Solidní program s očekáváním mírného pokroku v mezích reality
Strana TOP 09 se prezentuje jako konzervativní, což se v oblasti zdravotnictví projevuje tak, že se nechystá k žádným radikálním krokům. Politicky ale zase tak konzervativní (ve smyslu ostře pravicovém) není, státu přenechává dost regulací. Nově by podle TOPky měly třeba přibýt pevné doplatky na částečně hrazené léky. Strana zamítá privatizaci nemocnic či pojišťoven, navrhuje naopak silnou kontrolu ze strany ministerstev financí a zdravotnictví. Lékařům slibuje „trojnásobek průměrné mzdy ve státě“. Program nazvaný Péče o zdraví obsahuje zásadní a rozumné body jako nadstandardy, spoluúčast a řízenou péči, ale také větu: „Náš zdravotnický systém nepotřebuje revoluci, ale trpělivé odstraňování nedostatků“. V této větě je zakódován základní „filosofický“ přístup autora programu – jedničky TOP 09 v Královehradeckém kraji, místopředsedy strany a exministra zdravotnictví docenta Leoše Hegera, který při vyslovení slova reforma dostává kopřivku. Péči o zdraví lze označit za solidní středový zdravotnický program, který nenadchne ani neurazí. V porovnání s ostatními dosud publikovanými texty politických stran je ovšem zatím nejlepší. Jeho hlavní předností je, že politické sliby v něm obsažené, jsou navzájem provázené, konkrétní a přitom splnitelné během čtyř let řádného volebního období.
Na úvod programu TOP 09 srozumitelně shrnuje, co prosadí a co naopak nedopustí. Úderné teze ponechejme voličům a podívejme se na podrobnější část programu. Ta logicky začíná prevencí, což je ale asi jeho nejslabší část. Strana bude podporovat fyzickou aktivitu (s ministerstvem školství), preventivní prohlídky a screeningové programy hrazené ze zdravotního pojištění. Když už se takovou kapitolou začíná a je tudíž důležitá, zasloužila by si bližší popis. Jaký vztah má TOPka například k povinným prohlídkám ve školách, očkování a které zdravotní problémy považuje u české populace za natolik časté či vážné, že by se jim měla v prevenci věnovat zvláštní pozornost? S prevencí si u nás moc rady ani pojišťovny, ani stát, ani občané. Máme velmi špatné výsledky tam, kde by bylo možné nemocem předcházet. Škoda, snad příště.
Čelem k spoluúčasti a nadstandardům
Zajímavější čtení nás čeká u tématu zdravotních pojišťoven a financování zdravotnictví. TOP 09 nebude rušit pluralitu zdravotních pojišťoven ani smíšený systém státních, veřejnoprávních a soukromých poskytovatelů péče. „Postupným odstátněním přímo řízených nemocnic zjednodušíme část agend ministerstva zdravotnictví, aby mělo dostatečnou kapacitu pro správu a rozvíjení celého systému zdravotnictví a dohled nad zdravotními pojišťovnami,“ píše se v programu. TOP 09 tedy nesází na privatizaci, ale spíše na oddělení státních nemocnic od přímého řízení ministerstva (zřejmě opět úsilí o vznik univerzitních nemocnic). Naopak ministerstvo nehodlá odstřihnout od dohledu nad zdravotními pojišťovnami, jinými slovy nenavrhuje vznik nezávislého úřadu.
TOP 09 se vrací k myšlence jednotného inkasního místa a zavazuje se, že zajistí dostatečný růst podílu HDP na zdravotnictví. A pak přichází to vůbec nejdůležitější: „Souběžně s tím zajistí více financí i zvýšená spoluúčast pacientů, například ve formě komerčního připojištění na nezdravotnické, tzv. hotelové služby (veškeré služby, spojené s pobytem pacienta v rámci hospitalizace mimo přímou léčbu – náklady na lůžko, stravu atd.) nebo na nadstandardní zdravotnické materiály či výkony, které jsou mimo definovaný nárok. Spoluúčast efektivně omezí ‚šedou ekonomiku‘ v českém zdravotnictví.“ Je třeba ocenit, že se TOP 09 těchto témat nezalekla a že se k nim před voliči směle hlásí, na rozdíl třeba od ODS, která je ani v programu nevyslovila (hodnotili jsme zde), hnutí ANO, které je má pouze ve vizích, ale nikoliv programu (psali jsme zde) i na rozdíl od KDU-ČSL, která k nim zaujala typicky lidovecký postoj: „Nebráníme se sociálně citlivému navýšení spoluúčasti pacientů a možnosti hrazení nadstandardů ve vybraných případech“ (více zde).
