Zkušenost z misí mě přiblížila i českým pacientům. Utrpení nelze relativizovat, říká Lékař bez hranic Andrej Bebjak
Je tomu několik měsíců, co v Ugandě s Lékaři bez hranic (MSF) pomáhal potlačit outbreak krvácivé horečky Marburg, která je sestrou Eboly. Setkal se přitom tváří v tvář s bludy a mýty, které opřádají nejen podobná smrtelná onemocnění, ale i poskytování moderní péče obecně. Přes všechny komplikace se ale Andrej Bebjak stále vrací do rozvojových zemí, aby léčil nemocné a napomáhal k lepšímu fungování tamního zdravotnictví. O tom, jaká je práce lékaře – infektologa na misích v Africe a Indii, si s Andrejem Bebjakem povídal Zdravotnický deník.
Na podzim jste byl na misi v Ugandě, kde se objevila horečka Marburg. Jaké jste měl pocity, když jste na ni odjížděl – epidemie eboly o pár let dříve nešetřila ani zdravotníky. Měl jste obavy, že se situaci nemusí podařit zvládnout?
Byl jsem zrovna tři dny v Čechách poté, co jsem se vrátil z Myanmaru. Čekal jsem tedy, jestli se náhodou Lékaři bez hranic neozvou s další misí, protože jsem měl z nemocnice domluvené skoro půlroční volno. No a třetí den večer volali, jestli se nechci zúčastnit mise v Ugandě, kde se vyskytla hemoragická horečka Marburg. Jako infektolog jsem to sledoval na epidemiologických webech, takže jsem o ohnisku nákazy věděl a okamžitě jsem nabídku s nadšením přijal. Co se týče obav, vyjel jsem těsně předtím na svou první misi s Lékaři bez hranic. Bylo mi jasné, že jsou to profesionálové a rizika jsou eliminována do maximální možné míry.
Vůbec jste se tedy neobával, že by se nákaza nezvládla a mohla by se dostat mezi zdravotníky?
Mohlo by vás zajímat
Historicky epidemie Marburgu v Ugandě zahrnovaly maximálně 15 pacientů. Statisticky si to tedy člověk racionalizoval s tím, že riziko je malé. Když si ale představíme epidemii eboly v letech 2014 až 2016 v západní Africe s 29 tisíci pacienty, tak tam drobné obavy byly. Ty se trochu znásobily, když jsem trénoval domácí personál a viděl jsem, že některé věci berou zdravotní sestry spíše lehkovážněji. Přizpůsobit myšlení při jinak rutinních zdravotnických úkonech extrémním izolačním podmínkám není jednoduché pro nikoho a chyby se stávají i bez takového tlaku.
Byli tedy místní zdravotníci alespoň částečně s chorobou obeznámeni? V Ugandě sice outbreaky horečky Marburg znají, ale v této konkrétní oblasti, kterou jste navštívil, k něčemu takovému došlo poprvé.
Už jen to, že Lékaři bez hranic byli vyzváni ke spolupráci dva dny po vyhlášení epidemie, značí, že tréning personálu ve zdravotním centru dané oblasti probíhal. První pravděpodobně nakažený pacient zemřel někdy v polovině září, ale nebyl laboratorně diagnostikovaný. Druhý pacient už potvrzený byl, šlo o sestru prvního pacienta, která se o něj starala. Ta zemřela 13. října. Pár dní na to bylo jasné, že se tam vyskytla horečka Marburg. Lékaři bez hranic dorazili na místo 22. října. Čtyři dny poté, kdy byla léčebná jednotka v půlce výstavby, zemřel jejich další sourozenec, poslední pacient. Místní zdravotníci byli v prvních dnech intervence školeni ministerstvem a WHO, takže v době našeho plného zapojení byli teoreticky vybaveni nejen na práci v izolační jednotce, ale i jako zdroj informací pro komunitu. Neobjevovaly se tam tedy žádné těžké předsudky vůči nemoci, narozdíl od běžných obyvatel komunity.
Hrál roli fakt, že se v Ugandě endemicky vyskytuje jak Ebola, tak horečka Marburg?
V Ugandě proběhlo pět outbreaků Eboly a toto byl pátý outbreak horečky Marburg, celkem tedy došlo k deseti outbreakům. Do oblasti přitom dokázali flexibilně dostat personál, který má obrovské zkušenosti, a to ani ne tak ze samotných outbreaků v Ugandě, ale hlavně z epidemie v západní Africe, kde zdravotníci působili v rámci Africké unie. Ještě před příchodem Lékařů bez hranic místní personál léčil pacienta s pokročilými příznaky, tedy ve velmi infekčním stadiu, v improvizovaných izolačních podmínkách – a bez sekundárních případů nákazy.
