Drahá centrová léčba snižuje náklady v sociální oblasti, jak to ale vypadá, ne natolik, aby se kompenzoval nárůst prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Vyplývá to z pilotní studie zaměřené na roztroušenou sklerózu a Bechtěrevovu chorobu, která se pokusila komplexně vyčíslit náklady na diagnózu. Hlavním cílem projektu je ale vytvořit metodiku, která dovede spočítat náklady i na další, rozšířenější nemoci, jako je například cukrovka. Předběžné výsledky prezentoval na středečním semináři s názvem Jak řešit komunikaci mezi zdravotním a sociálním systémem pořádaném sdružením Občan ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec. Kompletní analýza by měla být zveřejněna v září.
„Hlavní myšlenkou bylo vypracovat analýzu, kdy bychom nerozlišovali, že teď jsou náklady na člověka zdravotní, teď sociální, teď něco mezi tím, kdy je největší problém s placením. Dalším důvodem bylo spočítat obecnou matici na diagnózy, abychom věděli, kolik co stojí sociálně i zdravotně, a pak si s tím mohli hrát. Třeba u roztroušené sklerózy by se vedle biologické léčby přidala i rehabilitace a zjistili bychom vylepšení a prodloužení produktivního života. Ideální to bude i pro spočítání diabetu,“ přibližuje poslanec David Kasal (Ano).
K projektu s názvem Stárnutí populace – porovnání nákladů zdravotního a sociálního pojištění proto byla šéfem sněmovního sociálního výboru Jaroslavem Zavadilem přizvána na jaře loňského roku Kancelář zdravotního pojištění. K propočtení nákladů přitom byly zvoleny roztroušená skleróza a Bechtěrevova choroba. „Smysl byl takový, že vybereme diagnózy, k nimž již existují předchozí výstupy pro to, abychom mohli výstupy naší potenciální metodiky s těmito předchozími dílčími analýzami porovnat a potvrdit či vyvrátit další použitelnost metodiky pro jiné diagnózy, které mohou být ještě významnější než diagnózy zvolené,“ přibližuje Ladislav Švec.
Propočty nakonec obsahují náklady na zdravotní péči, nemocenskou, invalidní důchody, příspěvky na péči a další dávky či ušlé příjmy veřejných rozpočtů způsobené například tím, že nejsou odvedeny daně z příjmu. V tuto chvíli se ještě pracuje na nepojistných dávkách, takže by definitivní výsledky měly být známy po prázdninách.
Roztříštěný systém, z něhož je těžké dostat data
Získat potřebná data ale vůbec nebylo jednoduché. „Opakovaně jsme se sešli se všemi relevantními českými institucemi – zdravotními pojišťovnami, Českou správou sociálního zabezpečení, generálním ředitelstvím Úřadu práce, dokonce i zástupci informačních systémů využívaných úřady práce a posudkovou službou. V první fázi jsme se snažili zmapovat, jaká data v informačních systémech reálně existují a jaká by bylo možné pro porovnání použít. Ukázalo se, že podle diagnózy jsme schopni data členit pouze v systémech zdravotního, nemocenského a důchodového pojištění. Při diskusích jsme si uvědomili, že v rámci zdravotního pojištění evidujeme řadu údajů, které částečně definují klíčové sociální stavy, ve kterých se pacienti nacházejí – víme, zda je pacient výdělečně činný a jak, zda je příjemcem starobního nebo invalidního důchodu. Z toho jsme později také vycházeli. Každopádně ale u nepojistných systémů export na základě diagnózy možný není. Po komunikaci s lékařskou posudkovou službou jsme však zjistili, že ač nemáme souhrnná data, máme data o počtech jednotlivých posuzovaných případů, známe tedy například průběžně evidované přírůstky přiznaných příspěvků na péči jednotlivých stupňů. U některých nepojistných typů dávek, kdybychom zahrnuli třeba investice státu do sociálních ústavů, ale není možná individualizace dle diagnózy ani ničeho jiného. Žádná diagnóza tedy nikdy nebude spočítaná na sto procent,“ konstatuje Švec s tím, že u nás funguje pět nezávislých systémů, které stav člověka monitorují, takže je systém velmi roztříštěný. Dostat navíc data ze sociální sféry bylo problematické, takže s jejich získáváním pomáhal i poslanec David Kasal, který se problematice věnuje jak ve zdravotním, tak sociálním výboru.
Nakonec tak byla sebrána data pojišťoven, která byla doplněna o vybrané údaje ze systémů ČSSZ či lékařské posudkové služby. Analýza pak zahrnuje období 2010 až 2015.
„Hned na úvod jsme si řekli, že by bylo dobré podívat se na to, zda je pravdou, co se mnohokrát skloňuje, tedy že investice do zdravotní péče přináší posléze úsporu v systémech sociálního zabezpečení. Proto jsme pacienty rozčlenili podle způsobu léčení na dvě kohorty lidí – ti, kteří jsou léčeni vyjmenovanými, tedy centrovými léky, nebo jimi léčeni nejsou. Obě skupiny jsme se snažili porovnávat,“ nastiňuje Švec.
