Předvolební kulatý stůl: Nový systém DRG by mohl postupně vyřešit i problém bonusů

Bonusy a restartování projektu DRG byly hlavními body první části předvolebního Kulatého stolu Zdravotnického deníku. K současnému prošetřování zpětných bonusů státním zastupitelstvím se politici, kteří kandidují v blížících se volbách do poslanecké sněmovny, nechtějí příliš vyjadřovat. Nicméně kriminalizaci této běžné obchodní aktivity ředitelů nemocnic odmítají. Určitou výjimkou je Adam Vojtěch z hnutí ANO, který upozorňuje, že nikdo neví, co přesně státní zástupci mají v ruce. „Pokud je to tak křišťálově čisté, tak proč to nemocnice před pojišťovnou tají?” ptá se Vojtěch. “Já jsem se za dobu svého působení na MZ s tím, že by nemocnice něco tajily zdravotním pojišťovnám, nesetkala,“ oponovala Lenka Teska Arnoštová za ČSSD. „Bonusy, o kterých se tady bavíme, jsou standardní a zaúčtované,“ říká Jan Klusáček z ODS. „Pokud byly pojišťovny ošizeny, je třeba říci, že platí málo,“ doplnil Leoš Heger z TOP 09. Diskutující ale chtějí současný systém změnit. Jejich naděje se upíná k novému DRG s přídomkem Restart. Vesměs všichni fandí docentu Duškovi, který ho má na starosti. Projekt silně podporuje Tom Philipp z KDU-ČSL, který připomíná, že na rozdíl od předcházejících pokusů je nyní do přípravy DRG zapojeno 40 nemocnic, a tudíž data budou mít vypovídající hodnotu. Soňa Marková z KSČM apeluje, aby se zohlednily regionální potřeby. Nejkritičtěji se k projektu DRG Restart staví Piráti. „Vyměnili se pouze herci, scénář je stále stejný,“ říká jejich zástupce Zdeněk Hřib.

 

U Kulatého stolu Zdravotnického deníku nazvaném Jak dál rozvíjet české zdravotnictví a co slibují politické strany před volbami diskutovali JUDr. Lenka Teska Arnoštová, ČSSD (náměstkyně ministra zdravotnictví), Mgr. Adam Vojtěch, ANO (poradce ministra financí), doc. MUDr. Leoš Heger, TOP 09 (místopředseda zdravotního výboru PS PČR), Mgr. Jan Klusáček, ODS (poradce předsedy ODS), MUDr. Tom Philipp, KDU-ČSL (náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění), Mgr. Soňa Marková, KSČM (místopředsedkyně zdravotního výboru PS PČR) a MUDr. Zdeněk Hřib, Pirátská strana (garant pro oblast zdravotnictví).

Debatu moderoval Mgr. Tomáš Cikrt, šéfredaktor Zdravotnického deníku.

 

Mohlo by vás zajímat

Evropské peníze podpoří projekty zaměřené na prevenci a včasný záchyt demence i duševní zdraví dětí

Cikrt: Souhlasíte s tezí, že kriminalizace bonusů a slev je nepřijatelná a že je třeba najít cestu řešení v systému nastavení úhrad?

Philipp: S tezí, že kriminalizace bonusů je nepřípustná, jednoznačně souhlasím. Neklid, který byl vyvolán v poslední době ve zdravotnických zařízeních a pojišťovnách, je poměrně velký. Bonusy jako obchodní praktika, pokud směřují do zdravotnických zařízení a jsou pak použity pro léčení a chod toho zařízení, jsou normálním manažerským činem, který ředitelé a další jejich spolupracovníci musí dělat proto, aby normálně fungovalo. Je také pravda, že ekonomické vztahy ve zdravotnictví jsou pokrouceny a nikdo se jim dlouhodobě nevěnoval. Koalice, která dosud vládne, slíbila nápravu. Na ní se intenzivně pracuje v rámci DRG Restartu a dalších projektů. Z hlediska KDU chceme v těchto projektech pokračovat a chceme nápravu ekonomické části zdravotnictví dotáhnout do nějakého vítězného konce tak, aby se dalo normálně fungovat. Možná třeba i bez bonusů. Ale prostě tak, aby za péči bylo hrazeno s přiměřeným ziskem všem správně.

Cikrt: Jenom se rychlost, s jakou se ta opatření chystají, nepotkala s rychlostí státních zástupců. Chystáte něco teď akutně, co by alespoň částečně situaci zejména ředitelů mohlo zlehčit?

