DRG Restart je projekt, který na mnoha místech vzbuzuje velká očekávání – včetně současného vedení ministerstva zdravotnictví. Na druhou stranu ale jeho směrem zaznívají i výtky a řada otázek. Některé z nich přitom pramení z nepochopení, co všechno si lze od projektu slibovat. Jak poukazuje šéf ÚZIS Ladislav Dušek, je DRG kompromisem mezi výkonovým systémem a paušálem, který – pokud je dobře nastaven – umožňuje péči monitorovat a řídit, zároveň ale motivuje k efektivitě. „Když přijdete do hypermarketu, také nemáte oceněnou každou krabici džusu, ale probíhá to podle nějakého mechanismu, nastavených ceníků a kategorizace zboží. DRG není nic jiného – je to kategorizace zboží, kde je důležité nemít džusy smíchané s pivem,“ vysvětlil Dušek na konferenci DRG Restart, která se konala na konci listopadu v Praze. Nejčastější otázky, se kterými se pracovníci ÚZIS setkávají, vám nyní spolu s odpověďmi přináší Zdravotnický deník.
Proč je třeba vyvíjet nový DRG systém – není možné jednoduše převzít systém z jiné země?
„Zahraniční systém u nás není aplikovatelný kvůli specifickým podmínkám českého zdravotnictví. Například německý systém využívá specifický a podrobný klasifikační systém hospitalizačních procedur, který do našeho systému není aplikovatelný,“ vysvětluje vedoucí analytického týmu DRG Restart Tomáš Pavlík. „Byla by to revoluce, kterou bychom nebyli schopni v tak krátké době implementovat,“ dodává Ladislav Dušek.
Při přípravě CZ-DRG se ale tým podrobně seznámil s tím, jak to funguje v jiných státech, a mnoha prvky se inspiroval nebo je převzal. Například podle německého vzoru bylo využito širší spektrum klasifikačních faktorů zapojených do klasifikačních pravidel.
Proč je nutné složitě sbírat data z nemocnic a nevyužijí se například data zdravotních pojišťoven?
Data zdravotních pojišťoven v DRG Restart využívána byla, jejich zásadním nedostatkem ale je, že neobsahují informace o reálné nákladovosti. Proto bylo nutno ustavit referenční síť zařízení a posbírat data, která skutečně mají vypovídací hodnotu. Aby nedošlo k chybám a zkreslením, všechny sebrané informace byly validovány.
„Například náklady jsme zkontrolovali jak s účetními výkazy podepsanými statutárním zástupcem každé z referenčních nemocnic, tak s ekonomickými výkazy, které se nám předávají v rámci státní statistické služby. V neposlední řadě jsme v létě dostali produkční data zdravotních pojišťoven. Produkční data jsme zároveň kontrolovali i s registrem hospitalizovaných pacientů, kam nám poskytovatelé každý měsíc předávají data,“ uvádí vedoucí ekonomického týmu DRG Restart Markéta Bartůňková.
Jak byly vybrány nemocnice do referenční sítě?
Podle Národního registru hospitalizovaných a dalších registrů ÚZIS provedl analýzu, ze které vyplynulo, že existuje segmentace poskytovatelů lůžkové péče na základě jejich struktury a komplexnosti poskytované péče. Nemocnice byly v návaznosti na zjištění rozděleny do pěti kategorií s tím, že referenční síť by měla mít ideálně kolem čtyřicítky zařízení. Zahrnula by tedy čtvrtinu všech poskytovatelů napříč různými typy nemocnic tak, aby byla data extrapolovatelná na celou republiku. Nato vznikl pilotní návrh, podle kterého byly nemocnice osloveny – některé přijaly, jiné odmítly, s mnoha se vedlo další jednání. Nakonec vznikla síť, v níž bylo 42 zařízení včetně všech specializovaných pracovišť. Účast je sice dobrovolná, ÚZIS se ale snaží dávat i něco na oplátku a zpětnou vazbu tak, aby v síti nemocnice setrvávaly. „Síť je ale robustní, 43 procent pokrytí, takže by měla ustát i větší turbulenci a data by neměla být zkreslená,“ doplňuje docent Dušek.
