Častý výskyt HIV, žloutenky či dokonce tuberkulózy, duševní onemocnění a samozřejmě drogy – to všechno jsou rizika, která jsou v evropských věznicích na denním pořádku. Ačkoliv jsou vězni rizikovou skupinou, která je na okraji zájmu podpůrných služeb, snaží se někteří odborníci přicházet na nové postupy, jež by mohly výskyt rizikového chování ve věznicích snižovat. Patří mezi ně například terapie napomáhající zvládnout vztek, peer poradenství nebo pro mnohé kontroverzní harm reduction v podobě výměny injekčních stříkaček. O problematice diskutovali vědci na multioborové konferenci Lisbon Addictions 2017, která se konala na podzim v Lisabonu a jíž se zúčastnil i Zdravotnický deník.
1,6 milionu – tolik lidí je uvězněno v evropských státech včetně Ruska (s 600 tisíci vězni) a Turecka (s 230 tisíci vězni). Právě zde se přitom nalézá snad nejrizikovější prostředí, co se týče nákazy HIV či hepatitidou C, nemluvě o užívání drog. O drogové problematice ve věznicích sice dosud máme jen omezená data, podle posledních čísel Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti (EMCDDA) z deseti evropských států se prevalence užívání marihuany u vězňů pohybuje kolem 63 procent, kokainu 57 procent, heroinu 31 procent a amfetaminů 23 procent. Rostoucí problém pak představují nové psychoaktivní látky, které mají například v Lotyšku mezi vězni prevalenci užívání 18 procent. Důvodem rostoucí obliby je řada výhod, například se dají snadno získat, nejde je najít za pomoci psů nebo vystopovat v moči – jenže mohou být zákeřně nebezpečné. Jen v anglických věznicích totiž v letech 2013 až 2016 připravily o život 64 lidí. Zdroje drog jsou přitom různé – od personálu, návštěvníků a pošty až po drony či balíčky přes zeď v podobě mrtvých ptáků.
Obzvláště alarmující je situace ve věznicích východní Evropy a střední Asie, konkrétně v 15 postsovětských státech. V těchto zemích obecně se od roku 2005 do roku 2015 zvýšila incidence HIV o 58 procent a úmrtnost o 24 procent – a ve vězeních je situace ještě mnohem horší. 30 až 50 procent vězňů totiž užívá injekční drogy, 30 až 60 procent má žloutenku typu C a tuberkulóza, včetně té rezistentní a multirezistentní, se vyskytuje třikrát častěji než v běžné populaci. Prevalence HIV ve vězeních může dosáhnout až 20 procent, což je případ Litvy a Ukrajiny. Obecně je ve státech východní Evropy a střední Asie prevalence HIV u vězňů 20 až 45 krát vyšší než v běžné populaci. K tomu jen zhruba polovina vězňů ví o tom, že má HIV, a dostupnost léčby je někde více než mizerná – například na Ukrajině se k nějakému typu retrovirové terapie dostanou jen čtyři procenta nakažených vězňů. A přestože z Ruska a Ukrajiny je celých 85 procent vězňů s HIV v celém regionu východní Evropy a střední Asie, není zde ve věznicích ani dostupná terapie antagonisty opioidů. Program výměny jehel ve věznicích pak funguje v pěti z 15 zemí v regionu a doporučené intervence pro prevenci HIV mají jen tři země.
„Zákony a policie při uvěznění vybírají lidi s HIV, tuberkulózou nebo virovou hepatitidou, případně jedince s vysokým rizikem, a dávají je do zvláštních zařízení. V prostředí s nedostatkem prevence a léčby se tato onemocnění ještě více šíří a zhoršují se. Při propuštění se pak lidé dostávají do nových sociálních sítí, kde choroby vysoce rizikovým chováním rozšiřují dále,“ vysvětluje Frederic Altice z Yale School of Medicine. Podle něj by se proto země v regionu měly snažit snižovat počty uvězněných, zejména injekčních uživatelů drog, z rizikové populace, dále by pak bylo na místě zavést rozsáhlou prevenci HIV včetně programů pro propuštěné vězně, zlepšit testování a léčbu jak u HIV, tak žloutenky typu C a tuberkulózy, či zmenšit propast mezi dostupností služeb i léčby ve vězení a mimo něj.
