Lékaři v IKEM zachránili život společnou transplantací srdce a jater. Světovým doporučením navzdory

Provedli vůbec první transplantaci srdce a jater v IKEM, a hned navzdory světovým doporučením využili inovativní postup. V sázce totiž nebylo nic menšího než život pacienta. Zatímco standardně se po transplantaci srdce čeká na stabilizaci oběhu a až poté se případně transplantují také játra, lékaři v IKEM si chtěli být jisti, že oba orgány dostane pacient najednou. Pokud by totiž játra neměl ihned, znamenalo by to pro něj smrt. Unikátní operací přitom lékaři zahájili program kombinovaných transplantací srdce a jater.

„Posledních pět let bylo o ničem. Nebyl jsem schopen vykonávat prakticky žádnou činnost kromě toho, že jsem chodil do zaměstnání. Výkonnost srdce byla asi 25 procent, což znamenalo, že když jsem vyšel po prvních schodech do paneláku, musel jsem se zastavit a vydýchat,“ popisuje dnes 59letý Petr Ton, který měl problémy se srdcem už od třiceti let. Léčba ale bohužel nezabírala. „Před čtyřmi lety jsem začal mít problémy i ve spánku. Nemohl jsem dýchat, musel jsem se posadit, abych to vydýchal. To se neustále zhoršovalo,“ dodává s tím, že od loňského listopadu trávil vesměs všechen čas v nemocnici.

Petr Ton trpěl terminálním srdečním selháním, jehož příčinou byla arytmogenní dysplazie pravé srdeční komory (stěna pravé komory se ztenčila a svalovina se nahradila vazivem a tukovou tkání). Tato choroba navíc způsobila jaterní cirhózu, takže byl pacient 3. března tohoto roku zařazen na čekací listinu na transplantaci srdce i jater v urgentním pořadí. 1. června se povedlo najít dárce a zákrok provést. „Dárce musí splnit parametry pro oba orgány. Takových je ročně relativně málo, troufám si odhadnout v počtu jednotlivců,“ konstatuje přednosta Kliniky transplantační chirurgie docent Jiří Froněk.

Vůbec první společnou transplantaci srdce a jater provedl už v roce 1984 tým profesora Thomase Starzla u šestileté dívky s familiární hypercholesterolémií a srdečním selháním na podkladě akcelerovaní ischemické choroby srdeční. Pacientka pak žila po transplantaci dalších osm let. I když by se ale mohlo zdát, že po více než třiceti letech půjde o běžně prováděný zákrok, opak je pravdou. To dokladují i čísla z Ameriky. „Na začátku milénia se jednalo jednotky výkonů, a to přesto, že Spojené státy jsou největším medicínským kolbištěm. Dnes nepřesahují třicet výkonů ročně,“ poukazuje přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie docent Ivan Netuka. V Česku pak byla kombinovaná transplantace před nynějším startem programu v IKEM provedena jednou v Brně.

Bez kompromisů

Tento i světově raritní kombinovaný výkon se provádí tak, že se nejprve transplantuje srdce, načež následuje oběhová stabilizace pacienta. Pokud se podaří, dojde také k transplantaci jater. Oba orgány by přitom měly být od jednoho dárce. „Ve většině ostatních center se volá náhradní příjemce v případě, že se stability nedosáhne,“ konstatuje docent Netuka.

V tomto případě ovšem IKEM udělal výjimku. „Pacient nemohl přežít transplantaci srdce s nefunkčními játry a nemohl přežít transplantaci jater s nefungujícím srdcem,“ vysvětluje přednostka Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče Eva Kieslichová. „Nechtěli jsme připustit variantu, že pacient játra nedostane. Centra ve Spojených státech po transplantaci srdce čekají na takzvanou stabilizaci oběhu, což je čtyři až šest hodin, a poté na základě parametrů se rozhodnou, zda játra transplantovat nebo ne. Část pacientů játra nedostane, protože oběh není dostatečně stabilní. My jsme tuto variantu nechtěli připustit, proto jsme měli připravené ECMO,“ popisuje Jiří Froněk.