Co tedy systém CZ-DRG nabídne referenčním nemocnicím, které do kultivace investují své náklady a práci?
Zapojené nemocnice by měly mít k datům přístup jako první a ÚZIS by pro ně chtěl vytvořit simulační nástroje. „Pokusíme se pro ně navrhnout nějaký systém bonifikace, ale až ve chvíli, kdy skončí podpora z OP Zaměstnanost. Do té doby totiž jedeme podle jeho pravidel,“ uvádí šéf ÚZIS Dušek.
Řada zemí hradí podle DRG jen část péče (často bývá vyjímána psychiatrie). Budou výjimky i v českém systému?
Klasifikační systém se vytváří bez výjimek. „Snažili jsme se škatulky udělat tak, abychom tam napasovali hemofiliky i psychiatrické pacienty. Pokud se ale někdo na ministerstvu rozhodne, že se celá psychiatrická péče bude hradit jinak, je to legitimní,“ přibližuje Pavlík s tím, že k rozhodování o tom, co dle DRG ve finále bude či nebude hrazeno, nemá ÚZIS mandát.
DRG pracuje se seznamem výkonů, který ovšem obsahuje ceny neodrážející realitu. Nezavádí se tak hned ze začátku do systému nerovnost?
V rámci nově vytvořené metodiky jsou nákladově oceněny body tak, jak jsou evidovány na pracovištích poskytujících zdravotní péči. Body jsou využívány jen u intramurální péče, tedy péče vyžádané v rámci hospitalizace. U operací se pak nepoužívá nákladové ocenění výkonů, ale nákladové ocenění minuty na operačním sále.
„Je ale pravdou, že v rámci sběru v roce 2016 ne všechny nemocnice odevzdaly operační protokoly, podle kterých bychom minuty na sálech mohli ocenit. V individuálních případech jsme tedy u operačních výkonů oceňovali body, gró je ale z minut na sále,“ doplňuje Markéta Bartůňková.
Kdo rozhodl, jaké náklady mají nemocnice započítávat?
Metodika oceňování začala vznikat na ÚZIS v roce 2015, o rok později pak byly ve spolupráci s ministerstvem financí upřesněny DRG relevantní náklady, způsob kalkulací hrubých mezd i odpisů z dlouhodobého majetku. Postupy jsou tedy napříč referenčními nemocnicemi standardizované a sbírají se veškerá data týkající se akutní lůžkové péče včetně péče extramurální. Nezáleží přitom na tom, z jakého zdroje mají dnes nemocnice léčbu hrazenou – zda jde o pojišťovny či zřizovatele například v podobě kraje.
„Pokud padne rozhodnutí, které může být i politické, že se něco nemá do DRG zakomponovávat, jednoduše s tužkou v ruce všechno přepočítáme. Když ale teď data neposbíráme, budeme pak plakat,“ konstatuje Ladislav Dušek.
Medicínu nelze uzavřít před vývojem. Jak bude systém DRG reagovat na inovace a nové technologie?
Podle zákona 48/1997 by měl ÚZIS ročně systém aktualizovat, a to včetně zahrnutí novinek. „Vidím tu jednoznačnou roli komunikace s odbornými společnostmi. Pokud přijde na trh nová hopsinková šťáva, není problém ji do systému DRG zavést. To, jestli ji pak nasmlouvají pojišťovny, je věc druhá. Naším úkolem je případně ji ocenit,“ doplňuje Pavlík.
Je-li pacient léčen levně a špatně, bude takto oceněn a léčba pak nadále hrazena nedostatečně? A naopak, je-li péče nadužívána, bude se nadále přeplácet?
„DRG systém není v první řadě konstruován na hodnocení kvality péče, i když je možné použít ho k tomu trochu bokem. Na druhou stranu se snažíme klasifikační systém vyvíjet tak, aby obsahoval dostatečný klinický detail, aby bylo možno rozlišovat komplikované či méně komplikované případy,“ říká k tomu Pavlík.
