V brzké budoucnosti se zřejmě nedočkáme ani objevu léku, který definitivně vyléčí HIV, ani očkovací látky, jež nás před nákazou ochrání. Přesto se ale pacienti v dohledné době zřejmě dočkají nových přípravků, které budou mít méně nežádoucích účinků, budou účinnější, komfortnější na užívání a nebude na ně tak snadno vznikat rezistence. Na druhou stranu by ale bylo na místě, aby i sami pacienti, potažmo lidé v rizikových skupinách, věnovali problematice větší pozornost, náležitě se chránili a v případě nákazy následovali doporučení lékařů. To se totiž často neděje a počet nově diagnostikovaných tak v Česku rok od roku stoupá.
Dnes se díky moderním lékům mohou lidé infikovaní virem HIV dožít stejného věku jako průměrná populace. Když přitom byla choroba v roce 1981 rozpoznána, žili pacienti zhruba šest měsíců od diagnózy. O šest let později (u nás o sedm) byl do praxe uveden první lék, který prodloužil nakaženým život zhruba o rok. Ke zlomu pak došlo v polovině 90. let, kdy byla zavedena kombinovaná antiretrovirová terapie, při které se podávají obvykle tři léky najednou (jeden z nich je Tenofovir, molekula objevená Antonínem Holým, který je i dnes nejužívanějším lékem na HIV – bere ho 60 procent léčených lidí).
„Antiretrovirová terapie má dva zásadní cíle – jednak je to cíl individuální, kdy zastavením replikace viru umožníme návrat imunitního systému do víceméně normální funkce a tím prodloužíme život. Také se snažíme o zlepšení kvality života, ale někdy nežádoucí účinky efekt trochu kalí. Stává se mi, že jsem já díky léčbě spokojen s laboratorními hodnotami, ale pacient se necítí dobře. Druhý cíl je epidemiologický, tedy snížení rizika přenosu HIV infekce. Víme totiž, že maximálně léčení pacienti jsou významně méně nebezpeční – říká se, že co se týče sexuálního přenosu, asi tisíckrát, a co se týče přenosu z matky na dítě během těhotenství, tak asi desetkrát,“ popisuje Ladislav Machala, šéf AIDS centra Na Bulovce.
Dodává, že všem pacientům je doporučováno, aby se léčili ihned. „Nečekáme, jak jsme to dělali dříve, na postup infekce do pozdějších stadií. Léčbu by tedy měli brát všichni, ale je pravda, že několik procent pacientů si ji od samého začátku nepřeje, bojí se jí, je to pro ně špatná zpráva, a tak to odsouvají na pozdější dobu. My pacienty nenutíme, ale doporučujeme, aby byli pravidelně monitorováni,“ říká docent Machala. Dodává přitom, že jsou případy lidí, kteří odmítají léčbu i v pokročilejším stadiu. „Tam se pokouším působit důrazněji a říkám, že by to měli brát, jinak umřou. Stejně si ale ne každý v této situaci vezme,“ doplňuje.
Léky ale na druhou stranu mohou brát i lidé, kteří se nenakazili. Jedná se buď o postexpoziční profylaxi, kterou mohou využít například zdravotníci poranění o jehlu použitou u HIV pozitivního pacienta, ovšem i ti, kdo měli styk s HIV pozitivním. Doporučení je takové, že se léky užívají po dobu čtyř týdnů, což výrazně snižuje riziko přenosu. Existuje ovšem také preexpoziční profylaxe, kterou mohou využít lidé s intenzivnějším sexuálním životem s neznámými partnery. Stálým užíváním antiretrovirotik si pak snižuje šance, že se člověk nakazí.
Překážkou jsou nežádoucí účinky i rezistence
V současné době je v Česku k dispozici 24 přípravků, stále má bohužel ale léčba své limity. Jedním z nich jsou zmíněné nežádoucí účinky, které bývají poměrně časté a mohou být závažné. Další je rezistence, kdy si tělo na terapii zvykne a lék přestane účinkovat. „Za 98 procent vzniku rezistencí si mohou pacienti sami tím, že léky užívají nedisciplinovaně. Antiretrovirotika jsou velmi náročná na naprostou přesnost užívání. V současné době jsou užívána jednou či dvakrát denně, vždy by to ale mělo být ve stejnou dobu, plus minus dvacet minut. Jakkoliv zdánlivě malý výpadek může způsobit rychlý rozvoj rezistence,“ vysvětluje Ladislav Machala a tím, že vynechání léčby může spustit proces množení a mutování viru v krvi. Příčinou rezistence ovšem může být také infekce již rezistentním kmenem viru, která ale není zdaleka tak častá.
