Zlobíte se na české zdravotnictví? Tak to se podívejte za hranice. Zjistíte, že patří v Evropě k těm lepším. Mezi postkomunistickými zeměmi je dokonce suverénně nejlepší. Předběhlo ale i zdravotnictví Velké Británie, Španělska či Itálie. A když si dohromady dáme jeho výsledky a peníze, které do něj v Česku jdou, je absolutní špičkou. V tom může být v blízké budoucnosti problém. Napětí mezi zdroji, které jsou ochotni občané a jejich stát do svého zdravotnictví vložit a výstupy, které poskytuje, často na úkor zdravotníků, nelze zvyšovat donekonečna. Někde se bude muset ustoupit o krok zpátky. Co si vybereme z pověstné triády: dostupnost, kvalitu nebo nízké náklady? Co obětujeme? Zdravotnický deník analyzuje výsledky Evropského spotřebitelského indexu zdravotní péče (Euro Health Consumer Index – EHCI) za rok 2016, který byl zveřejněn na konci ledna. Není to žebříček dokonalý, jistě pomíjí některé aspekty a obsahuje chyby, ale umožňuje celkem objektivní srovnání, protože měří všem zhruba stejně.
Ministr financí Andrej Babiš kdysi přišel s dnes již legendární tezí, že české zdravotnictví je černá díra. Lékaři mu oponovali, že za peníze, které do zdravotnictví směřují a jsou pod průměrem zemí OECD, poskytuje dostupné a kvalitní služby. Analýza EHCI 2016 jim dává za pravdu. A spíše podporuje bonmot ministra zdravotnictví Miloslava Ludvíka, že české zdravotnictví je „poslední západní zdravotnictví na východě“.
Evropský spotřebitelský index zdravotní péče (EHCI) je od svého zavedení v roce 2005 uznávaným standardem moderního monitorování zdravotní péče. Index je sestavován z kombinace veřejných statistických údajů, pacientských průzkumů a nezávislého výzkumu prováděného společností Health Consumer Powerhouse Ltd, což je švédská soukromá společnost zabývající se měřením výkonnosti zdravotní péče v Evropě a Kanadě se zaměřením na podporu postavení pacientů a spotřebitelů. Porovnání fungování národních systémů zdravotní péče prostřednictvím EHCI si vysoce cení i Evropská komise. Celý materiál je volně k dispozici na stránkách www.healthpowerhouse.com.
Indikátory, které EHCI sleduje, jsou roztříděny do šesti subdisciplin (v závorce jsou uvedeny indikátory):
- Pacientská práva a informace (Zákony založené na právech pacientů. Zapojení pacientských organizací do rozhodování. Pojištění odpovědnosti při výkonu povolání bez zavinění. Právo na druhý názor. Přístup ke zdravotnické dokumentace. Registr lékařů oprávněných k výkonu povolání. Web nebo 24hodinová telefonní interaktivní informace o zdravotní péči. Přeshraniční péče, hrazená domovskou zemí. Katalog poskytovatelů péče s hodnocením jejich kvality. Elektronické záznamy pacientů. On-line objednávání. Elektronický recept.).
- Dostupnost, čekací doby na léčbu (Dostupnost praktického lékaře v den potřeby. Přímý přístup ke specialistům, Velké elektivní operace do 90 dnů. Léčba rakoviny do 21 dnů. CT sken do 7 dnů. Čekací doby na pohotovostních příjmech.).
- Výsledky (Pokles kardiovaskulárních úmrtí. Pokles úmrtí na mozkovou mrtvici. Kojenecká úmrtnost. Přežívání nemocných s rakovinou. Ztráta potenciálních roků života. Infekce MRSA – nemocniční nákaza zlatým stafylokokem. Podíl potratů. Deprese. Úmrtnost na CHOPN – chronickou obstrukční plicní nemoc.).
- Rozsah a dosah poskytovaných služeb (Spravedlnost zdravotního systému. Operace šedého zákalu lidí nad 65 let věku na 100 tisíc obyvatel. Transplantace ledvin na milion obyvatel. Zubní péče zahrnutá do veřejného zdravotnictví. Neoficiální platby lékařům. Dlouhodobá péče o staré občany. Procento dialýz mimo klinik. Císařské řezy).