Philipp: Na webu ministerstva zdravotnictví je vyvěšen názor na bonusy. Je veřejně přístupný a v tuto chvíli je platný. Ministerstvo za ním stojí. Jestli to pomůže ve vyšetřování nebo nepomůže, to si netroufnu nijak predikovat. Je prostě věcí státního zástupce, případně policie, aby to vyšetřili. To šetření samotné asi není nic špatného. Šetřit se může. Jde o to, jaké z toho budou závěry, a aby se šetřilo, řekl bych, s otevřeným hledím. Bez nějakých vedlejších úmyslů.

Arnoštová: Přes zdravotnická zařízení prošlo několik kontrol NKÚ, které garantují oprávněnost nakládání s finančními prostředky v souladu se zák. 218/2000 Sb., s rozpočtovými pravidly a zákonem 219, a nikdy z těchto kontrol nevzešlo, že by se páchalo něco v rozporu se zákonem. Ministerstvo zdravotnictví nebylo na tuto věc upozorněno, to znamená, pokud je řešena, jedná se zřejmě o systémovou chybu nebo nedopatření, nedorozumění. Zatím je kauza ve fázi prověřování skutečností, zda byl spáchán trestný čin. Mně úplně nepřipadá vhodné, abych se vyjadřovala k detailům, ani abychom jako ministerstvo nebo politici do toho jakkoliv zasahovali. Nicméně bonusy vnímám jako nějaké finanční plnění za nějaký legitimní cíl a za nějakou službu. Je to obchodní praktika v rámci možnosti uzavření individuálních smluv s poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami.

Vojtěch: Hrozně nerad bych se vyjadřoval ke kriminalizaci bonusů. Skutečně to orgány činné v trestním řízení zatím prověřují. My nevíme, jaké mají poznatky, z jakých informací vycházejí, protože to, že bonusy jsou letitou praxí, a orgány činné v trestním řízení je řeší právě teď, možná znamená, že dostaly nějaké další informace. Není to nic nového a kdyby to skutečně bylo něco, co víme, že takhle funguje, a říkáme, že to je v pořádku, tak by to pravděpodobně orgány činné v trestním řízení neřešily. Nechci se k tomu vůbec vyjadřovat, protože to je v jejich pravomoci. Pouze říkám, že bonusy považuji za šedou zónu českého zdravotnictví. Nemyslím si, že odběratelsko-dodavatelské vztahy jsou vždy nastaveny transparentně. Formy bonusů jsou různé. Často bonusy dostávají nemocnice i od výrobců, se kterými nemají žádný přímý vztah, nedostávají je jen od dodavatelů, jsou to tzv. nepřímé bonusy. Skutečně je pravda, že je to důsledek nějakých pokřivených úhradových mechanismů. Na druhou stranu není omluva pro to, že nemocnice zatajují bonusy zdravotní pojišťovně, pokud se jich přímo zeptá a chce, aby je vykázaly. Zatajují, mlží, říkají, že vykazují za maximální ceny atd. Pokud je to tak křišťálově čisté, tak proč to nemocnice před pojišťovnou tají, se ptám?

Pro mě osobně je důležité, aby se nastavila jasná pravidla vykazování bonusů, zaúčtování. Každá nemocnice to dělá jinak, i na základě jiných smluvních vztahů. Často bez smlouvy, jenom jako jednorázový akt ze strany dodavatele. A to je do jisté míry netransparentní zóna. Pokud se ale nastaví vztah mezi pojišťovnou a poskytovatelem tak, aby byly transparentně vykazovány bonusy, může to fungovat.

Arnoštová: Máte pocit, že nemocnice něco tají? Já jsem se za dobu svého působení na MZ s tím, že by nemocnice něco tajily zdravotním pojišťovnám, nesetkala. Naopak se snaží vycházet v rámci obchodního vztahu a myslím si, že ne všechny pohledávky nemocnic byly zdravotními pojišťovnami uhrazeny.

Vojtěch: Já ten pocit mám. VZP poslala dopis poskytovatelům, kde se jasně ptala, zda a jaké mají bonusy, a co vím od vedení VZP, tak minimálně třetina nebo polovina nemocnic neodpověděla nebo říkala, že vykazuje jen ceny VZP max, což podle mého názoru není pravda.

