Situace v příštím roce nebude tak černá, jak jsme se ještě nedávno obávali. Tím spíš je ale ten pravý čas na to, abychom začali dělat postupné změny v systému tak, aby zvládl další krizi, říkají zástupci Svazu zdravotních pojišťoven. Nejde přitom zdaleka jen o tvorbu rezerv, ale například systémovější řešení úhrad léčby přes tzv. paragraf 16 či opakovaně zdůrazňované posílení spoluúčasti pacientů, která je u nás jednou z nejnižších v Evropě.
Příčinou toho, proč Svaz zdravotních pojišťoven nyní začíná hodnotit výhledy na příští rok optimističtěji, je očekávaná změna makroekonomické predikce, kterou nyní připravuje ministerstvo financí. „Celý rok jsme v průběhu přípravy úhradové vyhlášky upozorňovali na to, že i při velikém nárůstu objemu příjmů může být rok 2018 deficitní. Ještě v říjnu jsme se s ministerstvem zdravotnictví shodovali na tom, že deficit hrozí – ministerstvo ho odhadovalo okolo jedné miliardy, my jsme se obávali, že to mohou být dvě až tři miliardy. V tuto chvíli ale dochází k revizi propočtů, protože ministerstvo financí pravděpodobně zveřejní podstatně vyšší odhad nárůstu objemu mezd a platů pro rok 2018, což je spojeno s posledními rozhodnutími vlády těsně před volbami,“ vysvětluje prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich s tím, že se očekává růst mezd a platů o 7,6 procenta.
Tento týden přitom zdravotní pojišťovny odesílají svým správním radám návrhy zdravotně pojistných plánů na příští rok, které by tak měly být ve všech případech vyrovnané (stejně jako ty pro letošní rok, které se podle všeho podaří dodržet). Už v únoru ovšem zahajují cenová jednání pro další rok, pro který už není pravděpodobné, že by se takto velký nárůst mohl opakovat. Podle Pavla Frňky, předsedy zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven, je navíc reálné, že se na přelomu let 2019 a 2020 v transatlantickém prostoru odehraje cyklická výchylka ekonomik. Na to by pak musel zareagovat celý zdravotnický systém, a to možná i tak, že se zpomalí přísuny zdrojů pro úhrady zdravotních služeb, léků a zdravotních prostředků.
„Proto si myslíme, že má smysl začít připravovat strategická rozhodnutí do budoucna. Ta vyplývají z toho, že i když je dnes systém vyrovnaný, tvoří relativně málo rezerv pro budoucí těžší období. Dalším tématem, které si nejen v této souvislosti zaslouží zmínit, je, že tempo vývoje zdravotnických technologií je téměř nejvyšší ze všech oborů lidské činnosti. Za poslední roky postoupily technologie takovým způsobem, že v době, kdy se připravoval systém veřejného zdravotního pojištění, si nikdo nedokázal něco takového představit. Zároveň ale roste cena, a to tak, že stojí za to zamyslet se, zda je systém zdravotního pojištění udržitelný do budoucna,“ uvádí Pavel Frňka.
Podle něj by proto bylo na místě začít se přibližovat státům, které problém řeší tím, že mění poměr výdajů krytých z veřejných peněz a těch z kapes pacientů, případně z připojištění. I u nás by proto bylo vhodné, aby si lidé platili léčbu běžných onemocnění, která stojí desítky či stovky korun. Díky tomu by bylo více na drahou léčbu, již si nikdo zaplatit nemůže. V tuto chvíli se přitom ve výdajích na zdravotní péči v procentech HDP pohybujeme mezi zeměmi OECD někde v polovině, co se však týče soukromých výdajů, je za námi jen Lucembursko (které má ale zcela jiný příjem v HDP na občana, takže konkrétní částky jsou na troj- až čtyřnásobkem toho, co dáváme ze soukromých výdajů na zdraví my) a Turecko. S námi srovnatelné státy, jako je Slovinsko či Portugalsko, dávají zhruba dvoj- až trojnásobek toho, co my v Česku.
Co se týče zmíněné tvorby rezerv, zatím je situace taková, že rezervy sice rostou, ovšem pomaleji, než by si pojišťovny představovaly. V tuto chvíli jsou na úrovni 1100 korun na jednoho pojištěnce (loni to bylo 840 korun a předloni 930 korun), ovšem zhruba před deseti lety byla tato částka více než dvojnásobná. „Pro rok 2018 můžeme usilovat především o to, aby se i při naplnění všech závazků alespoň částečně posílily fondy. Určitě to ale nebude mnoho. Pro rok 2019 bychom už byli skutečně rádi, kdyby došlo k nějakým korekcím,“ zdůrazňuje Ladislav Friedrich.