- Prevence (Vakcinace malých dětí proti 8 nemocem. Krevní tlak. Prevence kouření. Alkohol. Tělesná aktivita. Vakcinace proti HPV viru. Úmrtí na dopravní nehody.).
- Léky (Úhrada léků na recept. Laikům k dispozici informace o lécích – laický „lékopis“. Míra zavádění nových onkologických léků. Přístup k novým lékům – čas zařazení do úhrad. Antirevmatika. Užívání statinů. Spotřeba antibiotik na hlavu.).
Evropa se zlepšuje, Česko je nejefektivnější
Zdravotnické systémy v Evropě se neustále zlepšují, ty nejlepší dokáží šetřit peníze a přesto zachraňovat stále více životů, tvrdí se ve zprávě EHCI 2016.
Celkem bylo možné získat maximálně 1 000 bodů. Letos poprvé dvě nejlepší země překročily 900 bodů – je to první Nizozemí a druhé Švýcarsko. Za několik posledních let se vytvořila skupinka elitních zemí, které pokořily hranici 800 bodů v čele s Norskem (to je tedy celkově třetí). Česká republika je s 780 body o pouhých šest bodů za Švédskem na 13. místě. Je nejlepší ze zemí střední a východní Evropy a je lepší než Velká Británie, Itálie, Španělsko a Portugalsko. Slovensko obsadilo se 740 body 23. příčku. Nejslabší zemí je Rumunsko s 497 body.
V subdisciplínách získalo plný počet bodů Norsko v právech pacientů. Belgie, Švýcarsko, ale také Makedonie bodovaly naplno v dostupnosti péče. U Makedonie je ale třeba poznamenat, že tato malá balkánská země poskočila z ničeho do vysoce transparentního elektronického objednávání a eliminace čekacích dob.
Česko je autory hodnocení zvlášť chváleno za efektivitu, respektive za hodnotu, kterou české zdravotnictví dokáže poskytnout za peníze, jež má k dispozici. Česko je v této disciplíně – poměr cost-efficient, čili náklady-účinnost – na třetím místě ze všech 35 zemí, a to je ještě první Makedonie, která je přeci jenom spíše raritou, těžko porovnatelnou s ostatními. Také v tomto ohledu je poslední Rumunsko.
Českou republiku experti EHCI vykreslují jako zemi, kde je efektivita zdravotnictví nikoliv náhodným, ale trvalým trendem. Čím si jej vysvětlují? Pro mnohé u nás to bude asi překvapení. „Česká republika se jeví jako země, jejíž zdravotní systém je stabilní a prostý korupce (doslova freedom from corruption), což je v zemích střední a východní Evropy relativně vzácné,“ píší autoři.
Záviděníhodná dostupnost
Jak si vede naše země v jednotlivých disciplínách a indikátorech?
Slušně je hodnocena v právech a informacích (nejen) pro pacienty. Práva jsou zakotvena v zákonech, pacienti mají přístup ke své zdravotnické dokumentaci. Více bychom měli zapojit pacientské organizace do rozhodovacích procesů (agenda současného vedení MZ) a v praxi skutečně zpřístupnit nemocným tzv. druhý názor. Zlepšili jsme se v některých informačních službách, například v elektronickém objednávání, ale stále jsou tam rezervy (na trhu působí firmy, které takové služby nabízejí a ty už se zřejmě o další pokrok postarají). Co nám však sráží body v této kategorii je e-preskripce. Pokud se podaří skutečně zavést e-recept jako povinný už konečně od 1. ledna 2018, jak se mj. domluvili ministři zdravotnictví a financí, mohli bychom v řebříčku zase o kousek poskočit vzhůru. Jak jsme uvedli výše, nejhorším státem vůbec v indexu EHCI je Rumunsko. Paradoxně má ale tato země již elektronický recept. „Jestliže Litva a Rumunsko uvedly v život elektronický recept, co stále ještě brání 16 zemím se zastaralými systémy založenými na papíru skočit do systému nového, přátelského k pacientům? Nezadatelné právo? Chybějící odhodlání? Lenost?“ provokují autoři studie ve svém komentáři.