„Přímá spoluúčast pacienta se bude i nadále týkat využívání pohotovostních služeb a částečně hrazených léků,“ uvádí se dále v programu TOP 09, která slibuje, že – oproti současnosti – zajistí u drahé léčby plně hrazený účinný lék na každou diagnózu. „Pro udržitelnost spoluúčasti vytvoříme ohleduplný sociální strop, který umožní přístup k nezbytné péči každému,“ dodává. Tady by bylo vhodné dopsat, jak by měl ten strop být konstruován, protože už dnes jsou tu různé možnosti například limity na doplatky na léky, zavedené Tomášem Julínkem a ještě snížené ČSSD, nebo osvobození lidí na životním minimu. Nebo mají v TOPce vymyšleny jiné druhy stropů, například omezení maximálním počtem dnů placení, jako navrhovali svého času lidovci u zdravotnických poplatků?
Mohlo by vás zajímat
Tým docenta Hegera se jasně hlásí ke zrušení, resp. modifikaci tzv. paragrafu Fischerové, když navrhuje oddělení úhrady výkonu a příslušného plně hrazeného materiálu. Pacient by měl tedy možnost zvolit si jiný materiál a doplatit si rozdíl cen, čili vlastně připlatit si za nadstandard. Dnes buď dostane materiál, na který má nárok, ale přitom si nemůže vybrat lepší. Anebo si dražší zaplatí i s výkonem sám. Není možné platby od pojišťovny a připlácení kombinovat (to právě zakazuje zmíněný paragraf).
Důležité je, že Hegerův program dbá na nutnost vymezení nároku pojištěnce (ve vztahu k udržitelnosti financování), protože právě ten činí spoluúčast a nadstandardy sociálně přijatelnými, resp. spravedlivými. Snadno se ale tyto odvážné cíle napíší do programu, hůře provádějí v politické praxi, a to i při dostatečné síle v parlamentu (docent Heger by mohl ze své praxe šéfa rezortu vyprávět).
Řízená péče a sankce pro nezbedné pacienty
Podobně jako jiné strany, zavazuje se i TOP 09, že posílí roli primární péče, ale dál přidává, že „umožní zvýšení objemu i rozsahu služeb, poskytovaných praktickými lékaři“. Opět se nebojí říci, že „zavede poplatek pro pacienta, který bude chtít využívat péči specialisty bez doporučení praktického lékaře“. To jsme krůček od tzv. řízené péče, k níž se dále strana hlásí, když počítá se „zavedením dobrovolných modelů řízené péče pro chronické pacienty se systémem bonusů za dodržování stanoveného postupu léčby“. TOP 09 ovšem nechce pacienty jen odměňovat, ale i trestat. „Zpřísníme odpovědnost pacienta za své zdraví a umožníme pojišťovnám sankcionovat opakované zneužívání péče nebo porušení povinností v průběhu léčebného procesu,“ uvádí v programu. Zdravotnický deník považuje tento nápad za velice problematický. Často ho slýcháváme od lékařů, zoufalých z některých nezbedných pacientů. Ovšem, jak budeme „sankcionovat“ nemocného? Nebude mu poskytnuta péče? Zaplatí pokutu? Nebo dostane malus (bude mu odepřena nějaká výhoda?), ale bude to pak ústavně komfortní?
Pacient bude mít podle TOP 09 u mimořádně závažných stavů právo na druhý lékařský názor hrazený zdravotní pojišťovnou. Strana bude podporovat pacientské organizace a maximální pomoc poskytne organizacím rodičů dětí se vzácnými onemocněními.