Horečka Marburg patří stejně jako Ebola mezi virové hemoragické horečky. Jak probíhá?
Klinicky je od eboly je prakticky nerozeznatelná. Jde o skupinu RNA filovirů, kam patří pět virů eboly a jeden Marburg. Onemocnění začíná prudkou horečkou, bolestmi svalů, kloubů, krku a hlavy, takže je nerozeznatelné od malárie či břišního tyfu. Během tří dnů ale přechází do zažívacích příznaků, kdy pacient začíná zvracet, mít průjmy a bolesti břicha, v této době se ale stále ještě neobjevuje krvácení. To se může objevit pátý až sedmý den. Většina pacientů přitom neumírá na krvácení, ale jde o celkově překotnou, přehnanou reakci organizmu na zánět, takže dochází k selhávání orgánů, na prvním místě zažívacího traktu a ledvin. To potencuje hypovolémii, způsobenou často sekundární bakteriální sepsí, dochází také k akutní malnutrici pacienta. Na těch, kdo mají od pátého dne těžší příznaky, je možné pozorovat bezvýrazný obličej, apatii až letargii, někdy i poruchy vědomí. Tyto příznaky jsou, po zkušenostech z předchozích epidemií, indikátory zlé prognózy.
Liší se v něčem Marburg od eboly?
Ebola má rezervoár u druhu kaloně, ten ale obvykle hnízdí v dutinách stromů v džungli a lesních porostech (na rozdíl od jeskynního kaloně při Marburg viru), takže kontakt je mnohem častější kvůli urbanizaci, industrializaci a infrastruktuře. Invaze lidí do ekotopů těchto zvířat bude stále častější a kontakt intenzívní. Od roku 2000 doposud proběhlo na kontinentě 18 epidemií eboly, zatímco Marburgu osm. Ebola tedy bude frekventnější a to, jak se uplatní potenciál epidemického šíření, bude záviset na urbanizaci.
Jaká je na Marburg úmrtnost?
Zhruba 50 procent, ale závisí na tom, kde se outbreak objeví. K první epidemii vůbec došlo v roce 1967 v Německu, kde byly zdrojem opice. Tehdy byla úmrtnost 24 procent. Naopak nejvyšší mortalita byla v Angole v roce 2004, tehdy dosáhla 88 procent, nakažených bylo 400 pacientů. Terapie je přitom stejně jako u eboly pouze podpůrná. Naposledy v Ugandě jsme používali interní protokol Lékařů bez hranic, který byl vypracován ve spolupráci s WHO. Spočívá hlavně v antibiotické a antimalarické léčbě, intravenózním podávání tekutin, nutrici pacienta a dále léčení příznaků antiemetiky či analgetiky.
V době tohoto outbreaku ovšem také probíhala jednání Lékařů bez hranic a WHO s ministerstvem o možném využití takzvané soucitné terapie, což je jiný název pro experimentální léčbu. Jde o onemocnění, kde a priori nelze uskutečnit žádné kontrolované, randomizované studie – úmrtnost je tak vysoká, že dělat na lék klinické studie by bylo neetické. Došlo tak k dohodě, že při dalších outbreacích bude možné použít dva preparáty, které jsou k dispozici.
Byly vyvinuty speciálně na tuto nemoc, nebo jsou původně na něco jiného?
Jeden z nich byl vyvíjený v Japonsku k léčbě chřipky. Zjistilo se ale, že má široké antivirotické spektrum a je možné využít ho i k léčbě filovirů, jako je Ebola a Marburg. Díky tomu jsme měli možnost spolupracovat i s evropskými mobilními laboratořemi, jejichž význam byl nejen v rychlé diagnostice pacientů, ale také v tom, že když chcete zavést novou léčbu, potřebujete testovat různé biochemické parametry, nežádoucí účinky a tak dále.
To bylo poprvé, co byla mobilní laboratoř během intervence vyzkoušena…
Ano, ale vzhledem k další dynamice outbreaku bylo využití pouze ho otestovat v praxi, eventuálně udělat nácvik s domácím personálem, hlavně ale šlo o nácvik se specialisty z Evropy. Já osobně jsem do projektu mobilní laboratoře fyzicky zapojen nebyl.
Takže asi nemůžete přiblížit, jak taková mobilní laboratoř vypadá?