Heger: Debata je strašně neprůhledná kvůli tomu, že se diskutují dvě technické věci, a to jsou úhrady zdravotnických prostředků nebo zvlášť účtovaných materiálů a otázka, zda mají být vykazovány v katalogové ceně, nebo v ceně reálné, za kterou nemocnice nakoupí. Ten druhý pohled je na vlastní bonusy a jejich význam. U bonusů mám celkem jasno. Jestliže bonus nějakým způsobem ovlivní fakturovanou cenu původní faktury, měl by být jednak v každém případě řádně zaúčtován a jednak vystavena opravná faktura. To je základní pravidlo účetnictví. Jestli se to neděje, tak to je špatné. Na druhou stranu jak bonusy, tak vykazování jsou tu strašně dlouho tolerovány, všichni si na ně zvykli a kdo to nedělá, tak je sice poctivý, ale hloupý. Celý tento fenomén souvisí s naším právním prostředím, které je trošku nejisté a tudíž do tohoto klinče, jestli být poctivý, nebo hloupý, se dostane každý manažer dříve nebo později. My jsme to v Hradci vykazovali dlouho na té poctivé straně, alespoň pokud já vím, a myslím, že jsme na tom poměrně dost tratili. Takže je to velké dilema. Právní prostředí je nejisté a soudy se také chovají nejistě, bohužel. To říkám velmi nerad. Typickým příkladem byla situace okolo výběrového řízení na vrtulníkový servis. Tam byly k dispozici v celém řízení dva odborné posudky odborných znaleckých ústavů. Co vyššího může být než kulaté razítko odborných ústavů, a jeden ten posudek byl za dvě a půl miliardy a jeden byl za 4,5 miliard. Takže v takovémto prostředí, když budete chtít někoho zavřít, tak je to velmi snadné.

Cikrt: Jak se pak ale ukázalo, jeden z těch dvou posudků na vrtulníky byl zcela evidentně vadný.

Marková: Cui bono? Můžeme se na bonusy dívat ze dvou rovin. Proč se tak děje? Podle mého názoru proto, že jsou špatně nastavené úhrady a financování a dochází k tomu, že některé provozy v nemocnici či oddělení jsou ztrátová a potom se dofinancovávají. A to buďto z výnosů z těchto bonusů, anebo pokud zřizovatelem je třeba kraj, tak i potom z krajů, protože je za nemocnici a za poskytování zdravotní péče ve svém regionu odpovědný. Druhá rovina je, jestli těmito slevami, které se už používají léta, byl někdo poškozen, nebo se někdo neoprávněně obohatil. Myslím si, že snahou bylo dofinancovat zdravotní péči, tzn. bylo to ve prospěch pacientů. A jestliže nemocnice tento příjem investovaly do zdravotní péče, tak se vlastně ani nikdo neoprávněně neobohatil. Léta jsme ale tolerovali praxi, která není zcela čistá a je třeba lépe nastavit systém financování úhrad tak, aby nebyla potřebná.

Cikrt: Z kusých informací, které máme z médií o tom, na co se asi ptali státní zástupci, nevyplývá, že by někoho obviňovali, že se obohatil, pouze mu vytýkají, že nevykázal pojišťovně, že jí účtuje jiné ceny.

Philipp: Já takhle úplně nemohu potvrdit, co říkáte. Protože jedna z otázek, která přišla na ministerstvo, kterou teď neumím z hlavy úplně citovat, byla velmi hodnotící: Víte o této nekalé praktice a o zkreslování účetnictví apod.? Už je to v té otázce rovnou hodnoceno. Není to otázka typu: Existuje taková věc nebo jak se na ni díváte, co si o ní myslíte, co byste udělali, kdyby… Je to otázka velmi návodná. Takže mě trochu zneklidnilo, že se jakoby rovnou hodnotilo, že to je něco špatného, že to bylo zkreslování účetnictví apod.

Vojtěch: My nevíme, co mají tyto orgány za informace. Pokud skutečně jsou informace o tom, že došlo v některých nemocnicích ke zkreslování účetnictví, tak je to pak možno případně kvalifikovat jako trestný čin. Ale to my nevíme. A druhá věc je, kdo byl poškozen, a otázka je, zda nebyla poškozena zdravotní pojišťovna.

