Kvůli infekcím omezují v amerických nemocnicích podávání rukou. V ČR je zatím problém i hygiena

Zdálo by se, že podání ruky je vřelým gestem, kterým nikdy nemůžete nic zkazit. Dětský kardiolog Mark Sklansky si ale myslí něco jiného. Jde totiž o způsob, jak se z člověka na člověka mohou přenést bakterie – a proto se rozhodl vyzkoušet zavést v nemocnici zóny, kde se doporučuje ruce nepodávat. Nejde ovšem o náhražku mytí rukou, ale doplňující opatření snižující riziko. Mnoho lidí včetně samotných zdravotníků si ovšem myje a dezinfikuje ruce nesprávně či vůbec, což o Česku platí dvojnásob.

Způsob šíření bakterií je středobodem zájmu doktora Marka Sklanskyho. „Když jsem u počítače, telefonuju nebo otvírám dveře, vím, že mám kontaminované ruce, musím být opatrný a umýt si je,“ říká podle webu NPR Sklansky, profesor pediatrie na David Geffen School of Medicine při UCLA.

Jenže zdaleka ne všichni zdravotníci jsou tak opatrní, a to navzdory striktním pravidlům ohledně mytí rukou, která platí prakticky ve všech amerických zdravotnických zařízeních. Studie publikovaná v roce 2010 v časopise Infection Control and Hospital Epidemiology poukázala na to, že jen 40 procent lékařů a dalších zdravotníků v nemocnicích dodržuje compliance hygieny rukou.

Výsledek? Podle evropských čísel se nozokomiální infekcí nakazí kolem šesti procent pacientů a v EU tak ročně onemocní 4,1 milionu pacientů. Přímé důsledky těchto nákaz si vyžádají ročně 37 tisíc životů, nepřímo pak infekce usmrtí dokonce dalších sto tisíc nemocných. Vedle zmařených životů to znamená 2,5 milionu dní hospitalizace navíc a náklady 1,5 miliardy eur. Nozokomiální infekce se přitom v 90 procentech případů přenášejí rukama, přičemž podle zahraničních studií má až 75 procent zdravotníků ruce kontaminovány zlatým stafylokokem, bakterií Clostridium difficile či dalšími mikroorganizmy. Dezinfekce rukou tak může počet přenesených infekcí snížit až o polovinu.

Mohlo by vás zajímat

Letní škola v Plzni umožní medikům zkusit si na zvířatech operace

Zlepšit compliance v Česku? Ukažme lékařům, co mají na rukou

Pokud bychom se zaměřili na situaci v Česku, je ještě mnohem horší než v USA. „Compliance v oblasti hygieny rukou je v České republice velmi nízká – podle toho, jaká je spotřeba dezinfekčních přípravků, kolem 30 procent. Za optimální číslo se přitom považuje 80 procent, takže máme co zlepšovat. Nejlepší v Evropě a možná i na světě jsou Švýcaři, kteří mají něco přes 50 procent, ale pracují na tom řadu let. Na východ od nás zase mají země o několik procent až desítek procent compliance nižší, takže jsme někde uprostřed. Řada infekcí ale vzniká zbytečně,“ přiblížil  na konferenci Kvalita – Bezpečnost – Efektivita společnosti Hartmann-Rico, která se konala první dva červnové dny v Čestlicích, Petr Havlíček z Hartmann-Rico. Spotřeba přepočítaná na jeden ošetřovací den se přitom u nás pohybuje kolem sedmi ml, což je třetina toho, co doporučuje Světová zdravotnická organizace.

David Marx, odborník na kvalitu ve zdravotnictví, zároveň upozorňuje, že pouhé sledování spotřeby prostředků v nemocnicích může být zavádějící. „Indikátor spotřeby je hodně nevalidní. Pokud je začleněn jako kritérium v nemocnici, setkáváme se třeba s tím, že se cíleně vylévá. Velmi specifickou argumentaci proti tomuto jsem slyšel v nemocnicích Moravskoslezského kraje, které říkaly, že to nemohou používat, protože řada pacientů dezinfekční roztoky pije. Pro přesvědčení těch nejhůře přesvědčitelných, tedy nás lékařů, je pak silnější používání stěrů nebo otisků. Když jsem dělal náměstka na Vinohradech a ukázal jsem některým lékařům operačních oborů, že jsme jim na rukou našli koliformní flóru, než šli pracovat s pacienty, bylo to pro ně dost hloupé,“ doplňuje k tomu David Marx ze Spojené akreditační komise ČR.