Viděl jsem ji na internetu. Je to stan, který má uvnitř speciální přihrádku krytou igelitem – nejde totiž o nákazu přenášenou vzduchem, takže je to tak dostačující. Personál je v plném ochranném oděvu a pracuje v takzvaném gloveboxu, kde jsou vzorky v izolovaném prostoru.
Nemůže být testování v takové mobilní laboratoři o něco rizikovější než v laboratoři klasické?
Laboratoř pro tato virová onemocnění je v Entebbe a funguje ve spolupráci se CDC v Atlantě. Kdybyste si to měla představit, vzpomeňte si na film Smrtící epidemie s Dustinem Hoffmanem. Pracuje se tam totiž s koncentrovanými kulturami virů v hermetických nerezových místnostech v přetlakových skafandrech napojených na samostatný přívod vzduchu a tak dále.
Takže je to něco trochu jiného…
Jednoznačně.
Co vlastně mobilní laboratoř přinese oproti doposud používané praxi, kdy se vzorky posílaly do vzdálené laboratoře?
Reálně by se dalo kalkulovat s časovou úsporou jeden až dva dny, což je zásadní pro negativní pacienty, které triáž umístila do izolační jednotky. Laboratorium je zároveň po komunikaci s ministerstvem podmínkou k případnému podávání léčiv, která neprošla klinickými studiemi.
Jaké byly hlavní body, které bylo nutné učinit, aby se zabránilo šíření choroby?
Za Lékaře bez hranic: vedle konstrukce izolační, nebo tedy léčebné jednotky bylo pro zvládnutí outbreaku nejdůležitější vysledovat kontakty. To znamená najít je a následně sledovat, dennodenně kontaktovat ať už fyzicky, nebo přes telefon, a také edukovat, aby při rozvinutí určitých příznaků vyhledali pomoc, respektive nám zavolali, aby je zdravotníci vyzvedli speciální sanitkou. Následně se provede dekontaminace prostoru, kde podezřelý žije, a rozšíří se okruh kontaktů. To je to nejdůležitější pro rychle se šířící infekci. Jakákoliv izolace symptomatických pacientů brání dalšímu šíření, ale co se týče léčby, ta je velmi omezená.
Jak dlouho musí být nemocní v izolaci?
Izolovaní a léčení jsou do doby, než se vyléčí nákaza Marburg. Při přijetí se odebere vzorek, načež transport do laboratoře v Entebbe trvá deset hodin, pokud je to navíc večer, čeká se do dalšího dne. Výsledek tedy máme za jeden až dva dny, do té doby tam pacient je. Pokud je negativní a zároveň příznaky během sledování nesvědčí pro Marburg, je propuštěn. Když ale podezření přetrvává, nabere se ještě druhý vzorek. V případě, že je pacient potvrzený, zůstává, dokud se klinicky nezačne zlepšovat – nezůstane alespoň tři dny bez teploty, nemá klinické příznaky, je samostatný a nabraný vzorek se ukáže jako negativní. Pak je dekontaminovaný a propuštěný domů s balíčkem, protože po nákaze je nutné zničit všechny osobní věci, které není možno dekontaminovat. Dostane tady matraci, nádobí, deku, oblečení i kondomy – sperma totiž i několik měsíců po vyléčení pořád obsahuje virus. V poslední fázi pacienta doprovází psycholog či poradce, který s ním jde do komunity a snaží se o to, aby pacient nebyl stigmatizovaný. To byl v západní Africe obrovský problém, kdy se od lidí všichni izolovali a nechtěli jim pomoci. Představte si častou situaci, že jde o jediného přeživšího z velké rodiny – bez psychosociální podpory by na tom nebyl dobře.
Hrála tu roli i spolupráce s místním ministerstvem zdravotnictví?
V odlehlých komunitách jako v horských oblastech sopky Elgon je faktor familiarity velmi důležitý. Příkladem budiž hostilita přeživší rodiny, kterou se dařilo překlenout jen těžko a po opakovaném kontaktu se zástupci ministerstva zdravotnictví. Lékaři bez hranic měli z bezpečnostních důvodů pohyb v komunitách, odkud pacienti pocházeli, limitovaný.
Takže ministerstvo hrálo důležitou roli i při šíření osvěty?
To bylo na jeho bedrech. Osvěta probíhala rádiovým vysíláním, nákladními auty s reproduktory i prostřednictvím mobilního terénního týmu, který chodil od domu k domu a vysvětloval lidem situaci. Bylo nutno obejít 26 tisíc domácností, všechno fyzicky. Zátěž na lidské zdroje tedy byla ohromná. Do budoucna by proto bylo lepší dát víc prostředků na lidské zdroje, aby se zpráva šířila ještě rychleji. My jsme komunikovali s lokálními lídry a stařešiny ve vesnicích, kteří měli respekt a dokázali pochopit závažnost situace. Jako Lékaři bez hranic jsme byli ve spojení i s duchovními představiteli, kteří se šíření zpráv věnovali i na mších a kázáních.