Klusáček: Není úplně šťastné, aby se politici vyjadřovali k tomu, co dělají nebo nedělají státní zástupci. Kolega Vojtěch má pravdu, že nevíme, co ví nebo neví a jak to prošetřují. Ze systémového hlediska je ale celá kauza bonusů naprosto virtuální, absurdní a hypertrofovaný problém. Z českého zdravotnictví se neztratila kvůli bonusům ani koruna. Pokud má někdo pocit, že když zrušíme bonusy, bude v českém zdravotnictví víc peněz, tak musím říci, že naopak tam bude méně peněz, a to si asi dovedeme pak představit chování distributorů a výrobců – a těžko by se jim dalo divit. Myslím si, že tam je jistě prostor pro nějakou metodickou činnost ministerstva zdravotnictví ve směru ke svým přímo řízeným organizacím, ale zejména je tam prostor pro to, aby se úhrady vyřešily systémově. Já nepochybuji o tom, že pan docent Dušek na DRG Restart pracuje, až se z něj kouří, ale my po čtyřech letech činnosti na ministerstvu nevidíme výsledky, vyjma nějakých výstupů na konferencích. Což jistě jsou líbivé body, ale nejsou to nějaké výsledky v systému lepšího systému úhrad. Tam má směřovat mnohem větší pozornost a mnohem větší úsilí, než diskutovat o tom, jak zlikvidujeme nebo nezlikvidujeme zpětné bonusy. Mediální komunikace někdy vyznívá tak, že zpětné bonusy jsou nějakým eufemismem pro korupci či kradení peněz. Pokud někdo ví o tom, že představitel nějaké nemocnice přijímá zpětné bonusy v igelitce někde na parkovišti, nechť to prosím oznámí příslušným orgánům činným v trestním řízení. Bonusy, o kterých se tady bavíme, jsou standardní a zaúčtované. Není ale jednoduše určitelné, kolik je reálná cena. Vzhledem ke struktuře a dohodám o zpětných bonusech si myslím, že ani odpověď zdravotní pojišťovně, jak tu bylo zmíněno, není tak úplně jednoduchá či triviální.

Hřib: My v programu jednak zmiňujeme zpětné bonusy i to, že je to problém. Chceme prosadit spravedlivé úhrady nemocnicím namísto dotací vyvoleným a nesystémových záplat. A toto je v podstatě jedna z těch nesystémových záplat, kterých je české zdravotnictví plné. Pokud opravíte něco a vykážete na pojišťovnu jinou částku, než jakou to stálo, a tu částku nadsadíte, ať už jakýmkoliv způsobem, tak z mého hlediska jde o pojišťovací podvod. Kdybyste toto dělali jako autoservis vůči pojišťovně, která provádí havarijní pojištění nebo povinné ručení, tak by vás pravděpodobně zavřeli. Tím ale nechci říct, že bych spatřoval nějaké pozitivum v tom, že takové jednání bude kriminalizováno. To považuji za velice nešťastné. Musíme si přiznat, že to tu dělali všichni velice dlouhodobě a jsem celkem překvapen, že někdo může říci, že o tom někdo nevěděl. Spíše než se snažit kriminalizovat nemocnice, které se prostě jen snaží žít v systému, který je velice pokřivený, měli bychom se snažit ho narovnat. Státní zástupce nyní ve skutečnosti zasahuje jen jednu z úrovní zpětných bonusů. Zpětné bonusy jsou rozlezlé i do dalších úrovní zdravotnictví. Například není až tak velkým tajemstvím, že když jste agentura domácí péče, směřujete recepty k vyzvedávání do nějaké konkrétní lékárny, tak za to dostanete zpětný bonus v podobě daru. To vám v podstatě umožňuje přežít. Zdravotnická zařízení by bez bonusů nepřežila. Takže nelze spatřovat nějakou snahu se obohatit, ale prostě ten systém takto funguje. Je to špatně, měli bychom se snažit, aby se úhrady narovnaly a aby zpětné bonusy nemusely obohacovat zdravotní systém.

Cikrt: V lepším případě, pokud nikoho nezavřou, budou muset zdravotnická zařízení vrátit bonusy pojišťovně, které jí nevykázaly. Umíte si to představit? Kde se vezmou ty miliardy, které budou chybět?

Hřib: Doufám, že v řešení  této záležitosti nebude uplatňována žádná retroaktivita, protože se tím nic nevyřeší. Musíme se smířit s tím, že to tu dělali dlouhodobě všichni a vlastně jsme si odvykli vidět to jako problém, tak jako ryby nevidí vodu, ve které plavou.