Pevné doplatky a platba za recept
Zdánlivě vstřícný, ale dvousečný, může být návrh na zavedení pevných doplatků pacientů za stejný částečně hrazený lék ve všech lékárnách. Tento odvěký návrh lékárníků byl politiky vždycky odmítán s poukazem na to, že fixace může vést ke zdražení, a to v tom smyslu, že pacient již nedostane slevu. Lidé si dnes stěžují, že musejí hledat lékárny, kde získají lék s nižším doplatkem, nebo bez doplatku. Budou se ale chtít vzdát slev? Ten, kdo pevné doplatky zavede, čili znemožní poskytovat slevy, musí mj. zdůvodnit pacientům, že to má nějaký vyšší smysl. Například, že doplatky mají výchovný efekt. Lékárníky potěší i záměr zavést úhradu zdravotních pojišťoven za výdej léku na recept tam, kde jsou služby lékáren „nedostatkové“. Jenže opět je to spíše levicový konstrukt, který selektuje poskytovatele péče. Bude nutné jej dobře odůvodnit a definovat co to znamená, když služby lékáren jsou „nedostatkové“.
Odlehlé regiony chce TOP 09 podporovat i v oblasti základní péče, ale není v tom konkrétní. Zarazí, že tam chce zajišťovat i poporodní péči o rodičku a novorozence, lze si to s nadsázkou vysvětlit tak, že v každém okrese bude povinně instalována porodní asistentka?
Chytrými úhradami ke spontánní optimalizaci?
V oblasti úhrad zda zdravotní služby TOP 09 slibuje stabilitu a putování peněz za pacientem, „což je oproti paušálům pro lékaře i pacienty výhodnější“. Vyloženě o DRG se ale v programu nepíše a nevíme tedy, jaký je pohled na aktuálně připravovaný systém pod hlavičkou DRG Restart. Je to cesta dobrým směrem z pohledu TOP 09? „Výše úhrad nebude diskriminační a zároveň umožní bonusy pro nedostatkové obory a neatraktivní oblasti. To povede ke spontánní optimalizaci lůžkového fondu i sítě ambulantních zařízení,“ píše se dále v programu. Opravdu nesnadný úkol. Opět by to chtělo trošku rozvést, co bude oním zázračným nástrojem, který povede ke „spontánní optimalizaci“, neboť v konečném důsledku každá optimalizace, pokud má mít smysl, znamená škrty a škrtat musí někdo konkrétní a odpovědný. Budou to pojišťovny? Stát? Nebo spontánně a dobrovolně sama zdravotnická zařízení? Náznak ale v programu je – navrhuje se zvýšit úhrady pro jednodenní chirurgii „na úkor zbytných hospitalizací“ a posílení domácí péče a veškerých druhů následné lůžkové péče, včetně péče o umírající. Hospice jsou podpořeny také v sociální části programu TOP 09. Vůbec – péče o umírající je hitem letošních voleb, alespoň pokud se dá vyčíst z programů- Je to nesporně úspěch hospicového hnutí, které se po dvou desítkách let snahy o uznání dočkalo jakési politické satisfakce.
Obecně je v programu také uvedeno, že budou výrazněji propojeny systémy poskytování zdravotní a sociální péče u nemohoucích osob v domácí i lůžkové péči s ohledem na potřeby pacientů, nikoliv na potřeby jednotlivých resortů. Tady chybí způsob provedení (i když u nedávného kulatého stolu Hospodářské komory se toto téma probíralo i za přítomnosti L. Hegera a zaznělo tam, že odstranění resortismu je dost závislé na tom, jak se k věci postaví ministři zdravotnictví a sociálních věcí i celá vláda, bez jasného poltického zadání se ledy nepohnou).
Zdravotnictví se dotýká i jiná část volebního programu TOP 09 v části Sociální pomoc handicapovaným, kde strana navrhuje řešit „kritickou situaci v lékařské posudkové službě změnou systému posuzování nároku na příspěvek na péči“. Blíže ovšem nenaznačuje, jak si změnu představuje, významný je ovšem princip, jímž se hodlá řídit: „Nároky lidí s trvalým handicapem nebudou muset být přehodnocovány.“ Také je tu zmíněno navýšení platového ohodnocení sociálních pracovníků – tento obecný slib se ovšem nemůže vyrovnat lákadlu 150 procent současného platu, k němuž se zavázalo hnutí ANO.
V oblasti sociální péče je pak velmi záslužné zaměření na podporu klientů s náročnými individuálními potřebami s výslovným uvedením diagnózy poruch autistického spektra. „Tito klienti jsou sociálními službami odmítáni, jelikož péče o ně je nákladnější. Podpoříme vznik adekvátně financovaných sociálních služeb pro děti a dospělé s tímto postižením,“ píše se v programu TOP 09.
