V roce 2013 usedl do křesla ředitele VZP a musel hasit požár ekonomicky rozkolísané pojišťovny, která se chovala jako úřad, odcházeli jí klienti a válčila s lékaři. Dnes vede dobře hospodařící stabilní vstřícnou společnost, k níž se pojištěnci vracejí. Když vystoupí na sjezdu lékařské komory, sklidí od delegátů velký potlesk. Přesto Zdeněk Kabátek na svém postu nelpí, je si vědom, že se změnila politická mapa Česka. „Nejdůležitější je, aby byla zachována kontinuita, VZP je totiž aktuálně ve výborné kondici,“ říká v obsáhlém rozhovoru pro Zdravotnický deník. Pokud ale o jeho služby bude nová správní rada stát i nadále, může se spolehnout na apolitického manažera, který má jasné a reálné představy, jak by se měla VZP dál rozvíjet. Sám o sobě říká, že je „ultrapragmatik“, který nevěří na revoluce, ale chce, aby se pojišťovny mohly konečně plně chopit své role průvodce klientů po systému a spolehlivého partnera poskytovatelů. Vítá postoj ministra zdravotnictví, který klade důraz na dohodovací řízení, je to – podle Kabátka – po pěti letech pevných regulací krok vpřed. S ředitelem naší největší pojišťovny jsme hovořili například o úhradové vyhlášce, přístupu VZP k poskytovatelům v souvislosti s vyjednávám o rámcových smlouvách, o tom, jak poznat kvalitní zdravotnické zařízení, o posílení ambulantní péče a ptali jsme si i na to, zda se cítí jako pan správce pivovaru v Postřižinách.
Máte pocit, že jste šéfem pojišťovny, nebo spíše správcem národní zdravotní služby?
To je téma, o kterém často vedu vzrušující diskuse s kolegy i v mimopracovní dobu. Samozřejmě, že bych chtěl být šéfem pojišťovny, ale pokud budu úplně upřímný, v současnosti spíše řídím společnost, která se snaží v rámci stávajících mantinelů vymezených platnou legislativou, čili úhradovou vyhlášku, realizovat co nejefektivněji redistribuci zdrojů veřejného zdravotního pojištění. Pokud vaše otázka zní takto černobíle, musím říci, že jsme v tuto chvíli spíše na úrovni národní zdravotní služby, ale snažíme se maximálně do ní začlenit to, co bychom dělat měli, tedy kompetence pojišťovny a využití pojišťovenského systému.
Ministr preferuje dohodu, budeme hledat řešení win-win
Zkuste blíže popsat třecí plochy mezi systémem založeným na zdravotním pojištění a omezeními, které nás přibližují spíše státnímu zdravotnictví.
Máme zákon, který nám přiděluje určité kompetence a oprávnění a jsme zároveň odpovědní vůči svým klientům, abychom jim zajistili zdravotní služby v místě a čase, což je zásadní zákonný parametr. Také bychom tyto služby měli zajišťovat v co nejlepší kvalitě, což už by mělo být dáno i konkurenčním bojem mezi jednotlivými hráči na trhu, tedy pokud se nacházíme v pojišťovnickém systému. Logicky by proto mělo být naší snahou, abychom nabídli službu v nejvyšší kvalitě a také komfortu, o kterém se dnes moc nemluví, to znamená podporovat objednávkové systémy, prostupnost systémem jako celkem od primární až po nejvyšší specializovanou péči. Zároveň tu ale existuje úhradová vyhláška, kdy po neúspěšném dohodovacím řízení přijde na řadu ministerstvo zdravotnictví a stanoví parametry, které jsme povinni respektovat a tím velmi omezuje náš prostor k manévrování. Vyhláška říká, jak po jednotlivých segmentech má fungovat úhrada, jsou tam zakotveny regulační mechanismy a mezi ně bohužel rozhodně nepatří kvalita služby, nebo její dostupnost z hlediska komfortu. Čím více vyhláška směřuje ke stropu, k objemu zdrojů, které jsou v daném roce k dispozici, tím je náš manévrovací prostor menší. To, že vytváříme určité rezervy je dáno tím, že sestavujeme konzervativně pojistné plány a vždy se snažíme být rezervovaní na straně výdajů tak, abychom byli schopni krýt i různé výkyvy, které jsou způsobeny vnějšími okolnostmi – ekonomikou, vstupem nových technologií a nových léčiv apod. Naše konzervativnost přináší ovoce, které je dnes vidět v rámci stavu účtů a ekonomického výsledku.