12týdenní terapie může pomoci zabránit relapsu drog i zločinu
Ačkoliv situace ve většině evropských států není zdaleka tak alarmující jako v postsovětských zemích, ani zde není situace ideální (viz prevalence uvedená v úvodu textu). Jeden z nových přístupů, který nedávno vyzkoušeli v Itálii a jenž by mohl napomoci situaci zlepšovat, se zaměřuje na zvládání vzteku. Některé studie totiž ukázaly, že tato základní emoce může u uvězněných uživatelů drog korelovat jak s návratem ke zločinu, tak drogám.
V zařízení pro uvězněné uživatele drog v Padově byla proto provedena studie s 26 vězni, kteří se 12 týdnů účastnili skupiny zaměřené na zvládání hněvu. A výsledek? Na škále hodnotící poruchu kontroly vzteku měli vězni po léčbě průměrně o 20 bodů méně než před léčbou (pokles z 80 na 60 bodů), efekt byl přitom stejný i při další kontrole po třech měsících. Podobně se pak podařilo ovlivnit také asertivitu.
„Terapie zvládání vzteku je u závislých vězňů efektivní a vedle samotného vzteku také zlepšuje rozpoznávání emocí a působí na asertivitu. Může tak pomoci zabránit relapsu zločinu i užívání drog, proto by měla být zahrnuta v každém terapeutickém programu pro drogově závislé ve vězení,“ říká Felice Nava, ředitel vědeckého výboru Italské společnosti léčby závislostí a šéf oddělení pro vězeňskou medicínu a zneužívání drog v padovské věznici.
Častá témata peer edukátorů: emocionální podpora i tetování
Jiný přístup vyvinuli v portugalském vězení Guarda v letech 2008 až 2016. Zapojili při něm samotné vězně, kteří byli vyškoleni k šíření prevence a podpoře méně rizikového chování tak, aby se snižovaly počty infekčních onemocnění i užívání drog. Výhodou přitom je, že tito peer edukátoři dobře znají prostředí, ve kterém se pohybují, a ostatní vězni je berou jinak než někoho, kdo přichází zvenčí. Mohou tak šířit materiály o harm reduction i informace o službách, které mohou pomoci, zároveň ovšem zprostředkovávají kontakt vězňů s technickým týmem, který nemá přístup do cel, a také poskytují zprávy o trendech a drogách ve vězení.
Školení edukátorů přitom obsahuje pět modulů zahrnujících informace o infekčních chorobách, sexuálním zdraví, piercingu a tetování, psychoaktivních látkách a předávkováních, duševním zdraví, prevenci sebevražd i zdravém životním stylu. Trénink probíhá kontinuálně a zahrnuje praktické strategie založené na reálných situacích. Působení peer edukátorů je pak každý týden supervizováno na společných sezeních, kde jsou diskutovány i jednotlivé případy a překážky, na které edukátoři narážejí.
Během let 2010 až 2012 ve vězení Guarda působilo celkem 16 peer edukátorů, jimž se podařilo navázat kontakt s 53 vězni, v letech 2015 až 2017 pak měla věznice 20 edukátorů a 54 kontaktovaných vězňů. S každým z nich se edukátoři setkali průměrně čtyřikrát a diskutovali nejrůznější témata. “Nejčastější byla emocionální podpora, infekční choroby, tetování a piercing, témata související s drogami a nadměrné užívání léků,” vypočítává Andreia Nisová z portugalské Agência Piaget para o Desenvolvimento. “Peer edukátoři jedinečným způsobem přispívají k šíření strategií na podporu zdraví, zejména k podpoře chování s nižším rizikem,” dodává.
