Zatímco v Evropě primární péče kvůli rostoucí zátěži neinfekčních chronických onemocnění posiluje, v Česku zůstáváme na chvostu. Stěžuje si na to Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, podle níž jsou velkou brzdou zejména preskripční omezení, která praktiky nutí přeposílat pacienty ke specialistům. Ačkoliv na problém SVL poukázala už loni, kdy její členové podepsali memorandum, během posledního roku se na tomto poli nic nezměnilo. Praktici na problém poukázali i v souvislosti se dnem všeobecného lékařství, který připadl na uplynulý pátek.
„Konfrontace s Evropou je pro nás vždycky bolestná, a to zejména s ohledem na to, že země, jež jsme si před dvaceti lety mysleli, že dostihneme, se nám zase začínají vzdalovat, a to zejména v oblasti kompetencí. Vzhledem k tomu, že naše zdravotní politika stále nemá po 27 letech koncepci rozvoje primární péče, je nejasná role primární péče i do budoucna,“ uvádí docent Bohumil Seifert, vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK.
„Hodně se cituje problém gatekeepingu, o němž často slýchávám na mezinárodních jednáních zaměřených na finanční udržitelnost systému a efektivitu. Česká republika je přitom dávána jako příklad velké nehospodárnosti. Na jedné straně tu byla ustavena kapitační platba pro registrované pacienty, ale na straně druhé chybí limitace vstupu do dalších oblastí,“ dodává šéfka české kanceláře Světové zdravotnické organizace (WHO) Alena Šteflová.
Praktičtí lékaři přitom dle statistik WHO zvládají v zemích, kde jsou hlavní zdravotní zátěží chronická neinfekční onemocnění, 80 až 90 procent zdravotních problémů populace, přičemž spotřebovávají 5 až 15 procent rozpočtu zdravotnictví. Ambulantní a nemocniční specialisté včetně lůžkových zařízení do úrovně oblastních nemocnic by měli poskytovat péči v 15 procentech případů, a to za spotřeby zhruba 45 procent rozpočtu. Terciální péče tvořená fakultními a velkými krajskými nemocnicemi má poskytovat péči až nejkomplikovanějším pěti procentům pacientů, přičemž spotřebuje okolo 40 procent rozpočtu.
„Z toho je jednoznačné, že pokud primární péče začne propouštět pacienty do drahých pater, není to schopen žádný systém ufinancovat – proto důraz na primární péči. Problémem v ČR není jen velký podíl nemocnic na celkovém rozpočtu, který tvoří přes 50 procent, ale i masivní přesun lékařů specialistů z nemocnic do ambulantní sféry. Vzhledem k tomu, že nebyly úměrně s rozvojem ambulantní specializované péče redukovány nemocniční kapacity, kde jak známo, lůžko si svého pacienta najde, tak místo pacientů z nemocnic se některé specializace snaží získat pacienty, kteří patří do primární péče. V rámci produkčně zaměřeného výkonového systému je poskytováno vysoké množství nadbytečných vyšetření, kdy jsou pacienti nuceni absolvovat různá opakovaná kolečka u dalších lékařů s komplementárními vyšetřeními, která nejsou z logiky věci nezbytná. Jsme tak na stupních vítězů ve zdravotnické turistice, kde máme u občanů v ČR 11 až 12 kontaktů se zdravotnickým systémem ročně, zatímco ve Švédsku jsou to tři v Rakousku šest, bez negativního vlivu na zdravotní stav populace,“ poukazuje šéf SVL docent Svatopluk Býma.
Podle něj tento rozdíl znamená náklady dvaceti miliard ročně. Průměrný věk dožití obyvatel ve Švédsku je přitom 81 let a v Rakousku téměř 80 let, zatímco v Česku je to necelých 77 let. Je tedy zřejmé, že počet kontaktů s lékařem nijak neovlivňuje zdravotní stav populace. Zároveň k tomu máme ve srovnání s EU nadprůměrný počet akutních lůžek na obyvatele a délka hospitalizace je o dva dny delší než průměr Evropy. Přitom nám v nemocnicích chybí podle lékařské komory minimálně tisícovka lékařů, přestože celkový počet na obyvatele je na průměru EU.