Mohlo by vás zajímat

Hradecký kraj na stipendia přilákal 39 budoucích lékařů

Dlouhodobý mimotělní oběh s vícestupňovou žilní drenáží ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) by přitom zajistilo oběhovou stabilizaci pacienta, aby bylo možno provést i transplantaci jater. Na rozdíl od běžného mimotělního oběhu ovšem ECMO vyžaduje zajistit, aby se několik dní nesrážela krev, což pochopitelně klade nároky na operující tým. Nakonec však k tomuto kroku nebylo třeba přistoupit, protože se pacienta povedlo po první transplantaci oběhově stabilizovat. Díky tomu sehrané týmy z Kliniky kardiovaskulární chirurgie a Kliniky transplantační chirurgie ušetřily čas i možné následné komplikace a výkon tak ve výsledku trval devět hodin.

Docent Froněk také poukazuje na to, že doba studené ischemie štěpu srdce (kdy je orgán mimo tělo v konzervačním roztoku) trvala u zvolené metody 115 minut a u jater 345 minut, což je zásadní pro příjemce i osud transplantovaných orgánů. „Co bylo velmi příznivé a udělalo nám velkou radost, byl okamžitý nástup funkce obou orgánů,“ uvádí Eva Kieslichová s tím, že vše proběhlo bez komplikací.

Vyhlídka na nový život

Pacient byl pak po 60 hodinách extubován a po pěti dnech byl převezen na transplantační JIP. 4. července, tedy měsíc a tři dny od transplantace, mohl jít Petr Ton z nemocnice domů.

„Koupil jsem si elektrokolo a už jsem na něm absolvoval 30 kilometrů,“ říká Ton, který si sice ještě stěžuje na bolesti při chůzi, ale celkově si nemůže svůj stav po zákroku vynachválit. „Říkám tomu malý zázrak, zachránili mi život. V tom stavu jsem se bál se zeptat, na jak dlouho moje fungování vidí, ale sám jsem si uvědomoval, že na dlouho to asi nebude,“ dodává s tím, že už se těší, jak se bude vracet zpět ke sportu.

Chronické srdeční selhání postihuje dvě až tři procenta populace, přičemž incidence stoupá s věkem. V Česku jím tak trpí 100 až 150 tisíc lidí nad 70 let. Díky farmakologické léčbě se v posledních dvaceti letech podařilo prognózu výrazně zlepšit, problém ovšem zůstává pacienty, kteří dospějí do fáze pokročilého selhání. U těch dosahuje riziko úmrtí v prvním roce až padesáti procent. Proto se lékaři snaží co možná nejvíce tuto fázi oddálit. Pokud přitom nepomáhá farmakologická terapie, mají v IKEM program mechanických srdečních podpor a také transplantací srdce. Naděje pro ty, kdo podstoupí transplantaci, jsou vysoké – rok po operaci žije 86 procent, pět let 67 procent a deset let 59 procent pacientů. Od zahájení programu transplantací srdce v IKEM v roce 1984 tu proběhlo celkem 1107 zákroků, jen letos jich bylo 31. Důvodem byla v 48 procentech kardiomyopatie, v 39 procentech ischemická choroba srdeční, mezi dalšími příčinami figurovaly chlopenní a vrozené vady či retransplantace.

Kombinované transplantace tvoří celosvětově mezi všemi transplantacemi menšinu – konkrétně 3,3 procenta. Srdce a játra pak v roce 2014 tvořily jen 0,5 procenta transplantací. V Česku IKEM nyní odstartoval už třetí kombinovaný program. Transplantace srdce s ledvinami běží od roku 2002 a zatím ho podstoupilo sedm pacientů (poslední letos na jaře), transplantace srdce a plic fungují od roku 2007 ve spolupráci s chirurgy z Motola a zatím se povedlo takto odoperovat tři pacienty (poslední taktéž letos na jaře). Od poloviny letošního roku se rozbíhají transplantace srdce a jater. „Pro Českou republiku bude požadavek asi jeden až dva pacienti ročně,“ dodává ředitel IKEM Aleš Hermann. Další kombinovaná transplantace srdce a jater by přitom měla proběhnout ještě letos.

Michaela Koubová