Heger: Magistr Klusáček řekl správně, že člověk nemá mluvit do justice, s tím já naprosto souhlasím, byl bych rezervovaný. Jenom ale – když na jednu stranu zazní argument, který tu říkal pan magistr Vojtěch, že pojišťovny byly ošizené, když jim nemocnice bonus nevrátily, tak na druhou stranu je argument, že jim ty pojišťovny platí málo. Ona to není jejich chyba, ale definitivně za některé typy péče platí méně, než jsou náklady na tuto péči. Jdou tu dva principy proti sobě a snad se najde moudrý soudce, který to rozsoudí.

Philipp: Smluvní politika pojišťoven je jejich věc, nemusejí se nutně držet úhradové vyhlášky. Ve chvíli, kdy by zdravotnické zařízení vracelo nějaký větší objem peněz, může od pojišťovny tyto finanční prostředky získat zpět za provedenou péči na základě normálního smluvního vztahu. Takže bude jen věcí pojišťoven, jak k tomu přistoupí. Jestli by ten objem, který já si netroufnu odhadnout, vy tady mluvíte o miliardách, já nevím opravdu kolik to je, ale kdyby to byly nějaké větší finanční prostředky, které by musely vracet, tak na základě smluv je možné jim peníze zase vrátit. Je to vztah dvou subjektů a určitě by bylo rozumné, aby pojišťovny nenechaly zdravotnická zařízení vykrvácet.

Cikrt: Od roku 2019 se mají úhrady nemocniční péče řídit z převážné části podle DRG Restart, je to reálné? Je DRG Restart částečnou odpovědí na bonusy?

Philipp: Určitě to částečně odpověď je. Je reálné, že se v roce 2019 začne hradit podle nového DRG. Chápu, že veřejnost to netrpělivě očekává, ale každý, kdo někdy takovou práci dělal, ví, že není jen o objemu dat, které je třeba zpracovat, ale hlavně že je o nějakých ekonomických cyklech. Nyní jsme sebrali ze 40ti nemocnic ekonomická data za rok 2016, jsou zpracovaná a máme první sadu nových skupin. Je jich podstatně víc, než bylo předtím. Jsou rozčleněna podle závažnosti. Sbírat data v nemocnicích je velmi složité, protože jejich ekonomické softwary nejsou zařízené na vykazování dat k jednotlivému pacientovi. Nejdříve jsme jim museli říct, co po nich vlastně chceme, aby si své systémy správně nastavily, pak jsme posbírali data, ta jsou zanalyzovaná, validují se. Nasbírají se data za rok 2017, budou se porovnávat s těmi, co už máme. Počítám, že v druhé polovině příštího roku budeme mít první sadu relativních vah, za které si budeme moci stoupnout a říci: tyto relativní váhy přiměřeně oceňují práci, která byla v daném zdravotnickém zařízení vykonávána a můžeme je do zapojit do úhrad. Rychleji to ale nejde.

Cikrt: Od toho roku 2019 bude tedy stav jaký?

Philipp: Pokud bude někdo na ministerstvu psát úhradovou vyhlášku pro rok 2019 v roce 2018, bude mít k dispozici novou sadu relativních vah, která už bude vycházet z dat za rok 2016 a 2017. Jestli se nám to podaří zapojit do úhradové vyhlášky v plné míře, nebo zda budeme muset jít v nějakých krocích, protože samozřejmě dopad těch nových relativních vah by mohl být pro některá zdravotnická zařízení zničující, se teprve uvidí. V tuto chvíli nemám data k dispozici a nemám analýzu dopadu na jednotlivá zdravotnická zařízení. Předpokládáme ale, že se to bude zapojovat postupně. Jako když se přecházelo z bodu na lůžka na relativní váhy, tak se neřeklo, že k dnešku jsou body a od zítřka jsou relativní váhy. Přecházelo se postupně. Šlo se na 30, na 70, na 100 procent.

Cikrt: Stačí takové tempo? Neobáváte se, že DRG Restart ukáže, že některé nemocnice by na tom mohly být velmi špatně, a začne se opět rozhodovat politicky – přeci je nikdo nenechá padnout?

