Již několik týdnů obesílá Zdeněk Matula, státní zástupce VSZ v Praze a bývalý prezident Unie státních zástupců (nahradil Lenku Bradáčovou, která již nemohla kandidovat), některé zdravotnické instituce s dotazy na tzv. „zpětné bonusy“. Praxe je to v celku neobvyklá, nicméně zákon mu ji umožňuje. Nervozita manažerů nemocnic a zdravotních pojišťoven je vzhledem k dosavadním kreativním výkladům trestního práva současnými státními zástupci více než patrná.

Matula se v zásadě ptá na nákupy zvlášť účtovaných léčivých přípravků (ZULP) a zvlášť účtovaného materiálu (ZUM) nemocnicemi, které obdrží následně slevu nebo zpětnou kompenzaci od dodavatele na základě odebraného objemu (zpětného bonusu). Podle státního zástupce tak fakticky dojde ke snížení ceny, za kterou byl ZUM/ZULP pořízen. Podezírá nemocnice, že dodatečné slevy nevrací zdravotním pojišťovnám a nechávají si je pro vlastní potřebu.

Z čeho přesně Zdeněk Matula vychází, a kam míří v konstrukci trestnosti takového chování, bezpečně nevíme. Mezi manažery ve zdravotnictví však koluje dokument, který je nadepsán “Právo a úhrady zdravotnických prostředků, Případová studie: bonusová schémata mezi dodavatelem, poskytovatelem a pojišťovnou “ a je na něm uvedeno jméno JUDr. Ondřeje Dostála. V něm se uvádí: „Domnívám se, že takové jednání naplňuje znaky skutkové podstaty podvodu § 209 TZ (Kdo sebe nebo jiného obohatí tím, že uvede někoho v omyl, využije něčího omylu nebo zamlčí podstatné skutečnosti, a způsobí tak na cizím majetku škodu nikoli nepatrnou). Pachatelem byla osoba odpovědná za vykazování, neoprávněně se obohatila nemocnice, poškozeným byla zdravotní pojišťovna a protiprávní jednání spočívalo v zamlčení toho, že fakturovaná číselníková cena byla ve skutečnosti snížena o množstevní bonus. V úvahu připadá i postup dle zákona o trestní odpovědnosti právnických osob.“

Pokud by byl takový právní výklad přípustný (autor tohoto komentáře je přesvědčen, že není), přinesl by v první řadě další personální krizi ve zdravotnictví. Po chybějících lékařích a sestrách by se stali „nedostatkovým zbožím“ i manažeři nemocnic. Zpětné bonusy se léta uplatňují v drtivé většině nemocnic. Pokud by se ti, kteří se podíleli na jejich vykazování, stali  „sprostými podezřelými“, těžko by mohli nadále důvěryhodně vykonávat řídící funkce v nemocnicích. Zpochybněni by tak byli v zásadě všichni ředitelé nemocnic, většina jejich náměstků i podstatná část vedoucích oddělení. Mezi vedoucími pracovníky by pak byl rozdíl jen v tom, kdo již obsílku od státního zástupce dostal a kdo na ni teprve čeká. Takový zásah státního zastupitelství by zcela jistě ochromil management zdravotnictví v celé České republice. Částečnou paralýzu přitom působí již teď psychologie strachu z trestního stíhání, která se šíří nejvyššími kruhy poskytovatelů zdravotní péče.

Státní zastupitelství se se svou aktivitou „neohroženě“ pouští na velmi tenký led systému financování a poskytování zdravotní péče. To ale podle názoru mnohých doposud náleží vládě, parlamentu, a v širším slova smyslu voličům, nikoliv orgánům činným v trestním řízení. Pokud chce státní zastupitelství zakládat trestnost na podkladě číselníku, dílčího a extenzivního výkladu metodik pojišťoven pro vykazování poskytnuté péče a podobně, mělo by vzít v úvahu především ústavní a zákonné úpravy pro poskytování zdravotní péče. Zjednodušeně řečeno, nejdřív je potřeba zajistit záchranu životů a poskytnutí kvalitní a bezpečné zdravotní péče na lékařsky nejvyšší úrovni pro všechny občany. To je absolutní priorita všeho jednání ve zdravotnictví, která má silnou oporu v našem ústavním pořádku. Ve druhé řadě nám zákony upravují pravidla, podle kterých se péče poskytuje, včetně finančních. Až ve třetím sledu je jakési „vyúčtování“ či „doúčtování“ toho, co již dávno proběhlo, tam, kde již životy byly zachráněny a pacienti léčeni nebo vyléčeni. Zdá se, že státní zastupitelství se nyní zaměřilo na třetiřadé věci a svými kroky může poškodit to primární, o co ve zdravotnictví jde.