Jak jste informace předávali? Zahrnovaly seznámení s příznaky?
Přesně tak, bylo to ve formě obrázků umisťovaných na úřady nebo obchody. Na obrázcích bylo vidět, jak onemocnění začíná a probíhá, byl tam také kontakt na pomoc s tím, že by člověk neměl být ve styku s příbuznými v domácnosti. Nikdo by se také neměl dostat do kontaktu s potem, zvratky či stolicí.
Naráželi jste při šíření osvěty na nějaké mýty?
Že je to kletba nebo čarodějnictví. V tomto případě to vycházelo hlavně z toho, že postižení byli tři pacienti z jedné rodové linie, sourozenci, kteří všichni zemřeli. Nenakazil se ale žádný jejich příbuzný ani nikdo, kdo o ně pečoval. Nákazu si postupně s odstupem dvou, tří týdnů předali jeden od druhého. V laickém myšlení tedy bylo jednoduché představit si, že to nebude onemocnění. A když už to jako onemocnění brali, byl tu další mýtus – totiž že chorobu přinesli Lékaři bez hranic nebo běloši. Tradovalo se také, že v izolační jednotce používáme chlor k usmrcování pacientů. Překlenout to byl celkem vážný problém. Z usedlosti pozůstalých rodin byly hlášeny menší incidenty, jako házení kamenů na auta ministerstva zdravotnictví či WHO. Na druhou stranu i při plném kontaktu s komunitou jistý čas trvá, než se změní myšlení lidí. Například ještě po dvou týdnech od našeho příchodu mě náhodný okolojdoucí upozornil, aby se mi nedostal do záběru při focení, nebo prý dostane Marburg.
Zdůrazňoval jste důležitost podchytávání kontaktů. Kolik jste jich odhalili?
254. Časem množství kontaktů klesá. První pacient zemřel v září, pak se začne počítat 21 dní, což je maximální inkubační doba, obvykle jde ale o tři až devět dní. Po uplynutí této doby je možno kontakty zrušit, pokud jsou asymptomatické. Mezitím se ale nakazil další pacient, takže vznikl další pool lidí, které je třeba 21 dní sledovat. Poslední pacient zemřel 26. října, kdy už Lékaři bez hranic byli v terénu a léčebná jednotka stála, takže se pacient léčil v improvizovaných prostorách zdravotnického centra, kde po 18 hodinách zemřel. Situaci ale zkomplikovalo jeho chování předtím, než se dostavil ke zdravotníkům. Byl totiž schopný procestovat stovky kilometrů a dostal se dokonce do Keni, kde vyhledal pomoc tradičního léčitele. Ten léčí systémem, že dělá kožní zářezy, takže je tam kontakt s krví. Vznikl tak další pool kontaktů na keňské straně, čemuž se už ale věnovala keňská strana.
Takže bylo velké štěstí, že se nikdo další nenakazil…
Ohromné štěstí. A vyplývá z toho množství otázek – jak je možné, že se nikdo nenakazil? A jak to, že se nenakazil nikdo ze zdravotníků, kteří pečovali o druhého pacienta, u něhož se Marburg potvrdil až po několika dnech? Nemáme odpovědi… Je otázka, jestli nějakou roli hrála séroprevalence onemocnění a zda tam už dříve nebyly menší outbreaky, které byly méně symptomatické. Možná něco takového existuje, možná ne, ale z epidemiologických studií víme, že v době outbreaku v zemědělských oblastech má deset až dvacet procent lidí protilátky proti filovirům, aniž by měli symptomy. Může za tím ale být nespecifita sérologického testu, který by mohl reagovat ještě na jiné virové onemocnění, případně to, jestli existují nepatogenní filoviry, které zprostředkují obranu i proti těm patogenním.
Tuší se, odkud se první pacient nakazil?