Dalším problémem je podle Býmy produkčně nastavený systém, kdy specialisté plánují svou činnost na sto procent tak, že si na ně objednají pacienty. Když jim pak praktik pošle akutního pacienta, mohou ho nezřídka vzít až v rámci měsíců, takže jde nemocný místo toho do nemocnice. „Čili na to nejdražší místo. A není to špatnou prací specialistů, ale regulacemi, kterým se přizpůsobují,“ dodává docent Býma s tím, že pojišťovny regulují na unicitní rodné číslo, což vede k dalšímu navyšování počtu ošetřených pacientů.
Léky, které nikomu nejdou do nákladů
Důvodem tohoto stavu jsou dle SVL mimo jiné preskripční omezení, která nutí praktiky poslat pacienta kvůli receptu na lék v režimu L ke specialistovi. Ten pak provede vyšetření, nakonec ale nezřídka pacienta vrátí k praktikovi s doporučením na recept.
„Pak ale pacient jde k lékaři místo čtyřikrát ročně osmkrát ročně – a pojišťovny to bez problémů platí, protože si myslí, že takto šetří. To ale není pravda. Specialista lék jen doporučí, takže ho nemá v nákladech, a praktický lékař, který ho předepíše, se vyviní, protože ho doporučil specialista. Ani jemu to tedy nejde do nákladů. A takhle si pacienty v našem systému točíme,“ konstatuje docent Býma, podle něhož pak odborné společnosti v zájmu zachování dodávek pacientů blokují na SÚKL uvolňování preskripce praktikům.
Pro praktiky je tak zrušení preskripčních omezení jedním z prvních kroků k tomu, aby se u nás začala primární péče dostávat na úroveň západu. „Nikdo netouží po tom, aby léčil onkologickými léky nebo dalšími superdrahými molekulami, ale běžné léky by měly být uvolněny. Dále by se měly omezit regulace primární péče ze strany zdravotních pojišťoven a bonifikovat lékaře za kvalitní práci,“ načrtává kroky Svatopluk Býma.
Roční peripetie bez výsledku
Už na loňské Jarní interaktivní konferenci přitom praktici podepsali memorandum, kde žádají nápravu. Zatím se ale věc nijak nepohnula. „Jeden lék se podařil, ale zase přibyl další. Je to patová situace,“ komentuje dosavadní dění Býma. Ve sněmovně se sice nedávno v rámci novely zavádějící nižší limity na doplatky na léky pro děti a seniory objevil pozměňovací návrh, který měl situaci s preskripčními omezeními pomoci řešit, nebyl ale schválen (více zde).
„Exministr Němeček loni sliboval, že když naše požadavky budou smysluplné – a že se mu tak jeví, tak to uvolní. Byli jsme na jednání na ministerstvu a ouha, nepřišel tam pomalu ani náměstek. Ředitel farmacie nám řekl, že to musíme se SÚKL a že jsou jen odvolacím orgánem. Jenže to bylo pinkání do outu, protože SÚKL řídí ministerstvo. Když jsme jednali s ředitelem Blahutou, řekl nám, že se musí řídit zákonem. Ten hovoří jasně – jsou tu zdravotní pojišťovny a farmaceutické firmy, ale odborná společnost je v tomto jako klub zahrádkářů. Když se na tom tedy shodne pojišťovna s farmaceutickou firmou, jsou ochotni o tom jednat. Podle kuloárních informací se někdy i usnesla pojišťovna s farmaceutickou firmou, ale najednou byl stejně výsledek nulový. Nevíme tedy, kde je zakopaný pes,“ dodává Igor Karen, místopředseda SVL a praktický lékař z Benátek na Jizerou.
Když loni ZD pátral, co si o rušení preskripčních omezení myslí jednotliví aktéři, ze strany ministerstva taktéž zaznělo odvolání na SÚKL. Podle lékového ústavu je zase pro zrušení omezení potřeba správní řízení, k němuž je nutné podání účastníka řízení nebo jiné relevantní skutečnosti, které úpravu podmínek úhrady prokazují, například stanovisko odborné společnosti či aktuální doporučené postupy. V případě, že ale může dojít k nárůstu počtu léčených pacientů, je také nezbytné dodat farmakoekonomickou analýzu. A pokud jde o lék, který nyní mohou předepisovat jen specialisté, přihlíží SÚKL také ke stanovisku příslušné odborné společnosti dané specializace – která je, jak říká Svatopluk Býma, často proti. Podrobně jsme psali zde.