Pokud by se skutečně dospělo k dohodám, mohl bych příští rok říkat, že se více cítím jako ředitel pojišťovny, než ředitel národní služby.
Kudy vede cesta ven z těchto omezení?
Je tu naděje na změnu. V letošním roce ministr zdravotnictví deklaroval, že chce být aktivním zastáncem dohodovacího řízení. Klade důraz na dohodu mezi plátci a poskytovateli tak, aby nemusel direktivně stanovovat parametry a umožnil oběma stranám hledat řešení na bázi win-win. Jde o to, aby se o distribuci peněz nerozhodovalo regulativně z pohledu státu, ale aby nějakým způsobem reflektovala pozici plátců a poskytovatelů v systému. Jestli se to podaří, a já doufám, že v určité míře ano, byl by to proti posledním pěti letům krok dopředu. Zda svoji šanci využijí, závisí na obou stranách, záleží na tom, jak účastníci dohodovacího řízení dokážou překonat jakési zvykové právo z minulosti, kdy vyčkávali na postoj ministerstva. Když se vrátím oklikou na začátek, pokud by se skutečně dospělo k dohodám, mohl bych příští rok říkat, že se více cítím jako ředitel pojišťovny, než ředitel národní služby.
Byla by zdravotní pojišťovna více pojišťovnou, kdyby byla zrušena úhradová vyhláška?
Nemyslím si, že lze udělat revoluci. Po letech, kdy byla vydávána úhradová vyhláška a stala se normou, jakýmsi standardem, nejsme schopni najednou přeskočit do neregulovaného prostředí, kde bude pojišťovna skutečně zdravotní služby nakupovat. Myslím, že je možné jít postupně a usilovat o pozitivní přístup všech zúčastněných. Pojišťovna k tomu může přispět otevřenou diskusí s poskytovateli zdravotních služeb, kdy bude schopna vytvářet takové úhradové podmínky, které je budou motivovat měnit své chování, protože to pro ně bude ekonomicky výhodné. Nemůže usilovat o jednostranné vítězství pojišťovny, musí vždycky získat i protistrana.
Zdravotnický deník se dotazoval účastníků dohodovacího řízení a vesměs změnu přístupu ministra vítají, otázkou je, zda nakonec skutečně dokáží z něčeho ustoupit a něco nabídnout. Bude tedy zajímavé, jestli teď ta slova přemění v praxi na činy. Budou se vůbec umět dohodnout?
Jednání o úhradách má dvě roviny. První, poměrně zásadní, rovina je, zda budou poskytovatelé při jednání mezi sebou v rámci segmentu soupeřit a předhánět se, který segment dokáže pojišťovnu v dobrém slova smyslu zatlačit víc do kouta a vymůže si benefity, které jiný segment dostat nemůže. A druhá rovina je to, zda jsme schopni se racionálně bavit zdrojích v systému a o tom, jakým způsobem je můžeme využít.