Odpolitizování pojišťoven a zvláštní fond
Vraťme se ale ke zdravotnictví. Přeci jenom i v programu tvořeným docentem Hegerem se vloudila revoluční myšlenka: „Zavedeme pro pojišťovny možnost modifikovat úhrady poskytovatelům dle výsledků péče.“ Umíte si to představit, že si česká zdravotní pojišťovna dovolí říci poskytovateli, že je ve výsledcích horší než jiný poskytovatel a tak mu zaplatí méně? V prostředí, kde mnozí lékaři a politici zcela vážně požadují, aby se za stejné výkony platilo všude stejně? Taková revoluce v českém rybníčku samozřejmě není možná bez toho, že by se změnilo současné postavení pojišťoven, nyní podřízených státu a politikům. Pravomoci pojišťoven hodlá TOP 09 rozšířit tak, aby mohly „lépe řídit péči dle vlastní struktury pojištěnců“ Zákonem jim přikáže sledovat kvalitu a rovnoměrnou dostupnost služeb. Jak už jsme uvedli v úvodu, sice je záměr snížit „politické vlivy na správní rady pojišťoven“, ale jinak TOPka zachová silnou kontrolní činnost ministerstev zdravotnictví a financí.
Zajímavý je návrh TOP 09 zřídit zvláštní společný fond zdravotních pojišťoven, z nějž budou výjimečně hrazeny zdravotní služby, které jsou jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, pokud půjde o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Jinými slovy, vezme se část peněz z existujícího balíku a z něj se bude hradit drahá léčba, která dnes jde přes revizní lékaře a tzv. paragraf 16. Záměr je jasně zdůvodněn v další větě: „Zároveň zamezíme nadužívání tohoto institutu zakotvením jasných pravidel pro jeho schvalování.“
TOP 09 posílí další centralizaci léčby vzácných chorob a vysoce náročné péče, „jež se osvědčily“ a chce vytvořit transparentní systém stanovení úhrad všech medicínských technologií, tj. výkonů, zdravotnických prostředků i léků. „Bude vycházet z principů hodnocení jejich účinnosti a přínosů,“ uvádí strana, důležité bude ovšem konkrétní provedení, zda bude preferováno poněkud těžkopádné institucionalizované hodnocení HTA (Health Technology Asessment), nebo jiný způsob. Překvapí ovšem jiný nápad: „Na konečném rozhodování o nejvyšších prioritách se budou podílet i zástupci pojištěnců.“ Co se tím u pravicové strany myslí? Kde se tito zástupci vezmou a proč jsou tam potřební?
TOP 09 che posílit elektronizaci zdravotnictví, ale věnuje jí jenom jednu větu.
Lékařům trojnásobek průměrné mzdy
Co nabízí program zdravotníkům? „Dokončíme proces zvyšování průměrné mzdy plně kvalifikovaných lékařů na úroveň trojnásobku průměrné mzdy ve státě (bez započtení přesčasové práce) a zajistíme i odpovídající finanční ocenění nelékařských pracovníků. Výrazně zvýhodníme práci zdravotních sester v nepřetržitých provozech,“ píše se v programu doslova. Leoš Heger se tedy hlásí ke svým starým závazkům, avšak zřejmě tím lékařskou komoru, která mu nemůže přijít na jméno kvůli nedodrženému memorandu, neobměkčí. Alespoň ne před volbami.
V oblasti vzdělávání zdravotníků má vzniknout celoplošný a důsledný kontrolní systém s tím, že „obcházení vzdělávacích programů nelze dále tolerovat“.
Program TOP 09 je dobře promyšlený a inspirativní. Není to pravicový, ale středový program s prvky, na nichž by se mohla shodnout s ODS, částečně s KDU-ČSL nebo s hnutím ANO (pochopitelně to je teoretická možnost, kdyby se tvořila koalice bez předsedy Babiše). Našla by styčné body i s ČSSD, kdyby ta ovšem měla moderní levicový program a nikoliv pár hesel z minulého století (psali jsme zde). Šance, že by se ministrem zdravotnictví stal opět Leoš Heger, je v tuto chvíli mizivá. Pokud by se ale TOPka účastnila na formování vlády, může v oblasti zdravotnictví nabídnout kompaktní představu, která by slušela například široké koalici demokratických sil.
Tomáš Cikrt
Tomáš Cikrt