Dostupnost péče a čekací doby je nejsilnější českou disciplínou. Jak ukazuje mapka, patříme k nejlepším zemím (autoři sice graf použili ze zprávy EHCI 2015, ale rozdělení zemí je i v roce 2016 stejné).
Nepočítáme-li kuriózní Makedonii, jsme třetí za premianty této disciplíny totiž za Švýcary a Belgičany. Ve všech indikátorech máme nejvyšší hodnocení, kromě o něco slabší dostupnosti specialistů. My tady v Česku samozřejmě víme, že je to ve skutečnosti o něco složitější, respektive, že existují rozdíly mezi zdravotnickými zařízeními i jednotlivými diagnózami, které v časové dostupnosti mohou činit řádově i několik měsíců. V zásadě si však dobré hodnocení zasloužíme, což asi potvrdí ze své zkušeností každý, kdo se například někdy snažil dostat k lékaři ve Velké Británii.
Když onu dostupnost péče dáme do souvislosti s výdaji na hlavu, vidíme to ještě jasněji (MK= Makedonie, CZ= Česko, BE= Belgie, CH= Švýcarsko. si i propadáku Polska=Pl a Velké Británie=UK). Autoři to mj. komentují slovy: peníze (bohatství států) nejsou nezbytně nutným předpokladem dobré dostupnosti.
Výsledky? Jak v čem
Pokud jde o výsledky léčby, jsou za Českou republiku v globále velmi dobré. Objevují se v nich ale dílčí neúspěchy. V parametru úmrtí na ischemickou chorobu srdeční jsme dokonce druzí nejhorší v celé Evropě. Jsme v něm tedy horší než Rumuni, Maďaři, Poláci nebo Slováci a předčili jsme jenom Albánce (data jsou z let 1998-2014, všem státům se daří úmrtnost snižovat, kromě Albánie, kde narostla).
Pokles úmrtí na ischemickou chorobu srdeční
Při zvážení výborných výsledků v jiných parametrech, lze spekulovat, že příčina nelichotivého umístění nebude ležet ve zdravotnictví, ale spíše v životním stylu české populace (viz dále). Přitom ve 12 evropských zemích už nejsou kardiovaskulární nemoci hlavní příčinou úmrtí. K tomu máme tedy ještě daleko.
Podobná kategorie jako dostupnost je i rozsah a obsah služeb (řazení některých indikátorů do kategorií by asi bylo k diskusi). Česko je vysoce hodnoceno jako země, která umí zajistit spravedlivý přístup ke zdravotní péči.
A v některých subdisciplínách jsme opravdu poslední západní zemí na východě. Podívejte se na transplantace ledvin (opět za r. 2015). Úspěšné země jsou vyznačeny zeleně, začínají Českem (označeno oranžovou šipkou). Za pozornost stojí, že mezi horšími zeměmi (žlutá barva je Itálie) a mezi nejhoršími dokonce jinak vynikající Německo (červeně). Tady autoři konstatují, že někdy se za peníze koupí horší péče.
Česko je výborné v počtu operací šedého zákalu i ve stomatologické péči, včetně té, která je hrazena z veřejného pojištění. Některé jiné parametry jsou už o něco slabší, průměrně je například hodnocena dlouhodobá péče o staré spoluobčany. V té u nás panují obrovské rozdíly a máme spíše štěstí, že se až do EHCI nedonesl skutečný obraz některých LDN a dalších zařízení. Navíc tuto oblast stále nemáme ani dobře legislativně podchycenu (prolínání sociální a zdravotní péče), takže zrovna v tomto indikátoru bylo Česku asi notně přilepšeno. Ostatně třeba v paliativní péči jsme podle jiného žebříčku až 18. v Evropě (v tomto žebříčku zvítězila Velká Británie, tedy země, která nezvládá akutní péči ani při obrovských finančních objemech, které tato bohatá země do zdravotnictví vkládá).