Viděl jsem fotky domku z bláta s oválným půdorysem a slaměnou střechou, kde žil první, padesátiletý pacient, pastýř. Měl stádo, kterému se snažil trochu dopřát, a tak navštěvoval místní jeskyni, kde byla vykrystalizovaná sůl. Jeskyně byla obývaná netopýry, a právě jeskynní netopýři rousettus aegyptiacus jsou rezervoárem viru Marburg. I to je ale zajímavé, protože lidé jeskyně v této oblasti navštěvují generace, přesto šlo o první outbreak. Je to vyvolané sezónností, stresem u zvířat a poklesem imunitního systému, což umožnilo větší replikaci viru? Nevíme. K primární infekci ale zřejmě došlo inhalací či kožním průnikem aerosolu z kontaminovaného guana, které je mimochodem výborným zdrojem hnojiva v oblasti. Na to, abychom přesvědčili lidi, aby do jeskyní nechodili, tedy asi sílu nemáme.
Vraťme se ještě ke spolupráci s místním ministerstvem. Zmiňoval jste osvětu, v čem dalším jste kooperovali?
Z mé strany spolupráce spočívala hlavně v tom, že jsem pracoval se zdravotními sestrami placenými ministerstvem zdravotnictví. To byla dohoda, jinak by Lékaři bez hranic provedli nábor personálu se zkušenostmi sami. Bohužel u těchto státních institucí může být problém, aby splnily vše, co svým zaměstnancům slíbily. Jistá míra demotivace tak plynula z nejistoty například kvůli rizikovým příplatkům, které byly naslibované, ale nebyly vypláceny na čas. To, že zdravotníci museli být 24 hodin sedm dní v týdnu k dispozici, na ně negativně dopadalo, protože nebyli v kontaktu se svými rodinami. V době, kdy jsem tam byl, nebyli adekvátně zaplaceni, což vedlo ke zdlouhavým diskusím mimo téma Marburgu. Na druhou stranu přes všechna úskalí, jimiž procházeli, byli extrémně motivovaní. Možná to bylo účastí Lékařů bez hranic, kteří mají vysoké renomé a působí tam už skoro 30 let. Nedaleko místa, kde jsme působili my, fungoval projekt pro takzvané opomíjené onemocnění kala azar, jsou tam i malarické projekty, HIV či tuberkulóza.
Jak vlastně pacienti přijímají pomoc Lékařů bez hranic, tedy často lidí, kteří jsou z části ze zahraničí?
V naší léčebné jednotce se bohužel objevili jen tři pacienti. Mělo jich být podstatně více, ale měli obavy přijít. Tito tři pacienti byli extrémně šťastní, že mohli být v rukách zahraničních lékařů a zkušeného domácího personálu. První pacient, který se u nás ocitl, byl dokonce zdravotník, který pečoval o posledního pacienta. Druhý pacient měl krvácivé příznaky, krvácel dva dny z nosu. Lidé v jeho komunitě už věděli, jak se Marburg přenáší. Ačkoliv byl pacient bledý, anemický a vysílený, nikdo o něj ani nezakopl, protože se ho všichni báli. Když nakonec někdo zavolal sanitku, proběhla tam diskuse pacienta s policistou, který ho nabádal, aby do izolační jednotky nešel, že ho zabijeme, postříkáme chlorem… Na to mu pacient odpověděl, že krvácí a nikdo mu nepomůže, tak raději pojede s námi sanitkou – ani nebude muset platit za benzin. I tento pacient byl skvělý. A nejšťastnější všichni byli, když jsme je propouštěli z izolace domů.
O jaké onemocnění tedy nakonec šlo?
Je možné, že to byl břišní tyfus. Krvácení bylo nespecifické. V této oblasti se myslí i na konžskou hemoragickou horečku, Rift Valley virus či horečku dengue, všechny mohou způsobit krvácivé příznaky. My jsme měli možnosti testování omezené kvůli manipulaci s krví a dostupnosti laboratoře na jiné testy než vyloučení krvácivých nemocí. Diagnostikovat jinou chorobu tedy bylo velmi těžké, proto bylo důležité vyloučit Marburg a v případě trvání klinických příznaků pacienta přeložit do klasické nemocnice. Tento pacient se ale zlepšil, respektive se klinicky uzdravil, takže další pátrání nebylo třeba, jen jsme mu doporučili, aby navštívil místní zdravotnické centrum a byl dále sledovaný. Byl nesmírně vděčný, protože dostal kalhoty, košili a pásek, který ale po pár dnech prodal, aby si mohl koupit jídlo.
Můžete přiblížit, jak konkrétně vypadala vaše práce?