V neposlední řadě je pak limitem vysoká cena, která se pohybuje na úrovni 300 až 350 tisíc ročně a je nutné ji užívat doživotně.
A co lze očekávat na poli léčby HIV/AIDS do budoucna? „Nerealistickým cílem je eradikační léčba, kdy bychom měli lék, který by dokázal HIV definitivně odstranit z organizmu. Domnívám se, že to zatím není na pořadu dne. Podobně je to s preventivní vakcínou, kdy bychom se mohli očkovat jako proti spalničkám. Naopak realistickým cílem výzkumu je, že budeme mít molekuly, které budou proti HIV účinnější než ty dnešní, budou lépe odolávat rozvoji rezistence a mít menší výskyt závažných nežádoucích účinků, budou tedy méně toxické. Také bychom očekávali lepší farmakokinetiku. Stále je pro pacienty zatěžující užívání dvakrát či jednou denně. Bylo by dobré, kdyby si například jednou měsíčně pacient došel na injekci, kterou mu aplikuje zdravotnický personál, a s užíváním léků už si nemusí lámat hlavu. Zároveň by léky měly být tolerantnější na vynechání či zapomenutí. A samozřejmě doufáme, že preparáty budou lacinější,“ shrnuje Machala.
Loni přitom bylo v klinických testech 13 substancí, z toho dva v první fázi testování, čtyři v druhé a sedm ve třetí. Celkem 19 klinických testování pak probíhá v rámci pediatrické léčby HIV – dva miliony nakažených totiž dnes na světě tvoří mladší 15 let. Ve stadiu vývoje jsou pak dohromady přes čtyři desítky nových látek.
Nerealistické vize WHO
Na světě dnes žije 36,7 milionu lidí s HIV, přičemž 1,1 milionu ročně zemře ve stadiu AIDS. Denně je odhaleno kolem 5700 nových případů. Celkem 60 procent jich je v Subsaharské Africe, přesto ale množství tamních případů klesá, zatímco problém nabývá na intenzitě ve Východní Evropě, zejména v Rusku. Tam dle statistik žije 850 tisíc nakažených, dle reálných odhadů jde ale o 1,4 milionu. Pro srovnání – v Evropě je dnes nově diagnostikováno kolem 60 tisíc nových pacientů, zatímco v Rusku je to už skoro sto tisíc ročně. Cizinci přitom tvoří kolem čtvrtiny všech případů také v České republice.
„V posledních letech lze v této skupině sledovat nárůst nových pacientů především ze zemí Východní Evropy. Někteří z nich nemají žádné anebo jen limitované zdravotní pojištění, což při vysoce nákladné léčbě představuje pro český zdravotní systém zátěž,“ konstatuje docent Machala.
Podle WHO by se přitom povedlo dostat HIV pod kontrolu a zastavit šíření, kdyby se podařilo diagnostikovat 90 procent nakažených, z nich 90 procent by bylo léčeno a 90 procent z nich by mělo nulovou virovou nálož. Vize je taková, stihnout tento plán do roku 2020. „Jsem přesvědčen, že se to nepodaří, protože to nebude ani v ČR, ani na území velké Prahy, natož někde ve Střední Africe. Úvahy jsou tedy hezké, ale stejně nerealistické jako vynalezení nějakého léku, který by HIV definitivně vyléčil,“ konstatuje Ladislav Machala.
Marek Malý ze Státního zdravotního ústavu k tomu dodává, že pacientů, kteří jsou bez léčby, je jen v Česku kolem 25 procent. „Je to částečně dáno sociálním postavením některých pacientů, u dalších jsou to obavy, kdy se člověk bojí jít k lékaře. V zásadě jsou dvě skupiny lidí – jedna je HIV pozitivní a přesto se neléčí, a druhá to ani neví. Odhaduje se, že těch, kteří to nevědí, je zhruba 20 procent z nakažených. Je tu tedy určitý rezervoár, takže se snažíme zvýšit protestovanost a v rizikových skupinách znalost o tom, že jsou lidé pozitivní,“ vysvětlil pro ZD Marek Malý.