Pohledem na graf kojenecké úmrtnosti (počet na tisíc živě narozených) si zase můžeme sebevědomí zvednout, jsme čtvrtí nejlepší. Úspěch České republiky v tomto indikátoru má dlouholetou tradici. Států v Evropě, jímž se daří snižovat úmrtnost dětí, ovšem v posledních letech výrazně přibylo (zeleně). Méně se daří například Polsku nebo i Slovensku. Nejhorší jsou sousedé z Balkánu – Makedonie, Bulharsko, Rumunsko.
Tragická prevence (kromě vakcinace)
Spíše špatné hodnocení získalo Česko v oblasti prevence. Máte tu dvě „jedničky“ za vakcinaci, dvě průměrná hodnocení (kouření, dopravní nehody), ale ve třech indikátorech propadáme: krevní tlak, alkohol a tělesná aktivita. Náprava nebude jednoduchá, netkví totiž primárně ve zdravotní péči, ale v životním stylu a motivacích obyvatelstva. Představíme-li si českého prezidenta Zemana, s jeho přístupem k vlastnímu zdraví a „moudra“, která občas na toto téma pronáší na veřejnosti a jak je jí tím zároveň blízký, je zřejmé, že změna půjde ztuha bez ohledu na kvalitu našeho zdravotnictví.
Ne příliš příznivě je Česká republika hodnocena v poslední disciplíně a to jsou léčiva. Zejména je jí EHCI vyčítán dlouhý čas do doby, než je rozhodnuto o hrazení nových léků a také situace v oblasti přípravků na revmatické choroby. Tady už narážíme na velikost naší ekonomiky i podíl výdajů na zdravotnictví k HDP. Výdaje na nové moderní léky rostou, snaha je zpřístupnit co nejvíce pacientům je jak na straně pojišťoven, tak státních regulátorů (příklady viz tady a tady). Ale Česká republika je prostě chudší, než třeba takové Norsko, které na zdravotnictví vydá na hlavu třikrát více peněz. V této disciplíně závratné zlepšení neočekávejme. Bude nezbytné, aby se politici přestali schovávat před svoji odpovědností a načrtli, alespoň před volbami, nějakou vizi, či zadání, jakým způsobem se bude k novým a drahým lékům přistupovat a nenechali ekonomická rozhodování na lékařích.
Zatím stoupáme, ale pád může přijít brzy
Na posledním obrázku je zachycen desetiletý vývoj celkového hodnocení EHCI všech 35 evropských zemí. Zvýraznili jsme na něm červenou tlustou čárou Česko – to kromě krizového roku 2013 kontinuálně a velice výrazně stoupalo vzhůru.
Tak, jak se zlepšuje celkově celé evropské zdravotnictví, roste nějakým způsobem většina zemí. Zhoršení v hodnocení EHCI ovšem zaznamenalo nejen nejhorší ze všech Rumunsko, ale i jinak velmi dobré Švédsko. Na sestupnou dráhu se může dostat každý.
České zdravotnictví v indexu EHCI 2016 obstálo se ctí. Má své přednosti, které je třeba zachovat a rozvíjet, ale nikoliv politicky zaslepeně. Je dobře, že je přístupné a dostupné všem, kteří jeho služby potřebují a že je relativně spravedlivé. Je také jedním z nejefektivnějších v Evropě. Má slušné výsledky. Potřebuje však nezbytně preventivně-ozdravnou kůru, která ho zachová pro další léta v udržitelném stavu. Nemůže donekonečna udržovat vysokou efektivitu na úkor nízkých odměn zdravotníků, kteří v něm pracují a ani záviset na podprůměrném 7,5% podílu výdajů na HDP. Tento podíl by měl být navýšen jak z veřejných (ostatně je uzavřena předběžná dohoda o pravidelné valorizaci plateb za státní pojištěnce), tak především soukromých zdrojů (ale to politici buď odmítají, nebo se toho bojí).
S balíkem peněz, které má české zdravotnictví dnes k dispozici, už dál neporoste. Narazilo na svůj strop. Vždycky se dají najít rezervy, ale zásadě efektivnější již nebude. Doufejme, že se nebude se změnami dlouho otálet. Jinak bychom se mohli příště v žebříčku propadnout. A bylo bychom opět jen prvním východním zdravotnictvím na východě. Ke škodě pacientů.
Tomáš Cikrt