Poskytovatelé akutní lůžkové péče budou muset překročit stín a připustit, že je možné část produkce realizovat v ambulantní péči
Stojí před námi otázka redistribuce zdravotních služeb mezi akutní lůžkovou péčí, následnou lůžkovou péčí a ambulantní péčí. V evropském prostoru, ale je to spíše celosvětový trend, se ustupuje od masivního využití akutní lůžkové péče a směřuje se k tomu, aby byl klient obsloužen rychle a komfortně a co nejrychleji se vrátil – když to zase řeknu slovy čísel – do daňového systému, aby si udržel svoji přidanou hodnotu a nezatěžoval sociální systém. Je třeba, aby si všechny strany dokázaly spolu sednout a dosáhnout kompromisu, nejenom pojišťovna s poskytovatelem, ale také jednotlivé segmenty mezi sebou. Poskytovatelé akutní lůžkové péče budou muset překročit stín a připustit, že je možné část produkce realizovat v ambulantní péči, část v moderním trendu jednodenní péče na lůžku, část možná vložit na oltář segmentu ambulantních specialistů, protože je důležité, aby klient dostal kvalitní službu, poskytovatel přitom dokázal ekonomicky existovat a pojišťovna to celé ufinancovat.
Když se ale podíváte na partnery, s nimiž půjdete do jednání, většina z nich se dohodovacího řízení účastní již mnoho let. Ti se asi nebudou chovat nějak výrazně jinak než dosud. Takže to opravdu záleží jenom na novém přístupu ministerstva, které může také vést k dohodě své přímo řízené organizace?
Ministerstvo udělalo to, co udělat mohlo a mělo – klade větší důraz na dohodu. Řeklo: „Dáváme vám hřiště, máte volné ruce, žádáme vás o dohodu. A jestli ji nedosáhnete, tak my se k tomu budeme stavět velmi konzervativně.“ To je první vlaštovka a teď se ukáže, zda hráči dokáží volný prostor na hřišti využít, nebo se zase budou spoléhat na to, že ministerstvo ze své pozice ustoupí, což může u některých z nich být i nadále strategie, jak dosáhnout svých cílů. Já si nemyslím, že je role ministerstva, aby dávalo, ať už pojišťovnám, nebo poskytovatelům, nějaký návod, jak se mají chovat. Ministerstvo očekává rozumný výsledek, nebude-li rozumný, nebude preferovat nikoho ze zúčastněných, to sice ještě není finále, ale je to důležitý signál.
Jenže ministerstvo vystupuje v dvojroli regulátora i provozovatele velkých nemocnic.
Samozřejmě to znamená, že se ministerstvo musí skutečně chovat jako regulátor, který řekne: Nedokázali jste dohodu realizovat, přesto že jste k tomu měli prostor, tak my použijeme jakési rozpočtové provizorium, čili nastavíme vám nějak úhrady pro příští rok, ale budeme od vás očekávat, že dostanete rozum a příště už se domluvíte.
Dosáhli jsme úspor a navázali korektní vztahy
Když se jako ředitel největší pojišťovny pohybujete většinu svého mandátu v silně regulovaném prostředí, tedy na omezeném manévrovacím prostoru, jaké cíle jste si dával, co je pro vás osobně měřítkem, zda jste uspěl, či nikoliv?
Uplynulých pět let byl systém skutečně hodně regulovaný a pro pojišťovny tak bylo složitější být kreativní. Na druhou stranu, možná nás to nutilo k mnohem větší kreativitě v některých dílčích činnostech. Úhradová vyhláška nám určovala, jak máme zdroje redistribuovat poskytovatelům, ale mohli jsme přitom přeci jen uplatnit svoji manažerskou roli. Na příjmové straně jsou středobodem klienti. Kolegové ve VZP odvedli velký kus práce, protože zatímco v předchozích obdobích klienti odcházeli ve statisících, začali se k nám nyní vracet. Dokonce, a já jsem za to strašně vděčný, poslední dvě období jsme byli v pozitivním saldu, respektive můžeme hovořit o kladné nule. Druhou oblastí na příjmové straně je práce s pohledávkami, efektivita výběru pojistného, která nám roste.