V Česku se počty nakažených monitorují od roku 1985, do poloviny letoška bylo zaznamenáno 3041 lidí s HIV, u 566 se rozvinul AIDS. Chorobě dohromady podlehlo 269 osob. V posledních letech přitom tvoří kolem 90 procent nově nakažených muži, přičemž za více než 73 procenty sledovaných případů v posledních deseti letech stojí homosexuální styk mezi muži; pouhou pětinu tvoří styk heterosexuální. Zhruba tři procenta jsou injekční uživatelé drog. Sporadicky se objevují přenosy z matky na dítě, kterých bylo od roku 2007 pět (v Česku přitom proběhne ročně kolem 15 porodů HIV pozitivních žen).
Kondomy i léčba v těhotenství jsou pro některé problém
I když je u nás počet HIV pozitivních v rámci světa i Evropy relativně nízký, rostoucí počty nově diagnostikovaných rozhodně povzbudivé nejsou. „Trend je jednoznačně rostoucí,“ konstatuje Marek Malý. Oproti tomu například v Londýně se v poslední době povedlo počty srazit, není ale zcela jasné, co je příčinou – zda jde o výsledek preventivní profylaxe nebo dalších preventivních opatření. „Jednoznačného, jasného poklesu se ale nepodařilo dosáhnout nikde,“ poukazuje na obtížné řešení problému Malý.
Protože jsou u nás nejrizikovější skupinou muži mající sex s muži, měla by právě sem být namířena stěžejní část preventivních opatření. „V době před osmi lety došlo k určitému potlačení preventivních aktivit, teď už se ale zase ministerstvo zdravotnictví snaží aktivity vyvíjet. V této skupině by velmi pomohlo užívání kondomů, to ale mnoho lidí odmítá. Riziko pak samozřejmě snižuje dobře vedená léčba, kdy pokud pacient bere léky správně, virová nálož se sníží až na hranici detekovatelnosti,“ říká Marek Malý.
Od chvíle, kdy se člověk nakazí, do doby, než bez léčby dospěje do stadia AIDS, uplyne průměrně osm let, přičemž u nás je průměrná doba od nákazy k diagnóze tři roky. I v souvislosti s tím je tak efekt preventivních programů viditelný až po dlouhé době. „Teď to směřuje dobrou cestou a určitá šance na zastavení tu je, musí tu ale být také odezva u rizikových skupin. Pokud pacienti na rady nereagují, těžko s tím něco uděláme. Snažíme se ale zaměřit se s preventivními programy i na školy a dělat tak osvětu u dětí ještě dříve, než vstoupí do aktivního sexuálního života,“ uvádí Malý.
Pro ty, u nichž je už s primární prevencí pozdě, pak v Česku funguje osm specializovaných center. O dvě třetiny pacientů, téměř dva tisíce, se přitom starají právě v Praze na Bulovce pod taktovkou Ladislava Machaly. Protože v počátcích mělo toto centrum pacientů desetinu, mělo by se brzy dočkat rekonstrukce, takže by se pacienti ze současných poměrně stísněných prostor (v nichž navíc probíhá výuka) měli dostat do podstatně větších. Na pracovišti je navíc možno provádět plánované operace HIV pozitivních pacientů a probíhají tu také porody. Pokud přitom žena dodržuje doporučení, k nimž patří užívání antiretrovirotik přinejmenším od třetího měsíce těhotenství, porod císařským řezem v 38. týdnu, nekojení a šestitýdenní léčba novorozence antiretrovirotiky, sníží se riziko přenosu s 20 procent na dvě procenta.
„Byly tady ale dámy, které si přes naše doporučení vymohly přirozený porod. V tom my nemůžeme bránit, byla to ale pro nás nepříjemná situace,“ poukazuje na někdy velmi složitou práci s pacienty docent Machala. „Všechny přenosy viru z matky na dítě přitom byly způsobeny tím, že rodičky nedodržovaly naše doporučení, případně došlo až k odhalení na porodním sále. Každopádně ve všech případech, kdy léky ženy braly tak, jak měly, to dopadlo dobře,“ dodává.
Michaela Koubová