Byl jsem zodpovědný za management pacientů od vstupní triáže, aplikaci léčebného protokolu až po rozhodnutí o propuštění. Mezitím jsem ve spolupráci s týmem hygieniků vedl výcvik místních zdravotníků od teoretických prezentací po praktický trénink činností a situací v léčebné jednotce – například příjem imobilního pacienta nebo pacienta s psychickými problémy, který se brání. To jsou situace, na který by zdravotník měl být připravený. Manipulace s pacientem v plných ochranných pomůckách totiž může znamenat problém – máte omezený pohyb a vůbec se nedoporučuje sedat si, aby nedošlo k natrhnutí a kontaminaci. Také když chcete odebrat krev, máte dvě vrstvy rukavic, takže nevnímáte žílu, jak jste zvyklí. Snažili jsme se tedy pracovníkům vštěpit, jak se pohybovat a chovat v léčebné jednotce, aby se náhodou o něco neopřeli a rukama se nedotýkali oblasti nad krkem, která se při výstupu těžko dekontaminuje. Přitom vás často něco zasvědí na obličeji a máte reflex se podrbat, nebo se vám pohnou ochranné brýle či maska – pak se za žádných okolností nesmíte dotknout a musíte okamžitě vyjít ven. Je tam navíc horko a teče po vás pot. Když pak přestáváte normálně dýchat a začínáte hyperventilovat, točí se vám hlava a už jste ve stadiu, kdy jste nebezpeční nejen pro sebe, ale i pro okolí. Při péči o pacienta v takovémto zařízení je proto na prvním místě bezpečnost. Pokud se nakazí zdravotník, kterých je všeobecně málo, přicházíte o možnost postarat se o pacienty. Uplatňuje se proto takzvaný buddy systém, kdy se vždy chodí v páru, a bylo možné zůstat maximálně jednu hodinu, aby se někomu neudělalo špatně a nedošlo k chybě.
Jak velký byl váš tým?
Bylo nás osm, přechodně deset. Jako lékař jsem tam ale byl sám. Spánek po 12hodinových směnách bez volných dní ve výšce 2000 metrů by asi byl úžasný, i kdybychom spali na kamenech. Měli jsme ale k dispozici pronajatý dům s plným evropským standardem, africkým výhledem a skvělou kuchařkou. V našem týmu byla jinak vedle koordinace velmi důležitá logistika, sanitace a voda, dále řidiči, epidemiolog a lidé z kartografického oddělení Lékaři bez hranic. Když se totiž podíváte na Google maps, neuvidíte tam nic, jsou tam spíše překvapivě označené školy. Měli jsme jen náčrt s lokalitami, kde lze čekat kontakty. Vytvořit mapu tedy byla jedna z důležitých úloh. Byl za to odpovědný jeden člověk, který pod sebou měl pět místních vybavených smartphony s GPS a aplikací, kam zadávali názvy vesnic a podobně. Vznikla z toho půlgigabytová mapa a dnes je oblast plně zmapovaná.
Díky čemu se hlavně povedlo zásah efektivně zvládnout?
Tyto outbreaky jsou často jako sirka – vzplanou a rychle zhasnou. S velkou dávkou štěstí to byl i tento případ. Na druhou stranu u třetího pacienta byla velká šance, že kdyby neexistovala osvěta a zdravotníci nebyli vycvičení, vznikaly by sekundární případy. To, co zabránilo šíření, tedy byl jednoznačně trénink a edukace zdravotníků. Pokud by se ale objevil v komunitě další pozitivní pacient, hrála by roli osvěta. Sledování kontaktů v tomto případě až takovou roli nesehrálo, ale bez toho nelze outbreak obecně zvládnout.
Co by se do budoucna v zemi mělo ještě dále udělat pro to, aby byly zásahy proti podobným nebezpečným chorobám co nejrychlejší a nejefektivnější? Zmiňoval jste přístup ministerstva ke svému personálu, jsou tu ještě další body, na nichž by bylo na místě zapracovat?
Pokud se budeme bavit o blízké budoucnosti, jsou to rapid testy a bed-side testy, tedy rychlá diagnostika. Jakmile se objeví pacient s podobnými příznaky, měl by zdravotník ihned provést test. Dále je to dostupnost mobilní laboratoře při dalším outbreaku, která dokáže všechno urychlit. A pak je to cílená osvěta.
Nebylo to poprvé, co jste byl v Ugandě. Působil jste tam před sedmi lety v česko-slovenské nemocnici sv. Karola Lwangu v Buikwe jako vedoucí lékař dospělého oddělení.
Když jsem byl poprvé v Ugandě, šlo o mou třetí misi v Africe, tehdy to ale ještě nebylo s Lékaři bez hranic. Dostal jsem se tam z Jižního Súdánu, kde jsem byl tři měsíce za podpory Trnavské univerzity a jedné italské organizace v nemocnici pro zhruba 140 pacientů. Tam jsme často řešili tuberkulózu a dokonce i malomocenství. Tento projekt byl koncový, kdy nebylo pacienta kam referovat dál, pokud se zhoršoval nebo došlo ke komplikaci. Šlo tedy o misi velmi náročnou jak psychicky, tak fyzicky – teploty v oblasti byly extrémní. Zkušenost to ale byla unikátní, protože tamní populace byla nedotknutá západní civilizací.