Na mapě péče, kterou ÚZIS tvoří, však začíná být vidět, že některá pracoviště u konkrétních diagnóz nedodržují dané postupy a péče je pak levnější. Při znalosti klinických doporučení lze výsledky projektu porovnat s tím, co by se dělat mělo – to ale v tuto chvíli není úloha ÚZIS. Zároveň dnes nejsou klinická doporučení stanovena všude. „My bychom to rádi do DRG dostali a spojili to s ním, ale musí to probíhat v dalším průběhu ve spolupráci s odbornými společnostmi,“ doplňuje Tomáš Pavlík.
CZ-DRG oproti stávajícímu systému DRG navyšuje počet bází a skupin. Směřuje tedy k výkonovému systému?
Ne. Například u odstranění apendixu byla pro klasifikaci použita komplikovanost případu i věk, což nejsou výkonové položky. Navýšení počtu bází je dáno tím, že byl do systému vnesen větší klinický detail. Na druhou stranu oněch 1600 DRG skupin není v porovnání se zahraničím žádný extrém, například ve Francii jich mají ještě mnohem více.
Personál v nemocnicích není adekvátně odměňován. Počítáte v DRG se stávajícími platy a mzdami?
ÚZIS vycházel z reálných mezd a platů v referenčních nemocnicích, které obdržel v rámci státní statistické služby. Do oceňování tedy vstupoval celkový průměr. „Žádné snové platy nebyly započítány, ani to nejde,“ zdůrazňuje docent Dušek.
Přesto ÚZIS uznává, že v tomto bodě je v jeho postupu mezera. „Uvědomujeme si, že do ocenění v tuto chvíli vstupovaly i plat či mzda za práci přesčas. Oceňovali jsme ale na základě systemizovaných míst, tedy ideálního stavu pro poskytování péče. Teoreticky by tak do budoucna měla být tato položka odečtena, protože práce přesčas v ideálním stavu zřejmě nenastává,“ vysvětluje Bartůňková.
Různé nemocnice mají různé režie, což může být dáno i špatným hospodařením a neefektivitou. Jak se tomu budete bránit? Management si třeba někde dá obří platy, započítá se to a vy navýšíte úhrady?
Do budoucna je základem metodika výpočtu relativních vah, takže extrémy započteny nebudou. V tuto chvíli je pak šikovným nástrojem benchmark pro referenční nemocnice – z čísla jedné nemocnice sice ÚZIS nemůže zjistit, zda jde o efektivní či neefektivní náklad, srovnání údajů celé referenční sítě ale může na rezervy poukázat.
Co bude znamenat změna DRG pro nasmlouvání péče pojišťovnami, budou změny ve struktuře služeb?
ÚZIS není oprávněn vstupovat do smluvních vztahů. „Aby ten, kdo sbírá data a hodnotí, ještě navíc stál na straně soudce nebo rozhodoval o úhradách, je nesmysl,“ zdůrazňuje docent Dušek.
Vychází vám stejné náklady u stejných hospitalizačních případů stejně ve všech referenčních nemocnicích?
Ano i ne. Některé báze a skupiny vycházejí velmi vyrovnaně napříč nemocnicemi, zároveň jsou ale báze a skupiny vycházející nevyrovnaně. Někdy přitom může být dán rozdíl tím, že má pacient v jednom typu zařízení udělané např. PET/CT, zatímco jinde ho nemá, některé případy se ale zatím ÚZIS nepovedlo rozklíčovat.
Bude možné v rámci úhradové vyhlášky stanovit jednotnou základní sazbu? Bude systém natolik vyladěný, že velké nemocnice se specializovanou péčí budou mít své DRG skupiny a váhy kompenzující rozdílnost služeb, takže budou hrazeny stejnou základní sazbou jako okresní nemocnice?
ÚZIS si snaží o to, aby byla specializovaná péče zohledněna na úrovni klasifikačního systému a byl tedy tímto způsobem zohledněn typ poskytovatele akutní lůžkové péče. Pokud se přitom systém povede vyladit, bude to znamenat směřování k jednotné základní sazbě.
„Brání tomu ale ještě jedna věc: nacházíme velké množství poměrně velmi specializované péče ve všech typech zdravotnických zařízení. Za takových okolností to klasifikační systém nemůže podchytit. Bude to tedy otázka diskuse v dalších letech,“ dodává Ladislav Dušek.
Michaela Koubová