Pokud jde o nákladovou stránku, jsme významně omezeni již zmiňovanou úhradovou vyhláškou, která určuje jaké jsou regulační mechanismy a co se uhradit má a nemá. Museli jsme proto zacílit na oblasti, které jsme mohli ovlivnit, ať už je to léková politika, kde se podařilo během pěti let ročně dosahovat úspor v řádech stovek milionů, za což patří dík kolegům, kteří to mají na starosti. Aktivně jsme vystupovali vůči SÚKLu, navrhovali zkrácené revize, účinně pracovali s cenou léku. Také u zdravotnického materiálu jsme dosáhli velkých úspor, dokázali jsme aktivní smluvní politikou skokově snížit ceny, dostat je na reálnou úroveň a ušetřit tak další stovky milionů. A v neposlední řadě jsme se snažili, byť jsme byli sešněrováni úhradovými mechanismy, jednat s poskytovateli, restrukturalizovat akutní lůžkovou péči, případně následnou péči a v rámci smluvní politiky vytvářet kapacity, které odlehčovaly extrémně náročné péči.
Můžete uvést příklad nějaké změny v síti poskytovatelů, či struktuře péče?
Klasický případ je následná intenzivní péče, kde se v posledních čtyřech letech vybudovala poměrně rozumná síť poskytovatelů. Klient, kterému jsme tuto službu dříve poskytovali v rámci lůžka na ARO či na JIP, je dnes obsloužen velmi komfortně a přitom nákladově někde na třetině výdajů. To je naše aktivní práce se sítí poskytovatelů, byť jí nemůžeme rozvinout tak, jak bychom si přáli a jak by bylo možné v ryze pojištěneckém systému.
Ovšem nový vítr s důrazem na dohody mimo vyhlášku by vám mohl pomoci.
Práce se sítí poskytovatelů znamená přemýšlet, jakým způsobem klienty v systému aktivně řídit, přemýšlet, jak jsme schopni služby nakupovat – ono se to nerado slyší – v nějaké rozumné kvalitě za rozumné finanční náklady. Dovedu si představit, že pokud centralizuji nákladnou péči, je to pro mě i pro poskytovatele levnější. Pokud redistribuuji určité odborné dovednosti na území regionu, kraje, opět to bude pro pojišťovnu i poskytovatele významně nákladově zajímavější. Ano, takovou aktivní politiku budeme moct hrát, pokud dosáhneme tzv. dohod mimo vyhlášku. To znamená domluvit se s partnery, že bude jejich produkce nižší, jinak strukturovaná, ale pro ně ekonomicky zajímavější a pro nás také zajímavá, protože zbytkovou péči přesuneme. Není to otázka tohoto, ani příštího, ale už určitě toho následujícího roku.
Nepokoušeli jste se dohodnout s poskytovateli na nějakých jiných podmínkách i za stávající úhradové vyhlášky?
Logicky to nejde. Pokud máme pojistný plán, který kopíruje vyhlášku s úhradovými parametry, nedovedu si představit razantní změnu struktury produkce a to, že by šel poskytovatel pod úhradovou vyhlášku, a my jako pojišťovna taky nemůžeme jít mimo pojistný plán a nad úhradovou vyhlášku. Prostor, abychom se dohodli jinak, než je uvedeno ve vyhlášce, byl významně omezen tím, že v ní byly nastavené jasné parametry.
Ze strany ČLK nám vstřícnost byla vracena korektností.
Přesto jste našel prostor, jak přes vyjednávání o smlouvách s lékaři získat jejich důvěru. Mířím na skutečnost, že dlouhá léta byla třeba lékařská komora vždycky nespokojena s jakýmkoliv ředitelem VZP. Vy jste to změnil, když vystupujete na sjezdu komory, sklidíte dokonce potlesk. Čím to je?