Marková: V podstatě jste si odpověděl. My na zdravotním výboru dlouhodobě a pravidelně DRG sledujeme, pan docent Dušek nám ukazuje výsledky a kam směřuje jeho snažení. Oceňuji, že se alespoň začalo něco dělat. Dlouhodobě se ví, že některé nemocnice si v devadesátých letech nechaly nastavit, na základě určitých osobních vztahů, úhrady, které pro ně byly lukrativní a zase jiné nemocnice úhrady mají nižší. Sledovala jsem to třeba u nás v Královehradeckém kraji, kde Náchodská nemocnice měla dlouhodobě nastaveny úhrady úplně nejníž ze všech nemocnic kraje a soustavně na to doplácela a pořád se říkalo, že s tím nejde nic dělat. Oceňuji, že tady se alespoň začalo něco dělat a že se i úhradová vyhláška, i když malinkatými krůčky, mění. Pevně věřím, že alespoň v roce 2019 to bude tak, jak tu naznačil pan náměstek a že stát dočasně výpadky bude nějakým způsobem kompenzovat, protože je zodpovědný z Ústavy za poskytování zdravotní péče. Zdravotní péče tu není ani pro zdravotní pojišťovny, ani pro ministerstvo zdravotnictví, ale je tu pro ty pacienty. Nemůžeme říci: vy teď nemáte peníze, špatně jste hospodařili, tak koukejte zmizet z povrchu zemského, tady v tom regionu nemocnice nebude a vy, pacienti, si jezděte za péčí někam dál.

Klusáček: Přál bych si, aby se ukázalo, že bude projekt DRG Restart fungovat na 110 procent a všechno bude v růžových barvách. Mám ale pochybnosti. Při diskusi o DRG se zapomíná na silný nástroj, který tu máme a prakticky ho nevyužíváme, a tím je nařízení vlády o místní a časové dostupnosti. Není možné, aby najednou v nějakém kraji byla zavřena nemocnice, protože podle nového DRG bude dostávat méně peněz a pacienti nebudou mít péči. To je přece povinnost pojišťovny, aby jim péči v nějakých parametrech zajistila, a to do nějakého počtu dnů nebo týdnů v případě plánované operace, nebo do nějakého počtu dojezdových minut či kilometrů. Nové DRG je jistě potřeba, ale nebude nutně znamenat, že budou všichni dostávat úplně stejně a někteří zjistí, že podle toho prostě ekonomicky fungovat nemohou. To je případ nešťastné nemocnice v Jeseníku, která má ekonomicky naprosto neudržitelnou spádovou oblast, už podle současného systému prakticky fungovat nemůže. Ale pakliže se ta nemocnice úplně zavře, pacienti budou jezdit přes červenohorské sedlo v zimě s každým drobným problémem na ošetření. Nástroje existují a je mi líto, že to, co se podařilo v minulém volebním období zavést, teď spí, protože jsem neslyšel o žádném případě, kdy by pojišťovny byly nějak sankcionovány za to, že nebyly schopny tuto svou povinnost zajistit.

Arnoštová: Docentu Duškovi věřím. Ono by možná bylo dobré, kdyby si taky založil politickou stranu, protože většina připomínek směřuje k němu. Byl by dobrým leaderem politické strany. Chci také upozornit, že ve fakultních nemocnicích probíhá postgraduální výchova. Tam nemůžete úplně odpárat některé výkony, které dělají v rámci zaškolování studentů a vlastně lékařských fakult.

Hřib: Vyměnili se pouze herci, scénář je stále stejný. To platí i v rovině DRG Restart. Za Národního referenčního centra samozřejmě existovaly také velice sofistikované metodiky, jakým způsobem počítat náklady na straně nemocnic, existovala referenční síť, DRG bylo postupně implementováno do úhradové vyhlášky. Podíl DRG postupně narůstal, a pak najednou přišla zase jiná parta, nebo partaj, která řekla, že vše to, co dělali ti před nimi, bylo vlastně špatně a oni to udělají mnohem lépe, proto se dělá DRG Restart, který zcela logicky nemůže dopadnout jinak, než ty předchozí pokusy, protože ty základní vstupy jsou stále stejné. Ta první rovina je politická vůle, protože zavedení DRG Restart zcela určitě povede k různému zavírání nemocnic. Ano, existuje nařízení vlády, nicméně si nevzpomínám, že by nějaká pojišťovna byla sankcionována na základě jejího nedodržení. Přitom víme, že jsou místa, kde to prostě dodržet nejde. Pojišťovna vyhlásila výběrové řízení, dala tam třeba i vysokou finanční motivaci, nikdo se nepřihlásil, pojišťovna si umyla ruce – problém je neřešitelný, tečka.