Podle Havlíčka u nás jde v této oblasti poměrně bez problémů vzdělávat zdravotní sestry, horší je to ale právě s lékaři. „Řada z nich to považuje za zbytečnou ztrátu času s tím, že to není jejich věc – na pacienta přece sahají sestry. S tím ale souvisí to, že lékaři, primáři a vedoucí lékaři jsou vzory,“ dodává Havlíček s tím, že podle jedné studie pracovníci, kteří viděli dezinfikovat si ruce vzor, si pak sami vydezinfikovali ruce ve více než 70 procentech, zatímco v opačném případě to bylo 29 procent.

Účinné dále může být informování personálu o spotřebě dezinfekčních prostředků tak, aby měl echo, že se problematika sleduje. Významným faktorem je také pracovní zátěž – čím je větší a čím více je pacientů na oddělení, tím horší bývá provádění hygieny rukou. Pomoci může i upozorňující plakát. Nemocnice by také měla zajistit školení, směrnici, která problematiku ošetřuje, a pochopitelně dezinfekční prostředky. Chybět by neměla ani spolupráce mezi jednotlivými zdravotníky a povědomí, že management se o problematiku zajímá a opatření podporuje. „Bohužel u nás neznám nemocnice, kde by to takto transparentně bylo jasné. Když se bavíme s náměstkem pro ošetřovatelskou péči, tak tam podpora je, ale pokud bych se zeptal na další náměstky či ředitele, tak ne,“ dodává Petr Havlíček.

Zóny rodiče malých pacientů vítají

Podobné metody už se v Americe snaží prosazovat nějakou dobu, přesto ale compliance stále není taková, jak by si představovali. Mark Sklansky se proto rozhodl otestovat novou metodu, která by snížila šíření bakterií a omezila nozokomiální infekce – totiž zóny bez podávání rukou. „Snažíme se dělat vše pro to, abychom minimalizovali infekce spojené s hospitalizací, až na tu nejzjevnější a nejjednodušší věc, která se podle mě dá udělat, a to přestat s podáváním rukou,“ myslí si Sklansky, který se sice nedomnívá, že by mohlo jít o náhradu za mytí rukou, nicméně podle něj opatření může pomoci zamezovat šíření infekcí.

Poprvé přitom s nápadem přišel v roce 2014 v editorialu publikovaném v Journal of the American Medical Association, což vyvolalo debatu o možných rizicích tohoto způsobu vítání. O rok později se Sklansky odhodlal, že svou hypotézu vyzkouší v půlročnímu experimentu. Zvolil si pro něj místo, kde jsou pacienti nejzranitelnější, tedy novorozeneckou jednotku intenzivní péče v nemocnici UCLA ve Westwoodu a Santa Monice. Infekce u novorozenců totiž mohou vyvolat bolest, prodloužení pobytu na JIP, vyšší spotřebu léků a dokonce riziko ohrožení života. Zaměstnancům a rodinám na odděleních proto byly vysvětleny důvody toho, aby upustili od potřásání rukou, a prostory byly označeny cedulemi s nápisem „Handshake-free zones“ (tj. zóny, kde se nepodávají ruce) s vysvětlením, k čemu má omezení sloužit, a prosbou o jiné způsoby uvítání. K těm může patřit třeba dotyk pěstmi (ověřený ve studii jako méně rizikový), poklona nebo zamávání. Podání rukou přitom nebylo zcela zakázáno, ale doporučilo se jeho vynechání s tím, že úsměv nebo jiná nekontaktní forma pozdravu může být bezpečnější. „Nejsme jako při armádní operaci. Jen zkoušíme omezit podávání rukou,“ dodává Sklansky.

Při výzkumu mezi personálem a rodinami ohledně opatření Sklansky a jeho kolegové zjistili, že vymezení zón skutečně snížilo počet podání rukou a většina zdravotníků ho podpořila. Součástí Sklanskyho výzkumu bylo i zjištění, co si o opatření myslí zdravotníci a rodiče. Většina zdravotníků, zejména mediků a sester, krok podporuje. Nejvíce o něm pochybují lékaři mužského pohlaví, částečně proto, že nejsou přesvědčeni o preventivním dopadu při šíření infekcí. Rodiny obecně však zóny podporují. Například matka dvoutýdenního chlapce Brittney Scottová o zónách, kde se nepodávají ruce, nikdy dříve neslyšela, a tak napoprvé automaticky lékaři podala ruku. Když ji odmítl, byla trochu zaražená. „Jakmile ale pochopíte smysl, je to skvělé,“ říká. Ví totiž, že její syn je v riziku infekce, takže vyhýbat se bakteriím je zcela zásadní. Teď proto místo podání ruky dává přednost úsměvu.

