Některé inovativní onkologické léky nemusí fungovat tak, jak se původně myslelo. Alespoň to nyní ukázala studie publikovaná minulý týden v British Medical Journal, podle které 57 procent z 48 léků nemělo žádný nebo klinicky zanedbatelný přínos. I když jde o výzkum zaměřený na přípravky schválené Evropskou lékovou agenturou (EMA), které nutně nemusí být schváleny v Česku (do úhrad v Česku se obvykle dostávají o hodně později, více např. zde), není zřejmě u nás situace diametrálně odlišná. Jak už jsme totiž informovali, léky v režimu vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) nemusí dodávat data o nákladové efektivitě a už nyní se začíná stávat, že po dvou až třech letech v režimu VILP ze systému vypadávají. Podle mnoha oborníků přitom bez změny systému budou tyto situace stále častější.
Řada onkologických léků na trhu nemá prokazatelný dopad na přežití pacientů nebo zlepšení kvality života. Ze všech 48 onkologických léků určených pro 68 indikací, které Evropská léková agentura schválila mezi lety 2009 a 2013, jich podle studií v době schválení 35 procent (čili 24 léků v konkrétní indikaci) skutečně život prodlužovalo a deset procent (sedm přípravků) zlepšovalo kvalitu života. Studie, která se na problém zaměřila, tak zjistila, že v době, kdy se terapie objevily na trhu, neměly jasný důkaz o tom, že by prodlužovaly přežití, v celých dvou třetinách případů.
„Chtěli jsme se podívat na to, když už se léky dostanou na trh, zda skutečně generují důkazy o tom, jestli prodlužují nebo zkvalitňují život,“ vysvětluje podle The Guardian docent zdravotní politiky na London School of Economics a spoluautor studie Huseyin Naci.
Tým odborníků proto provedl kontrolu po třech až osmi letech, načež zjistil, že 49 procent přípravků neprokázalo žádný přínos v délce ani kvalitě života ve srovnání se stávající léčbou nebo placebem. To znamená, že z 39 léků v daných indikacích, které původně neměly prokazatelný vliv na délku či kvalitu života, se nakonec tři ukázaly jako život prodlužující a pět zkvalitňovalo život.
„Není to to samé, jako kdybychom řekli, že lék nepomůže nikomu. Jenže výzkum prezentovaný v době schválení léku a ten shromážděný za dalších tři až osm dalších let neukazuje, že by ve smyslu prodloužení života nebo zlepšení jeho kvality léky fungovaly oproti stávající terapii lépe,“ komentuje výsledky na svém webu britská Národní zdravotní služba (NHS). Ta ovšem také poukazuje, že studie má několik slabin – autoři například neověřovali, s jakou léčbou konkrétně byl daný přípravek srovnáván, a nezahrnovali menší studie.
Nepřímá měřítka nemusí znamenat zlepšení pro pacienty
A jak se to tedy má s efektivitou nových přípravků? U léků, které byly v době schvalování podloženy daty, se prodloužení života pohybovalo mezi jedním a necelými šesti měsíci, průměrné prodloužení činilo 2,7 měsíce. Bohužel jen dva léky prodlužující život také zlepšovaly jeho kvalitu.
„Je překvapivé, že jen málo studií má delší přežití nebo kvalitu života jako primární cíl,“ konstatuje Naci. Místo toho se mnohé studie soustředily na nepřímá měřítka, jako jsou výsledky zobrazovacích metod nebo laboratorní testy ukazující, jestli se nádor zmenšuje nebo jak rychle se onemocnění šíří. Ty pak byly pokládány za důkaz přínosů léku. „Tato měřítka mohou být užitečná, neznamenají ovšem nezbytně delší nebo lepší život pro pacienty,“ uvádí NHS.
Výzkumníci proto v návaznosti na zjištění požadují po Evropské lékové agentuře, aby zpřísnila požadavky pro vstup na trh u nových onkologických léků, které bývají finančně velmi náročné. „Standardy EMA selhávají v motivování k takovému vývoji léků, který nejlépe vyhovuje potřebám pacientů, kliniků i zdravotnického systému,“ domnívají se autoři studie, podle nichž je na místě standardy přehodnotit. „Naneštěstí je tu očekávání, že jakmile jsou léky na trhu, budou společnosti investovat do dlouhodobějších studií, aby dokázaly přínosy v celkovém přežití. Jenže to se vždycky neděje,“ říká Huseyin Naci. Na druhou stranu ovšem zdůrazňuje, že by se pacienti měli znepokojovat. „Je důležité, aby se nikdo neděsil,“ dodává.