Dodejme, že k rušení preskripčních omezení se pojišťovny stavějí velmi skepticky. Jak řekla na nedávném semináři sdružení Občan Kateřina Podrazilová z lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven, bojí se pojišťovny, že vedle strmě rostoucího budgetu na centrové léky začnou růst náklady i na běžné přípravky – k čemuž by podle ní při uvolnění preskripčních omezení dost možná došlo. „Zatím to vždy vedlo k tomu, že se zvedly náklady zdravotních pojišťoven, protože se léčiv předepsalo víc,“ uvedla Podrazilová (více zde).
Posílíme prevenci a dispenzarizaci v ordinacích praktiků?
Nejsou to ale jen recepty, kde by bylo podle SVL dobré primární péči posílit. Její role by měla být větší také v oblasti péče o chronické pacienty například po infarktu nebo onkologickém onemocnění, kteří by se sem měli vracet ze sekundární a terciální sféry. Jejich počty totiž se stárnutím populace a rostoucím věku dožití stoupají. Nádorová incidence tak za poslední dekádu vzrostla o 26 procent, i když mortalita klesla o šest procent. Prevalence ale stoupla o strašidelných 53 procent, takže nyní máme v Česku půl milionu osob, které rakovinu mají nebo ji prodělaly a je třeba je sledovat. Mnozí stabilizovaní chroničtí pacienti ale zůstávají v péči vyšších pater systému, i když by u nich přicházela v úvahu kontrola praktikem spolupracujícím s onkologem. Navíc se až u pětiny těchto pacientů vyvine další nádor, který může uniknout pozornosti, protože se nedodržuje onkoprevence. Nezbytné je tak podle praktiků i zatažení pacientů do péče o vlastní zdraví, přičemž ze strany pojišťoven by bylo na místě motivovat k prevenci pomocí bonusů a malnusů.
Přebírání stabilizovaných chronických pacientů už přitom funguje od roku 2010 v oblasti diabetologie. Co se týče diabetiků II. typu, v ordinacích všeobecných lékařů se jich léčí skoro čtvrtina – v roce 2015 šlo o více než 206 tisíc lidí. „Nicméně nám k tomu nebyly dány praktické nástroje. My bohužel nemůžeme psát léky mimo dvou základních skupin, a to vlivem preskripčních omezení v primární péči. V roce 2015 tu přibyla nová skupina, glifloziny, která výrazně redukuje kardiovaskulární mortalitu a dobře kompenzuje diabetes v kombinační terapii s metforminem. My ale bohužel můžeme používat od roku 2010 jen metformin a deriváty sulfonylurey. Všechny další skupiny, které mohou jít do dvoj až trojkombinace perorálních antidiabetik, nemůžeme používat vůbec,“ stěžuje si Igor Karen s tím, že v Rakousku, Chorvatsku, Švýcarsku či Estonsku praktici tyto preparáty psát mohou. Připomíná také, že minimálně 68 procent diabetiků nad 65 let umírá na kardiovaskulární onemocnění, a i když nyní máme pro tyto lidi účinné léky, k dispozici jsou ale jenom pacientům léčeným u specialistů.
Ani prevence pak u nás není taková, jaká by měla být. Na preventivní prohlídky totiž podle analýz VZP chodí méně než 40 procent dospělých v závislosti na regionu (v Praze na prohlídky chodí jen 32 procent dospělých, v Olomouckém kraji přes 45 procent). „To je neuspokojivé. Okolní státy přesahují 60 procent. Pořád ještě je tu otázka zdravotní gramotnosti, respektive negramotnosti našich pacientů,“ říká Otto Herber, místopředseda SVL a praktik z Kralup nad Vltavou. Podle něj například včasné zjištění zhoubného nádoru prsu může snížit úmrtnost až o 30 procent, přesto na následky tohoto onemocnění umírá v Česku ročně kolem dvou tisíc žen.
V ČR dnes fungují tři onkologické screeningy (kolorektální karcinom, rakovina děložního čípku a prsu), což je ale podle Herbera málo. „Je tady skupina onemocnění, například hemoblastom, kde se prevenci nikdo nevěnuje. Z hlediska preventivních systémů a vyhlášek nikde není oprávnění u asymptomatického pacienta nabrat krevní obraz, z jiných oblastí není oprávnění udělat jaterní testy, z hlediska prevence není možný screening abdominálním ultrazvukem a tak dále. Poměr screeningových a dispenzárních programů je tedy insuficientní,“ dodává s tím, že v praxi neexistuje komplexní preventivní onkologická prohlídka.
Michaela Koubová
