty, začali by se pojišťovně chronici hromadit – jenže oni jsou v současném modelu pro pojišťovnu ztrátoví. Nově se stane to, že alespoň část pacientů bude zisková a pojišťovna je tedy bude chtít. Je to tedy postrčení k tomu, aby pojišťovny dělaly zajímavé programy pro chronicky nemocné a ti se tak stali klienty privilegovanými, ne opomíjenými,“ popisuje Jan Kvaček, vedoucí odboru strategie Oborové zdravotní pojišťovny. „Už fakt, že budou pojišťovny s čísly pravidelně pracovat a uvidí sumu za 75 letého muže, který je zdravý, vedle toho někoho, kdo má diabetes, a pak někoho, kdo má diabetes a k tomu glaukom, povede to ke změně uvažování,“ doplňuje Pavel Hroboň.
Někde pacienti roli hrají, jinde ne
Rozdělení financí mezi pojišťovnami je ovšem věc jedna, následné rozdělení financí mezi poskytovateli péče věc druhá. „Delegace rozdělení finančních prostředků od zdravotních pojišťoven směrem k poskytovatelům je něco, co má opačný trend. Ministerstvo tu pracuje na tom, aby se co nejméně reálně zohledňovaly náklady na reálné pacienty při přerozdělování finančních prostředků do konkrétních center stanovených pro léčivé přípravky. V úhradových vyhláškách dosud byly náklady na centra zastropovány, způsob zastropování ale vždycky zohledňoval počty pacientů. Tento trend se v posledních letech obrátil, až vygradoval do toho, co bude platit příští rok. Každé centrum, respektive každý poskytovatel – fakultní nemocnice mohou mít šest, sedm center pro několik různých léčivých přípravků, bude mít jeden velký lékový budget na centrové léky. Balík je zastropován balíkem podle referenčního období roku 2015. Jde se tedy opačným směrem – při přerozdělování mezi zdravotními pojišťovnami je snaha zohlednit reálného pacienta a náklady na něj, ale pojišťovna se má chovat vůči poskytovatelům do určité míry nespravedlivě. Nezajímá ji, jestli se do nemocnice dostane o jednoho pacienta více či méně, dokonce ji ani nezajímá jiná skladba pacientů. Je tu prostě jeden budget a v rámci něj si hospodařte, jak chcete. Když se tu budeme bavit, že by finance měly jít za pacientem, tak toto jde přesně proti tomu,“ poukazuje Filip Vrubel z Ambruz & Dark Deloitte Legal.
Vrubel také připomíná, že v České republice máme dva typy center – jedna „pojišťovenská“ na léky, o nichž byla řeč výše, a druhá vycházející ze zákona o zdravotních službách, která musí splňovat dané personální a technické vybavení – jde například o komplexní onkologická centra. Není tu ovšem žádná provázanost, a tak centrum splňující všechny personální a technické požadavky nemusí ve finále mít smlouvu s pojišťovnou ohledně centrových léků. Právě na ty přitom nyní jde 12,5 miliardy korun ročně, což je pětina rozpočtu na léky a 4,5 procenta peněz na zdravotnictví.
Část péče je zbytečná, část zase chybí
Na další mezery v systému poukazuje Pavel Vepřek. Ten se v rámci projektu AKORD zaměřoval před několika lety na praktické lékaře. „Byly tam zásadní rozdíly mezi jednotlivými doktory – osudy jejich registrovaných pacientů byly velmi odlišné, lišilo se i spektrum léků a my jsme se snažili o optimalizaci. V té době jsme se také s docentem Hanušem, který byl tehdy prezidentem urologické společnosti, zaměřili na Jižní Čechy, kde jsme po dobu pěti let sledovali, co se dělo s pacienty s nádorem prostaty, močového měchýře nebo ledviny – jak byla péče z hlediska urologie poskytovaná. Zjistilo se, že třetina péče byla obsolentní, pacienta odvedla od správné péče, prostě byla úplně špatná. Pan docent Hanuš z toho udělal přednášku na sjezdu společnosti a už nebyl zvolen do dalšího období – vyvolalo to paniku. Domlouvali jsme se totiž, že pojišťovna udělá standard, jak se o lidi budeme starat tak, že půjdou rovnou k někomu, kdo jim pomůže, a ne že budou obíhat kolečko mezi urology. Než se pacient dostane k diagnóze, těká v systému a každý si na něj něco vykáže. To se u nás děje, ale jakmile informace zveřejníte, je tu proti tomu velký odpor,“ říká Vepřek. „Při sledování dat se ukázalo, kde je péče proplácená zbytečně – kde si někdo každého čtvrt roku točí jednoho a toho samého pacienta a dělá mu jedno a totéž vyšetření. Pojišťovna to zaplatí, protože to seznam výkonů dovoluje,“ dodává.
Na druhou stranu ovšem Pavel Hroboň upozorňuje například na to, že podle průzkumu mezi diabetiky ve Středočeském kraji má doporučená preventivní vyšetření, jako je vyšetření očního pozadí nebo kontrola ledvinových funkcí, jen necelá polovina pacientů. Rozdílnost v kvalitě péče o diabetiky se ukazuje také na nežádoucích událostech, konkrétně hospitalizacích kvůli diabetu.
„Diabetik by až na výjimečné situace neměl být, pokud je dobře ambulantně léčen, hospitalizován s hlavní diagnózou diabetes. Přesto se to děje,“ konstatuje Kvaček s tím, že rozdíly mezi kraji jsou více než dvojnásobné a nejsou obhajitelné. To potvrzuje také Tomáš Raiter, řešitel projektu Kvalita očima pacientů. „Srovnávání výkonů je nedoceněný nástroj pro zvyšování z kvality. Teď jsme realizovali zajímavý projekt v porodnictví, kde se nám poprvé podařilo, že srovnáváme spokojenost rodiček a některé výkony. Rozdíly mezi jednotlivými porodnicemi jsou tak propastné, že není možné, aby některé postupovaly podle doporučení. Kvalitní a poučené porovnávání výkonů a práce se statistikou je u nás nedoceněný nástroj,“ myslí si Raiter. Podle Kvačka by přitom takovéto porovnávání měli ve vlastním zájmu dělat všichni, kdo jsou v systému zapojeni.
Co dál tedy dělat, aby se situace začala měnit? „Má smysl systém tlačit ke standardizaci zkvalitňující péči o chronicky nemocné – na to bychom se měli od roku 2018 naprosto prioritně zaměřit. Jsou tam obrovské peníze, které mohou být přesunuty na péči o těžší pacienty. V příštím roce bychom proto měli zavést v úhradové vyhlášce pro rok 2018 pro pojišťovny možnost platit poskytovatelům za kvalitu péče a dát prostor problémy řešit – aby pojišťovny nebyly nuceny uhradit stejné peníze v oblastech, kde je péče evidentně špatná a nezlepšuje se například ve srovnání s oblastmi, kde je to špatné, ale zlepšují se. Bez možnosti platby za kvalitu místo za administrativně vykázaná čísla se nic nezmění,“ uzavírá Kvaček.
Michaela Koubová