Jsme schopni s komoru seriózně komunikovat. Nejhorší je, když se pojišťovna chová tak, že svým partnerům řekne, že to či ono bude přesně, jak si ona přeje a že přes to nejede vlak. Snažil jsem se panu prezidentovi komory vysvětlovat, proč a co činíme a současně vnímat jeho požadavky. Byl to návrat k chování, které je normální v civilizované společnosti. Ze strany ČLK nám vstřícnost byla vracena korektností. Nikdy se nestalo, že bychom byli tlačeni ke zdi, vždycky to bylo seriózní a korektní jednání. Nabídli jsme, že se budeme bavit o tom, jak hodnotit lékaře z pohledu kvality. Někdo si může myslet, že je to málo, ale je to první krok. Lékař, který se vzdělává, si udržuje svoji kvalitu. Použili jsme tento drobný nástroj tak, aby ten kdo se vzdělává, dostal benefit. Není to o obrovských částkách, které by nějakým zásadním způsobem pozvedly příjmy lékaře, ale byl to vzkaz: Chováme se k vám slušně. Jste naši smluvní partneři. Chceme, abyste věděli, že pokud se chováte vstřícně k pojišťovně, pojišťovna se chová vstřícně k vám. To je důvod, proč je VZP, alespoň doufám, nyní hodnocena ze strany ČLK relativně pozitivně oproti minulým letům minulým.
Přeci jenom jste tedy nějaký prostor pro vyjednávání o „povyhláškových“ dohodách našli?
Při jednáních jsme pracovali s tím, co jsme měli ve zdravotně pojistném plánu v daném segmentu, vždy jsme usilovali o oboustranně výhodnou dohodu. Například jsme nabídli, že nebudeme za určitých podmínek uplatňovat regulace při překročení preskripce. Na začátku to nebylo jednoduché, protože tu přetrvávala nedůvěra, zda své sliby splníme. Obě strany se ale chovali korektně a i když tu vždycky tu budou nějaké tenze, pojišťovna opravdu není vnímána tak negativně, jako v roce 2013, kdy VZP bylo téměř sprosté slovo.
Redistribuce péče směrem k ambulancím potřebuje přípravu
Už jste tu letmo zmínil trend přesunu od ústavní k ambulantní péči. Přijdete s nějakými představami v tomto smyslu už do letošního dohodovacího řízení?
Jsem realista, možná až ultrapragmatik, a nemyslím si proto, že na příští rok je prostor k tomu, abychom už prováděli nějakou koncepční změnu. Dokud nebude vytvořena infrastruktura, dokud nebudu vytvořené technické podmínky na straně poskytovatelů, nemůžeme po nich požadovat například, aby od akutní lůžkové péče přešli k jednodenní péči. Chceme se ale věnovat diskusi na toto téma v souvislosti s projednáváním podoby rámcových smluv pro další období. Proto se setkávám i s hejtmany a snažíme se našim partnerům, zejména v akutní lůžkové péči, otevírat dveře směrem k tomu, aby část akutní lůžkové péče mohla být převedena do ambulantní, která však může zůstat u dosavadních poskytovatelů a být převedena třeba do jednodenního režimu. Chceme s konkrétními poskytovateli společně hledat model, který bude pro ně i ekonomicky akceptovatelný, samozřejmě při zachování služeb pro našeho klienta. Můžeme například diskutovat o porodnici, která nemá počet výkonů, který by odpovídal požadavkům odborné společnosti. Musíme si s naším partnerem říci, zda je pro to nějaký důvod. Takovým důvodem může být, že neumíme tuto zdravotní péči zajistit v místě a čase jinak, než právě v té porodnici. Pak musíme hledat řešení tak, aby byla zajištěna kvalita a bezpečnost, ale nebudeme bazírovat na parametru počtu porodů. Anebo si můžeme říci, že je vedle deset kilometrů další nemocnice a my si umíme představit, že v jedné může být kvalitně zaplacena, zdůrazňuji kvalitně zaplacena, jednodenní chirurgie a v té druhé porodnice, protože dojezdová vzdálenost je deset minut. Témat, která takto umíme rozvíjet, je celá řada. Umíme si sednout s našimi partnery a říci jim: Podle našich dat vaše interna supluje část následné péče, pojďme se na to podívat. Není pro vás zajímavější, abychom u vás vybudovali robustní následnou péči a internu ze dvou oddělení zúžili na jedno? A jak to vychází vám? Jak to vychází nám? Dostanete tu službu? Pojďme do toho. Takto bychom chtěli vést diskuse právě při projednávání rámcových smluv.