Podstata neutěšeného a zmatečného systému financování zdravotní péče totiž tkví v zákonem a vyhláškami upraveném systému úhrad poskytovatelům péče. Není žádným tajemstvím, že úhradové mechanismy byly již v devadesátých letech nastaveny špatně. Úhrady neodpovídají reálným nákladům a přiměřeným ziskům, nezbytným pro reprodukci majetku, investiční rozvoj a v neposlední řadě na rostoucí platy lékařů a sester. Nemocnice poskytují spoustu zdravotní péče, na které prodělávají. Soukromé nemocnice se do nelukrativních oborů nehrnou, mohou se jim dokonce zcela vyhnout. Velké fakultní nemocnice, ale také krajské nemocnice, ztrátové obory kompenzují výdělečnými odděleními, někdy i finanční pomocí zřizovatelů. Jeden příklad za všechny, traumatologická centra si na sebe nevydělají nikde v republice. Přesto žádného ředitele nenapadlo, že by je ve své nemocnici uzavřel, protože mu prostě chronicky prodělává.  A právě zde nastává chvíle zpětných bonusů. Finanční prostředky, které za ně nemocnice získá, použije třeba právě na dofinancování traumatologického centra. Není to bůhvíjak systémově čistá záležitost. Ale taková je letitá realita. Do budoucna by se měly platby upravit, aby umožňovaly racionálnější hospodaření. Jak rychle to ale bude, není zřejmé. Chtít však po nemocnicích, aby vracely peníze za bonusy za uplynulá léta zpět pojišťovnám, je naprosto zcestné. Okamžitě by se dostaly do ztrát, které by bez mnohamiliardové finanční injekce státu nepřežily.

Vyjdeme – li z obvinění, vzneseném v textu výše, je zřejmé, že nic z něj neobstojí. Především se nikdo neobohatil, protože nemocnice použily prostředky na svou hlavní činnost – tedy poskytování zdravotní péče. Nikdo nebyl poškozen, protože péče byla poskytnuta právě pojištěncům zdravotních pojišťoven, v jejichž zájmu zdravotní pojišťovny peníze přerozdělují. A nikdo se nedopustil ani „podvůdků ve vyúčtování“, protože množstevní slevy vázané objemově na předem neznámé plnění lze těžko vztahovat k pořizovací ceně.

Paradoxní na právní konstrukci trestnosti zpětných bonusů je, že by se z ní velmi jednoduše mohly vyvinit některé soukromé nemocnice. Pokud by firma, vlastnící soukromé nemocnice, měla také dceřinou společnost, zabývající se distribucí ZUMů a ZULPů, mohla by jednoduše nakupovat za cenu úhrad a pojišťovně nic nevracet. Zpětné bonusy by přitom mohly zůstat distribuční společnosti jako zisk bez vazby na další poskytování zdravotní péče. Veřejných informací o takovýchto praktikách je minimum, protože na soukromé nemocnice se nevztahuje zaklínadlo protikorupčních aktivistů pod názvem „Registr smluv“. Například Skupina Agel vlastní kromě nemocnic také distribuční společnost Perfect Distribution. O tom, jak to se zpětnými bonusy uvnitř této skupiny konkrétně chodí, se její představitelé s médií odmítají bavit. Obecně lze ale říci, že i v tomto případě se veřejné nemocnice ocitají v dosti nerovném postavení.

Pokud by i tak chtěli státní zástupci prošetřit všechny veřejné, soukromé a církevní nemocnice, všechny zdravotní pojišťovny a všechny farmaceutické a distribuční firmy, nestačil by jim ani nabobtnalý tým státních zástupců, policistů a externích právníků pomáhajících Nejvyššímu státnímu zastupitelství analyzovat trestnou činnost ve zdravotnictví. Vždyť podezření je celá řada. Předmětem prověřování jsou nyní také například smlouvy Nemocnice Na Homolce, Holte a farmaceutické firmy Roche, od které si podle informací Zdravotnického deníku nechal platit i výše zmiňovaný Ondřej Dostál. Nakonec Roche se ke spolupráci s Dostálem hrdě hlásí a jeho aktivity v českém zdravotnictví se mu, zdá se, zamlouvají.

Pokud by aktivita státního zastupitelství ve věci zpětných bonusů měla dojít do úspěšného finále a padly by obvinění, měli bychom se připravit na několik věcí:

1. Další personální krizi ve zdravotnictví a hledání stovek manažerů zdravotnických zařízení, kteří na trhu nejsou
2. Drastické ztráty nemocnic v důsledku požadavků na vrácení zpětných bonusů pojišťovnám
3. Finanční krizi v hospodaření nemocnic a miliardové sanace z veřejných rozpočtů
4. Odsunutí a prodlužování plateb dodavatelům nemocnic z důvodu jejich nepříznivého ekonomického hospodaření
5. Zdražení vstupů pro nemocnice z důvodu zhoršené platební morálky
6. Prodražení nákupů léčiv pro nemocnice (to je na samostatný komentář)
7. Zvýšení ziskovosti farmaceutického sektoru na úkor veřejného zdravotního pojištění (rovněž na samostatný komentář)
8. Nemocnice by patrně začaly být stíhány podle zákona o trestní odpovědnosti právnických osob, možná i zdravotní pojišťovny
9. Nikdo by neměl nic jisté. Zatímco novinářům Agel odpovídat nemusí, orgány činné v trestním řízení se k němu mohou podívat i bez pozvání. A v textu výše zmiňovaný zákon o trestní odpovědnosti právnických osob může zbavit majetku teoreticky i Tomáše Chrenka.

Situace by byla natolik vážná, že by si možná vyžádala zásah prezidenta republiky. Měl by jmenovat státního zástupce Zdeňka Matulu ministrem zdravotnictví, aby všem ukázal, jak se řídí zdravotnictví podle jím vynucených pravidel hry. Bez legrace však lze na závěr konstatovat pouze to, že až další vývoj ukáže, zda současné dění na vrchním státním zastupitelství vytvoří pomyslný mrak, ze kterého nezaprší, anebo přinese hurikán, který poláme a zdemoluje vše, co mu přijde do cesty.

Mgr. Ivo Hartmann, MBA