O harm reduction se ve francouzských věznicích zatím mnoho neví
Lepší než dílčí přístupy v jednotlivých zařízeních je ovšem samozřejmě systematická změna na celostátní úrovni. Tu v roce 2016 přijala Francie, která novým zdravotním zákonem stanovila, že služby zaměřující se na harm reduction ve věznicích mají být ekvivalentní těm určeným pro běžnou populaci. Země má přitom v rámci EU po Británii a Polsku třetí nejvyšší počet vězňů, kteří jsou ovšem umístěni v nedostatečných kapacitách – 70 tisíc trestanců pobývá v zařízeních s kapacitami pro 58 tisíc. “V takovýchto podmínkách bylo nezbytné vyhodnotit sociální přijatelnost opatření harm reduction ve vězeních,” konstatuje Marie Jauffret-Roustideová z francouzského institutu pro zdravotnický a medicínský výzkum Inserm. Pro srovnání: opatření harm reduction v podobě programu výměny jehel mají zatím ve věznicích čtyři evropské státy.
Proto byla přichystána sociologická studie, která měla zmonitorovat obavy a bariéry související se zaváděním harm reduction opatření (tj. snižováním rizik) ve věznicích. Jejím úkolem bylo také zjistit, jak časté vlastně je injekční užívání drog v těchto zařízeních, a navíc připravit podmínky pro intervenční studii, která by zavedení stejné péče jako mimo věznice vyzkoušela.
Studie zahrnula dvě věznice, jednu na předměstí Paříže a druhou v jižní Francii. Odborníci přitom v rámci interview s vězni i personálem zjišťovali, jak jsou opatření harm reduction vnímána a monitorovali také užívání drog.
A co se zjistilo? Pro zdravotnický personál je těžké problém s injekčním užíváním drog kvantifikovat a v každé věznici je situace odlišná – v jedné například zdravotníci poukázali na rostoucí počty injekčního užívání anabolik. Jednoznačný postoj zdravotníků k problematice ale neexistuje: zatímco jedni harm reduction odmítají s tím, že nechtějí « přispívat k závislosti », další se rozhodli intervenovat mimo jiné distribucí sterilních jehel. Podobně se na problematiku dívají i zaměstnanci věznice, kteří drogy ani jejich injekční užívání nepovažují za prioritní problematiku. Program výměny jehel je ale pro řadu z nich přijatelný (za jasně daných podmínek), ačkoliv personál mívá o harm reduction jen velmi malé povědomí.
„Harm reduction není považováno za prioritu v porovnání s pracovními podmínkami ve věznicích (zátěž, bezpečnost) či životními podmínkami vězňů (strategie přežití a základní potřeby). Program výměny jehel je tak vnímán jako služba pouze pro minoritu vězňů. K jeho implementaci jsme proto zdůraznili potřebu pracovat s angažovaným, obeznámeným personálem a využívat globální přístup ke zdravotní výchově,“ říká Marie Jauffret-Roustideová.
Studie zahrnula také rozhovory s 16 současnými nebo bývalými vězni. Šest z nich přitom uvedlo, že ve vězení užívali injekční drogy, dva z nich dokonce poprvé v životě. 14 dotazovaných během výkonu trestu šňupalo a dva kouřili crack; pouze dva během pobytu za mřížemi drogy neužívali. Pět vězňů se vyslovilo pro zavedení programu výměny jehel na zdravotním oddělení, pět bylo proti kvůli obavě z útoku jehlou nebo proto, že to podle nich podporuje užívání drog.
„Rizikové praktiky stále ve věznicích přetrvávají, i když se zdá, že injekční užívání klesá. Rezervovanost vůči nových postupům harm reduction ve vězeních nepochází z „ideologické“ opozice vězeňského personálu, ale spíše pramení z podmínek, za nichž by byly implementovány,“ uzavírá Jauffret-Roustideová s tím, že intervenční studie startuje na začátku roku 2018. Snad se během ní podaří přesvědčit (nejen) francouzské politiky, že jde o postup, který pomáhá bránit šíření infekcí a stojí za to aplikovat ho i v dalších věznicích.
Michaela Koubová