Pacientů v invalidním důchodu ubývá
Jak tedy vypadají některé ze získaných údajů? Na začátku sledovaného období, v roce 2010, se s roztroušenou sklerózou léčilo 17 829 pacientů (z toho 4522 centrovými léky), v roce 2015 už to bylo 23 676 pacientů (7948 jich bylo na centrových lécích). Podobný trend se objevil i u Bechtěrevovy choroby, kdy v roce 2010 bylo 12 549 nemocných (679 mělo centrové léky) a o pět let později 17 104 (1627 se léčilo centrovými léky).
Další vypozorovaný trend ukazuje, že přibývá lidí, kteří pracují, oproti lidem v invalidním důchodu. Zatímco u RS bylo na začátku sledovaného období 47 procent pacientů léčených centrovými léky v invalidním důchodu, v roce 2015 už to bylo jen 30 procent. U pacientů bez centrové terapie ovšem invalidních důchodců ubývalo výrazně pomaleji – z 50 procent na 41 procent. U Bechtěrevovy choroby je ale vývoj jiný – v roce 2010 bylo invalidních důchodců na drahé terapii 47 procent, o pět let později 38 procent; bez terapie bylo invalidních důchodců 43 procent v roce 2010 a 31 procent v roce 2015. Celkově tak roste podíl výdělečně činných osob s danými diagnózami, zároveň je ovšem nárůst nejvyšší v kategorii, kdy je práce vykonávána společně s pobíráním invalidního důchodu.
U obou diagnóz byl také zaznamenán zvyšující se podíl nákladů zdravotního pojištění na řešení choroby, a to jak dohromady, tak v přepočtu na jednoho pacienta. Celkové náklady na roztroušenou sklerózu ze zdravotního pojištění, nemocenské a invalidních důchodů činily v roce 2010 zhruba 2,4 miliardy, v roce 2015 to bylo už 3,1 miliardy. Nárůst přitom postihl pouze zdravotní pojištění – invalidní důchody stagnovaly na cca 700 milionech ročně (náklady na nemocenskou byly oproti zbylým dvěma složkám poměrně zanedbatelné). Podobně je tomu u Bechtěreva, kde se celkové náklady z necelých 700 milionů korun zvedly na 870 milionů, invalidní důchody setrvávaly na zhruba 360 milionech.
Pokud bychom se pak podívali na jednotlivé pacienty podle toho, zda byli nebo nebyli léčeni centrovými léky, je na první pohled jasné, že rostoucí náklady jdou právě za těmi, kdo terapii čerpají. U roztroušené sklerózy tak náklady na jednoho pacienta v roce 2010 činily kolem 320 tisíc, bez centrových léků to ale bylo 70 tisíc; o pět let později to bylo 270 tisíc a 60 tisíc. Z toho náklady na invalidní důchody byly v obou skupinách srovnatelné a postupně klesaly z cca 40 tisíc na 30 tisíc za rok. Pacienti s Bechtěrevovou chorobou na biologické léčbě stáli v roce 2010 350 tisíc a bez ní 40 tisíc, v roce 2015 šlo o 250 tisíc a 25 tisíc, náklady na invalidní důchody se přitom v celém období u obou skupin pohybovaly mezi 20 a 30 tisíci.
„Při průměrném vyjádření na jednoho pacienta je průměrný náklad na sociální systém fixní, neroste v čase,“ poukazuje Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA. „Je pravdou, že investice do nákladné léčby může přinést úspory v ostatních systémech sociálního zabezpečení. Otázkou je míra – z údajů, které jsme zpracovali, vyplývá, že náklady zdravotního pojištění jsou kompenzovány související úsporou na invalidních důchodech a podobně pouze do určité míry, a to i když započteme zvýšení odvodů do veřejných rozpočtů,“ konstatuje Ladislav Švec.
Průměrné příjmy veřejných rozpočtů, tedy vybrané pojistné a daň z příjmů, se v roce 2010 pohybovaly na zhruba 50 tisících u člověka s RS v centrové péči a na 40 tisících u pacienta, který tuto terapii nečerpal; o pět let později šlo o cca 78 tisíc a 60 tisíc. U Bechtěrevovy nemoci byly v roce 2010 příjmy od léčeného na 60 tisících, od neléčeného na 45 tisících, v roce 2015 šlo o 78 tisíc a 62 tisíc. Pokud bychom se na problematiku podívali z opačného úhlu pohledu, ztráta příjmů veřejných rozpočtů u lidí v produktivním věku, kteří kvůli své nemoci produktivní nejsou (i se zohledněním průměrné zaměstnanosti a podílem OSVČ), činila u RS v roce 2010 skoro 816 milionů, u Bechtěreva 437 milionů, o pět let později to pak bylo necelých 815 milionů a 427 milionů korun.
Co se týče nově získaných dat, ty institut iHETA porovnal se stávajícími studiemi, přičemž dospěl k tomu, že se výstupy shodují. To ukazuje na použitelnost metodiky pro další chronická onemocnění, u nichž už možnost srovnání s dosavadními výzkumy není. Zároveň by mělo být možné alespoň zevrubně sledovat efektivitu jednotlivých typů léčby a také systémového nastavení sociálního zabezpečení jako celku.
O možných opatřeních, která by reagovala na zjištění získaná v rámci pilotního projektu, jako je roztříštěnost systémů a nemožnost identifikovat klienta, za nímž by měly putovat některé sociální dávky, budeme informovat v nadcházejících vydáních ZD.
Michaela Koubová