V Ugandě, kde jsem pak zůstal šest měsíců, měla nemocnici bratislavská univerzita. Bylo to asi 70 kilometrů od Kampaly a šlo o nemocnici plně vybavenou, s ultrazvukem i rentgenem, mohli jsme spolupracovat s chirurgy… Pracoval jsem tam spolu s českou pediatričkou, českým chirurgem a českou anestezioložkou. Byl to úžasný projekt, který už byl plně předaný do rukou domácího personálu a stále funguje. Měl jsem možnost mluvit s jedním člověkem z personálu a renomé se drží.
Jaká byla vaše vůbec první mise?
Poprvé jsem byl po promoci v Keni, kde šlo o projekt bratislavské univerzity. Šest měsíců jsem tehdy pracoval na periferii Nairobi jako praktický lékař spolu se zkušenou internistkou. Věnovali jsme se populaci od dětí po starší lidi a problémům, které se v ambulanci běžně vidí – pokud se jednalo o komplikaci, byl pacient referován do nemocnice. Pak jsem na rok šel na internu do Plzně, ale do Afriky jsem se chtěl vrátit.
Jak jste vnímal tamní pacienty – liší se nějak od těch českých?
Kontakt s nimi byl hlavně v roce 2011 omezený jazykovou bariérou. Všechno musíte vnímat z reakcí zdravotní sestry, která stojí za vámi. Ale zdravý pacient je spokojený pacient, to se neliší. Co se liší, je péče o pacienta, který má vždy opatrovníka, většinou z rodiny, který se o něj stará 24 hodin denně a v noci spí u jeho lůžka nebo někde poblíž.
Vnímal jste po nynějším návratu do Afriky nějaké změny?
Po těch sedmi letech se změnila jazyková vybavenost. Komunikace s pacienty, běžnou populací i zdravotníky byla úžasná. Také edukace se dostala na dobrou úroveň.
Kolik misí jste vlastně celkem absolvoval?
Pět, teď to byla moje druhá mise s Lékaři bez hranic.
S Lékaři bez hranic jste byl ještě v Myanmaru…
To byl projekt zaměřený na HIV a tuberkulózu. Lékaři bez hranic tam působí 25 let a od roku 2004 přímo v městečku Dawei, kde jsem byl na tři měsíce i já. V současnosti se na jejich klinice léčí 2700 pacientů, ale dohodli se s ministerstvem, že je začnou předávat do decentralizovaných středisek, kde dostanou další péči už pod hlavičkou ministerstva.
Naráží tam lidé s HIV na stigmatizaci?
HIV je ve společnosti velmi stigmatizované, takže když už se na naší klinice v Dawei objevil pacient s HIV, tak měl v 50 procentech oportunní infekce a rozvinutý AIDS. Léčili jsme také tuberkulózu a nově i hepatitidu C jako chronické onemocnění, na něž už je u nás dostupná léčba se skvělými výsledky již několik let. Cena je v rozvojových zemích teď mnohem dostupnější. Pro infektologa, který se problematice věnuje i v Česku, to byla obrovská profesionální zkušenost.
Řešil jste tuto problematiku i v Africe?
Okrajově. HIV klinika sice byla přes cestu, ale těch 700 pacientů, kteří se tam za tři měsíce zaregistrovali, měl na starosti jiný lékař. Snažil jsem se tam ukazovat, ale nestíhal jsem to. Bylo to ale před sedmi lety, léčba byla jiná a s řadou nežádoucích účinků, takže dělat medicínu dnes je velký rozdíl.
Setkal jste se při práci s HIV pozitivními pacienty na misi s tím, že by se odmítali léčit?
Jen s jednou ženou, která se cítila dobře. Ale snad nejsložitější pacienti jsou rybáři, protože neberou léčbu tak, jak chceme. Na několik měsíců cestují do Thajska, občas léky ztratí, občas spadnou přes palubu, občas si při výjezdech na moře léky nevezmou… Druhá, ovšem vcelku pochopitelná problematická skupina jsou teenageři, kde je velký odpor. Proto je snaha dělat pro ně akce či výlety na plážích a podobně. Celkově je však populace velmi laskavá a lékaře si tam nesmírně považují, jsou na druhém místě za buddhistickými mnichy. Třeba laboranti z kliniky kolem vás procházejí naslepo v hluboké pokloně – na to člověk reaguje, že udělá ještě hlubší poklonu.