Zjištění byla publikována v American Journal of Infection Control. Studie sice neodhalila, zda opatření snížilo množství infekcí, podle Sklanskyho by ale měl na otázku odpovědět další výzkum.

Stejně bychom mohli zakázat tělesná vyšetření, kontrují oponenti

Formální experiment tak je v tuto chvíli u konce, cedule ale na odděleních zůstaly a i lékaři a sestry od podávání rukou nadále odrazují. „Je to efektivní způsob, jak snižovat šíření bakterií. Je tu zkrátka tolik důvodů, proč se vyhýbat podání rukou, a to i když si lidé myjí ruce. Jen to, že kolem projde někdo v bílém plášti, ještě neznamená, že nemá na rukou bakterie,“ říká Maureen Shawnová Kennedyová, šéfeditorka American Journal of Nursing. Podle ní si sice zdravotníci myjí ruce často, ale nezřídka příliš krátce – nebo špatným způsobem. Bakterie navíc žijí na počítačích, telefonech i uniformách v celé nemocnici.

Na problematiku jsou ale i jiné pohledy. Podle některých odborníků si zdravotníci nemusí přestat podávat ruce, ale měli by si je lépe „vydrbat“. „Problém není podání ruky – problém znamená ten, kdo ruku podává,“ domnívá se Herbert L. Fred, lékař z Houstonu a editor Texas Heart Institute Journal. V roce 2015 přitom v úvodníku urgoval lékaře, aby se ujistili, že mají čisté ruce, než budou sahat na pacienta. „Když zakážeme podávání rukou, tak můžeme stejně tak zakázat fyzické vyšetření. Během obojího se totiž mohou šířit bakterie, pokud si správně neumyjete ruce,“ uvádí Fred.

Zóny bez podávání rukou nejsou řešením nozokomiálních nákaz ani podle Didiera Pitteta, ředitele kontroly infekcí v ženevské univerzitní nemocnici. „Jednoduše odrážejí nedostatek kapacit na infekční prevenci a kontrolu,“ píše Pittet.

I Sklansky souhlasí, že nemocnice musí zlepšit compliance hygieny rukou. Podle něj zóny nejsou navrženy k tomu, aby nahradily mytí rukou, ale aby ho doplnily. „Vlastně si myslím, že zóny přitáhnout pozornost k rukám jako vektorům infekcí a pomohou tak zlepšit compliance s hygienou rukou,“ poukazuje Mark Sklansky.

Neonatoložka Joanna Pargová, která se podílela na výzkumu týkajícího se zón, od začátku myšlenku vítala, nebyla ale přesvědčena, že bude fungovat. „Podávání rukou je součástí naší kultury,“ konstatuje s tím, že tak mnoho lékařů navazuje kontakt s pacienty. Poté, co vyzkoušela několik alternativ k potřesení rukou včetně poklony, navázání očního kontaktu nebo poklepání po rameni, dospěla Pargová k názoru, že některé z těchto způsobů jsou osobnější než podání ruky. Navíc se  otevřela diskuse o bezpečnosti.

Když tak Pargová jedno odpoledne prochází neonatologickou jednotkou intenzivní péče, představuje se matce s malým synem v náručí. „Dobrý den, jsem doktorka Pargová. Vy jste matka? Rukou si s vámi nepotřesu,“ říká s vysvětlením, že se tak snaží zabránit přenosu infekcí.

Podle neonatoložky a lékařské ředitelky westwoodské novorozenecké jednotky intenzivní péče Meeny Gargové může být upuštění od podávání rukou nepohodlné. Pacienti často napřáhnou ruku k pozdravu, takže si pak lékař může připadat neslušně. Přesto ale zóny podporuje, protože jde o jednoduchou a levnou cestu, jak snižovat infekce. „Jsem lékařská ředitelka, takže se musím dívat na náklady. Tohle nic nestojí, ale přitom to může být stejně důležité jako cokoliv jiného, co děláme,“ uzavírá.

-mk-