Carl Heneghan, profesor v oblasti medicíny založené na důkazech na Oxfordu, pokládá nedostatečné zlepšení léčebných výsledků za zklamání a taktéž byl by pro přísnější přístup při hodnocení onkologických léků. „Na prvním místě je těžko pochopitelné, proč je polovina léků schválena, když nepřinášejí klinicky smysluplný přínos,“ domnívá se.
Podle deníku The Independent mluvčí EMA uvedl, že agentura zatím neměla dostatek času náležitě analyzovat zjištění studie, a proto zatím věc nebude komentovat. NHS ovšem uvádí, že to, že EMA lék schválí, ještě neznamená, že bude schválen v jednotlivých státech a stane se lékem první volby v lékařských doporučeních.
Co si tedy ze studie bere Národní zdravotní služba? „Většina z nás se domnívá, že když je lék schválen regulátorem k užití, znamená to, že by měl fungovat. Tento výzkum ukazuje, že to tak vždy být nemusí. Absence důkazů tom, co pacienty a jejich rodiny zajímá nejvíce, tedy o délce a kvalitě života, u celkem poloviny přípravků během pětiletého období je znepokojivá. Nemůžeme očekávat, že pacienti budou dělat informovaná rozhodnutí ohledně léčby bez kvalitních informací o těchto výstupech,“ píše NHS.
V Česku už některé VILP vypadly z úhrad
Ani v Česku není situace ideální, o čemž svědčí například nedávné vyřazení léku pertuzumab u pacientek s metastatickým karcinomem prsu z úhrad. „Hrnou se na nás nové molekuly a jakkoliv máme skvěle zmapovánu oblast centrové péče, tak v případě VILP, kdy není třeba při vstupu dokládat data o nákladové efektivitě, jde o nekoordinovaný a neřízený vstup přípravků do systému, který je v podstatě nárokový. Po třech letech pak může dojít k situaci, kdy lék vypadne,“ uvedl na kulatém stole Platformy NNO k potřebám pacientek s metastatickou rakovinou prsu konaném v červnu na ministerstvu zdravotnictví šéf SÚKL Zdeněk Blahuta. „Systém veřejného zdravotního pojištění je relativně křehký. Jde tu přitom o relativně vysoké sumy, a to mnohdy za léčivé přípravky se sporným benefitem pro terapeutickou praxi,“ řekl také včera na konferenci Zdravotnictví 2018 Blahuta.
„V takovémto sytému bude čím dál více přípravků, a po třech letech budou vypadávat,“ dodala Alena Miková, která takový stav považuje za eticky velmi problematický. Vesměs všechny strany zainteresované v procesu, a to včetně (přinejmenším části) výrobců proto považují systém VILP za přežitý a uvítali by jeho úpravu.
Na druhou stranu ovšem mnozí odborníci zdůrazňují důležitost toho, aby některé přípravky, zejména ty na vzácná onemocnění, byly na úvod nějak zvýhodněny – jinak se totiž k pacientům nemusí dostat. Podle Winette van der Graaf, profesorky personalizované onkologie na Institutu pro výzkum rakoviny, tak rozhodování na základě malých studií přihlížejících k jiným benefitům, než je celkové přežití, umožňuje, aby se nové léky dostaly k pacientům rychle. „Na poli výzkumu vzácných typů rakoviny, kterými se zabývám, je množství důkazů, po nichž se tu volá, velmi těžké získat. To znamená, že by se pacienti jen těžko k léčbě dostali,“ zdůrazňuje profesorka s tím, že studie zaměřující se přímo na délku přežití by trvaly dlouho a byly by drahé. „Ideálně by studie měly zkoušet měřit také ukazatele toho, že léčba selhává, tak, aby zdravotnické autority mohly dělat vyvážená rozhodnutí,“ dodává.
To uznává také NHS. „Může být těžké provádět ten nejlepší medicínský výzkum, který zahrne dostatek lidí a bude je po dlouhou dobu sledovat tak, že získá potřebná data. To platí zvláště u vzácných typů rakoviny. Proto lidé přijali náhradní měřítka výstupů, takže je výzkum realizovatelnější a nové léky na dosud neléčitelné typy rakoviny se dostanou k lidem rychleji v případech, kde je čas, nebo jeho nedostatek, zásadní. Jenže jestliže jsou náhradní měřítka akceptována v době schvalování, je podstatné, aby se informace o přežití a kvalitě života sbíraly a byly publikovány během nadcházejících let,“ zdůrazňuje Národní zdravotní služba.
-mk-