Paragraf 16: o systémových věcech rozhodujeme v mimořádných režimech
Jedním z témat, kterému aktuálně věnují zdravotní pojišťovny velkou pozornost, je úhrada léků přes paragraf 16. Ta se totiž „zvrhla“ v něco, co zřejmě zákonodárce při psaní legislativy nezamýšlel. Původně mělo jít o pojistku pro nepředvídatelné, výjimečné případy, která měla sloužit ke změkčení tvrdosti zákona. Dnes ale tuto cestu využívají celé skupiny pacientů, pro něž se objevila nová léčba, která ještě nemá úhradu z veřejného zdravotního pojištění. V posledních letech přitom počet žádostí roste o 40 až 50 procent za rok.
„To by se mělo rozhodovat robustním, zákonným způsobem, jak je to přes SÚKL. Nechceme se vyvléknout z odpovědnosti za paragraf 16, ale upozorňujeme, že jeho funkce v systému se poslední rok, dva dramaticky mění. O systémových věcech by se nemělo rozhodovat v mimořádných režimech. Pokud nepřistoupíme k revizi, budeme muset většinu formálně správných žádostí vyřizovat kladně, protože zákon neumožňuje zdravotní pojišťovně nějaké zásadnější restrikce,“ vysvětluje Friedrich.
Podle SZP by proto bylo na místě urychlit posuzování některých léčiv na SÚKL. U žádostí, kde lékový ústav nestanovil úhradu z veřejného zdravotního pojištění, by pak v případě skupin pacientů shodných s těmi, u kterých SÚKL rozhodl o neúhradě, neměly pojišťovny k hrazení přes paragraf 16 přistupovat.
Někdy se dnes navíc žádá o úhradu přes paragraf 16, ačkoliv si držitel rozhodnutí o registraci vůbec o stanovení úhrady nezažádal. „Tady bychom rádi dosáhli toho, aby motivace pro držitele rozhodnutí o registraci byly pozitivní k tomu, aby chtěli stanovit maximální cenu. Nemůžeme nahrazovat jeden z mála procesů v Česku, který se snaží hodnotit technologie systémem pseudoHTA, jednotlivým rozhodnutím revizního lékaře – nemůže být takovou autoritou, aby zastínil celý proces stanovování výše úhrady,“ domnívá se Frňka. Pokud přitom držitel rozhodnutí o registraci nezažádal o stanovení výše úhrady, měl by být paragraf 16 vyhrazen jen pro zcela výjimečné případy, jako jsou mimořádné dovozy (např. orpan drugs pro jednotky pacientů v republice), nemělo by ale jít o léčiva registrovaná a běžně obchodovaná na našem trhu.
Pojišťovny uvažují, zda by centrové léky nenakupovaly samy
Problematikou, která je nyní v popředí zájmu, jsou také tzv. bonusy. Pojišťovny by přitom chtěly narovnat situaci v případech s extrémními výkyvy, kde lze oproti stanovené úhradě dosáhnout úspor v řádech několika desítek procent, tak, že by mělo dojít k revizi. „Zbyde nám ale střední skupina, kde nemůžeme spoléhat na to, že SÚKL určí cenu skutečně na nejnižší dosažitelné úrovni, protože jsou tu vazby výrobců na ceny v ostatních státech Evropy. Pokud by Česká republika dramaticky snížila úhradu, nebudou se moci výrobci přizpůsobit, protože by si snížili úhradu na mnohem širším trhu. Určitá politika bonusů a slev proto bude muset zůstat a je pouze třeba nastavit taková pravidla, aby to bylo transparentní a motivační pro obě strany,“ říká Friedrich.
Na místě je podle něj dohoda mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem péče s tím, že se položí čísla na stůl a přizná se sleva. „Nepředpokládáme, že by měl být objem bonusů čistě úsporou zdravotní pojišťovny. Je jasné, že nemocnice by měla být pozitivně stimulována, aby o bonusy usilovala. Většina nemocnic se přitom nachází v nějakém stupni regulací buď na objem nákladů v centru, nebo na jiný regulační parametr, ať už objemový, nebo preskripční. Pokud se nemocnice podílí na úspoře nákladů, je na místě regulace přiměřeně zmírnit,“ načrtává Friedrich.
Dalším možným řešením, které nyní SZP komunikuje s ministerstvem zdravotnictví, je celková změna v tom, kdo nákupy zajišťuje. Pojišťovny totiž uvažují o tom, zda by nebylo možná nákupy nákladných léků provádět výhodněji tak, že by se realizovaly hromadně na úrovni pojišťovny.
Svaz zdravotních pojišťoven už letos prezentoval kroky, které by podle něj bylo na místě provést, aby bylo české zdravotnictví udržitelné (psali jsme také zde). Jde zejména o oslabení role ministerstva a úhradové vyhlášky tak, aby byla větší motivace pojišťoven a poskytovatelů se dohodnout. I pro příští rok by tak podle Friedricha stačilo stanovit, že kdo se nedohodne, nevydělá na tom. Další doporučení se týká určení rozsahu veřejného zdravotního pojištění tak, aby se se podobná procedura, jako je u léků, nastavila také u zdravotních výkonů (u zdravotnických prostředků by proces měl být nastartován rozhodnutím Ústavního soudu). Na místě by podle SZP bylo také zavedení dvousložkového pojistného a větší zapojení pojištěnců do péče.
Michaela Koubová