Philipp: Pane kolego, Národní referenční centrum mělo osm zaměstnanců, rozpočet něco kolem 12ti nebo 14ti milionů, v referenční síti nemocnic byly čtyři nemocnice a dostávali tam ne úplně validní data. Já jsem tam jako osoba přihlížející několik měsíců seděl, než jsme tuto spolupráci zrušili, protože jsem viděl, že tudy cesta rozhodně nevede. Uvědomte si, že projekt DRG Restart je projekt, který je financován ze zdrojů Evropské unie, což už samo o sobě říká, že to jsou prostředky, které jsou velmi silně pod kontrolou a výstupy budou také velmi silně pod kontrolou. Nemocnic, které jsou teď do sytému zapojeny, je 40. Jsou vybrané sofistikovaným způsobem, není to jako, kdo se přihlásil, tak nám dává data. Jsou to velice různé struktury nemocnic – fakultní, specializované ústavy, malé nemocnice, a z každé té kohorty se vybralo nějaké množství validních nemocnic, které nám dávají data, a to tak, aby měla nějakou odpovídající hodnotu a nebylo to nastavené podle, já nevím, Střešovic, Motola a Všeobecné FN. Nevím, kde čerpáte informace, které tu sdělujete, ale já tedy mohu říci, že práce NRC byla velmi těžká a vůbec se na ně nezlobím. Oni neměli vytvořené podmínky pro to, aby mohli nějakým správným způsobem systém kultivovat. Proti lidem, co tam pracovali, vůbec nic nemám, proti tomu, co dělali, také ne, protože dělali, co mohli. Ale mám něco proti tomu, že jim nikdo nedal prostor. My jsme si ten prostor vytvořili, a pokud budeme mít dostatečnou politickou podporu, tak ten projekt dotáhneme. Myslím si, že to dobře dopadne.

Arnoštová: NRC bylo sdružení plátců pojišťoven, a sdružení nemůže nakládat s údaji podle zákona na ochranu o osobních údajů. Pokrok je úplně zjevný, ÚZIS dostal ze zákona i registru pravomoc zpracovávat informace, kterou centrum tehdy nemělo.

Hřib: DRG je možné určitě počítat i bez osobních údajů. Já chápu, že všichni jásají, že budou moci zase úkolovat tajné služby, až se tu zase vytvoří, už se vlastně vytvořila, nějaká centrální databáze, národní registr hrazených zdravotních služeb, kde budou údaje o všech úkonech, které byly kdy komu ve zdravotnictví poskytnuty. Skončí to velice pravděpodobně stejným neúspěchem, a to i z toho důvodu, že u Ústavního soudu jsou už napadnuté jeden nebo dva prvky DRG Restart. Zcela určitě je napadnutý zmíněný registr z hlediska uchovávání osobních údajů a mám za to, že je tam určitý plán napadnout i samotný postup výpočtu z hlediska netransparentnosti. Chápu, že jsou tu určité osobní animozity vůči některým protagonistům ve zdravotnictví i v tom vztahu k NRC. Není to dobře.

Marková: Něco je napsáno ve vyhláškách, a potom je faktický stav v jednotlivých regionech. Když potom regionální nemocnice, zřizované většinou krajem, nemají dlouhodobě dostatek finančních prostředků, a to třeba v Královehradeckém kraji dlouhodobě nemají, co se potom udělá? Když nepřidá zdravotní pojišťovna, dofinancuje to kraj, samozřejmě že se nemocnice nenechá padnout. Pro mě je důležité, aby DRG Restart znamenal, že se většinově napraví platby a že se také zohlední regionální specifikum a tedy to, že některé regiony mají méně pacientů, ale musí žít. Zmiňoval jste nemocnici v Jeseníku (na J. Klusáčka) a já vám mohu zmínit nemocnici v Broumově, kde se také nedostanete dobře při špatném počasí. Každý pacient v ČR má ten stejný nárok a zatím to stále platí, byť se to pořád zpochybňuje, proto musíme nejenom platit fakticky za výkony, ale musíme zahrnout také regionální specifika, ne jenom počet lidí, ale máme například oblasti, kde je větší nemocnost. Je tam větší, nebo menší potřeba. Hezky je to napsané ve vyhlášce, ale pak to přesto vypadá jinak. A když je péče ohrožená, kraj musí zasáhnout, protože je také zodpovědný.

Vojtěch: DRG, alespoň pro mě, není primárně úhradový, ale klasifikační mechanismus. V českém zdravotnictví obecně máme dobré klasifikační mechanismy, úhradová role DRG je až druhá.