Jak těžký (nebo naopak snadný) je pak návrat do podmínek vyspělého zdravotnictví a k českým či slovenským pacientům?
Když jsem byl v Jižním Súdánu, měl jsem štěstí, že jsem se vracel přes Ugandu, která je vyspělejší. Z Ugandy do Evropy už se vracelo podstatně snáze. Šoky jsou ale čím dál tím menší. Hlavně na posledních místech jsem si uvědomil, že lidé jsou všude stejní. Po návratu z mise tak mám paradoxně k našim pacientům blíže, všímám si víc člověka a jeho utrpení, a to bez ohledu na banálnost situace, kvůli které vyhledal lékaře. Při porovnání těchto dvou světů jsem si potvrdil, že utrpení je univerzální a není možné ho relativizovat. Na Slovensku nebo v Česku může někdo prožít nejhorší den, když si vylije kávu na luxusní notebook, v Myanmaru zase může být nejhorší doba, než zabere léčba TBC či histoplazmózy. Snažím se proto soustředit pozornost na pacienta jako takového. A na to, jestli lidé na ulicích řeší daně nebo to, co budou jíst zítra, jsem si asi vytvořil trochu hroší kůži. Já do oblastí jezdím proto, abych lidem pomohl a byl tak alespoň drobnou kapkou třeba i v tom smyslu, že přednášíte zdravotníkům a oni informaci předají dál.
Co pro vás znamená pomáhat na misích, kde lidé stále umírají na pro nás už trochu banální nemoci?
Banální choroba, na kterou se umírá, neexistuje – to je jen náhled nás Evropanů deformovaný přebytkem zdrojů. Na druhou stranu s rozšířením antibiotické rezistence v EU se můžeme lehce dostat do podobné situace, a to zatím velmi nepřipravení. Pomáhat na misích je pro mne zkouškou pokory k životu i medicíně, kdy vás každý den přepadne obava, že se objeví pacient, kterému nebudete umět pomoct. Zvlášť když jste jediný doktor v širokém okolí, když si vzpomenu na nejtěžší misi v Jižním Súdánu.
Na misích jste určitě zažil řadu silných chvil. Můžete ale zkusit vybrat jeden zážitek, který vás poznamenal?
Jako první mi vyvstanou ty negativní, když ztratíte pacienta. Vzpomínám si ale na jeden případ matky a dcery v Myanmaru, kterým zemřel manžel a otec na HIV. Matka u nás byla testována a měla rozvinutý AIDS, byla oslabená a nemocná. Její 12letá dcera, která také měla pozitivní testy, se o ní starala a nosila jí na kliniku jídlo. Bylo to velmi dojemné.
Setkal jste se někdy s násilnými incidenty?
Stane se, že přijímáte pacienta s průstřelem, jako se to stalo v Jižním Súdánu, kde jsem byl s Trnavskou univerzitou. To byla moje první střelná rána – předtím jsem byl na interní klinice a jako praktický lékař u Nairobi. Byly tři hodiny ráno, vstup kulky byl v třísle a výstup na druhé straně v oblasti hýždě. Pacient nemočil krev a měl stabilní tlak, tak co s ním? Kulka může v pánvi nadělat hodně škody, poškodit velké cévy… Zavolal jsem tedy chirurga, který už toho ale měl dost, takže se zlobil, že ho budím. Umírá pacient? Neumírá. Je stabilní? Je. Pacient skutečně byl v pořádku a bylo to maximálně na pozorování – žádná velká chirurgie v těch podmínkách stejně není možná. Maximum jsou císařské řezy, apendektomie nebo kýly. Pro mne to tedy byla zajímavá zkušenost.
Jak jste se dostal k práci s Lékaři bez hranic?
Lékaři bez hranic mají obrovské renomé i v Česku, jsou to profesionálové. To se mi jednoznačně potvrdilo, takže s nimi budu pokračovat. Naše primářka mi dala možnost během 12 měsíců pracovat půl roku na misích.
Takže se zase někam chystáte?
Ano.
Už víte kam?
Netuším, ale jsou dlouhodobě rozběhnuté HIV projekty například ve Svazijsku či Malawi, takže uvidím, kam dostanu nabídku, a rád se přidám. Nebo pokud to bude nějaká pohotovostní mise, jako momentálně v Bangladéši nebo Jemenu, kde jsou epidemie cholery či záškrtu.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