Neumím si představit, že kdyby se hradilo podle DRG a zjistilo by se, že někde peníze chybí, že by se pokračovalo jako teď, že by se to každý rok nějakým způsobem indexovalo, procentuálně se navyšovaly platby a dodotovávaly nemocnice a měly se stejně jako dnes. Cílem DRG je zvyšovat i efektivitu nemocnic. Skutečně platit léčbu, ne jako dnes za nějaký globální budget zdravotnickému zařízení bez ohledu na to, jak se tam s pacientem zachází atd. Funguje to tak ve všech zemích, kde DRG zavedli, ať už je to Švýcarsko, Německo, kde skutečně zdravotní pojišťovny nakupují zdravotní péči, kontraktují a snaží se dostat k nějaké větší míře efektivity. To je cíl DRG, abychom nesledovali jenom množství péče, ale i její kvalitu, což v současném úhradovém mechanismu neumíme. Pouze každý rok navyšujeme úhrady o nějaké procento a vlastně vůbec neřešíme, co se tam s tím pacientem děje.

Heger: Vždycky jsem říkal, že casemix index je jediný velký statistický parametr, který nám tady chybí. Protože všechny ty čtvrtstoletí se táhnoucí řeči, že některé nemocnice jsou podfinancované, jiné přefinancované, stačí zvážit casemix indexem a je vidět, že ty přefinancované mají daleko těžší pacienty. V tomto směru je potřeba DRG kultivovat. Moje skepse spočívá v tom, že se pro složitost systému pravděpodobně nikdy nepodaří financovat hospitalizační péči komplexně. Je potřeba, a mělo se to udělat už dřív, vytáhnout z toho homogenní skupiny, kde skutečně ocenění funguje, a podle těch začít platit, a skupiny, kde nefunguje, kultivovat nebo platit nějakým jiným způsobem. Tím by se to postupně vyčistilo. Představa, že se to udělá jednou a bude to zázračně fungovat, asi není reálná. Systém bude potřeba kultivovat pořád. Tak, jak se vyvíjí ekonomika, jak se vyvíjí medicína.

-cik-

Články z dalších částí tohoto Kulatého stolu najdete zde:

Nadešel čas srovnat úhrady mezi ambulantní a nemocniční péčí

A zde:

Kuřákům je třeba nabídnout alternativu, shodují se vládní i opoziční politici

Připravujeme zpracování poslední části Kulatého stolu ZD, zaměřené na postavení pacientů v systému, možnosti připlácení i dostupnost moderní péče.

Terminologické a věcné poznámky:

Bonus je podle ministerstva zdravotnictví „cenové zvýhodnění, které dodavatel poskytuje zpravidla při odběru většího množství zboží“. Prostřednictvím bonusů se prý poskytovatelé zdravotní péče snaží minimalizovat své náklady a „hospodařit tedy v souladu s principy péče řádného hospodáře“. Podstatné podle MZ je, aby veškeré realizované slevy byly řádně zaúčtovaným příjmem poskytovatele. „Pokud je tato podmínka splněna, nemáme důvod vnímat realizaci bonusů jako závadnou obchodní praktiku,“ zní stanovisko MZ ČR. Více se o bonusech a aktuálním prověřování státním zastupitelstvím dočtete zde:

Státní zástupce prověřuje bonusy, poskytování zdravotní péče v nemocnicích je ohroženo

Docent Ladislav Dušek je ředitel ÚZIS, Ústavu zdravotnických informací a statistiky, pod nějž byl projekt DRG Restart zařazen.

DRG je zkratka anglického názvu Diagnosis Related Group, který se překládá jako „skupiny vztažené k diagnóze“. DRG je klasifikačním systémem, tedy nástrojem, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin-případů (DRG) a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje (aproximovanou výší nákladů) u případů, zařazených do těchto skupin. Byl vytvořen speciální počítačový program, tzv. grouper, který po zadání potřebných údajů zařadí nemocného do příslušné DRG skupiny automaticky.

Relativní váha DRG je index – poměrné číslo popisující míru obvyklé spotřeby zdrojů (nákladů) na péči poskytnutou pacientům dané DRG. Tento index souvisí do jisté míry s klinickou složitostí případu. Relativní váhy se obvykle stanovují pro určité období z reálných dat (nákladů na případy hospitalizace) předchozích období. Dalším podobným pojmem je Relativní váha případu.

Casemix ukazatel je suma relativních vah případů pro danou jednotku a období. Do hodnoty ukazatele jsou zahrnuty všechny případy ukončené ve sledovaném období.

Casemix index (CMI) pak představuje průměrnou složitost všech případů léčených v dané nemocnici (jde o průměr všech relativních vah).