Možná se snáze domluvíte s poskytovateli, než s místními politiky, kteří se často zaštiťují mantrou zachování péče v původním rozsahu, i když už je, zejména z hlediska kvality, neudržitelný. Pacienti přitom stejně nakonec hlasují nohama a jdou jinam.
Každá nemocnice je unikát, ale obecně platí, že politikům budou vždycky změny ve struktuře poskytované péče proti srsti. Ostatně nemocnice bývají často v daném městě či regionu největšími zaměstnavateli. Tvrdím ale, že je to o diskusi, o hledání řešení, která povedou k ekonomické stabilitě. Starosta pak může občanům vysvětlit, že mají zajištěnu zdravotní péči dostupnou v čase a místě kvalitními lékaři, ale že pokud mají zásadnější zdravotní problém, je pro ně přeci výhodné, že se dostanou na pracoviště vyššího typu. Pojišťovna je tam nechá odvézt dopravní zdravotní službou, protože se jí to pořád vyplatí. Ale tohle musí pojišťovna starostovi, či hejtmanovi garantovat.
Není problém i v ambulantním terénu, který není na převzetí větší odpovědnosti ještě připraven? Lidé nezřídka hledají pomoc v nemocnici spíše než u ambulantního lékaře.
Musí se nastavit jasná pravidla, proto to je téma až pro další rok. Dovedu si představit, že určitou síť ambulancí může provozovat i stávající akutní lůžková péče. Oni ji samozřejmě provozují, uvnitř areálů, ale mohou ji provozovat i externě. Záleží to na dohodě s našimi smluvními partnery. Musíme jim nabídnout takové podmínky, aby se jim vyplatilo například poskytovat časově dostupnější péči. Stávající síť ambulantních specialistů je poměrně masivní, na druhou stranu, a teď z toho vůbec nechci dělat závěr, protože analýzy stále ještě zpracováváme, máme řadu regionů a mikroregionů, kde se v některých specializacích klienti k ambulantnímu lékaři jednoduše vůbec nedostanou. Stará směrná čísla už neplatí. Měli bychom pode nich mít třeba rozsáhlou síť rehabilitací, ale zkuste si hledat po operaci někde na okraji Prahy rehabilitaci, bude vám to trvat tak tři měsíce. Každý ortoped vám řekne, že po takhle dlouhé době už to nemá smysl. Měli bychom se dívat na dostupnost služeb úhlem pohledu klienta a podle toho změnit i regulace úhrad.
Jak zohlednit kvalitu
A také mluvit o kvalitě, což je teď téma, které si vzal za své i ministr zdravotnictví. Mám ale pocit, že obecně zdravotní pojišťovny nemají sílu, nebo odvahu, ukončit spolupráci s pracovišti, která nejsou kvalitní…
Jak budete charakterizovat pracoviště, které není kvalitní?
No právě. Museli bychom mít nějaké parametry kvality. Ony přeci existují, například počet reoperací – jestliže nějaké oddělení malé nemocnice provádí malý počet operací a pak to po něm musejí někde jinde opravovat, není asi sporu o tom, že tam žádní velká kvalita není. Dokonce bych se bál do takové nemocnice vstrčit nohu.
Dneska ale nemáte šanci posoudit nemocnici objektivně.
Instinktivně bych vyhledal nebo doporučil nějakou velkou, fakultní nemocnici…
Teď se na mě kolegové budou zlobit, ale neplatí pravidlo, že pokud jsem ve fakultní nemocnici, jsem automaticky v lepším. Ve zdravotnictví jste jako klient zdravotnického zařízení schopen velmi intenzivně hodnotit, jak se k vám chová lékař, zda s vámi mluví, jak se na vás usměje sestřička, jestli vás uklízečka vezme hadrem, nebo jak vám chutná oběd…
Ale vy, jako pojišťovna, máte přece data o tom, jak dobrá péče se tam dělá?
To máme, ale jak porovnáte pracoviště, kde se řekněme ve stejné diagnostické skupině odehrává mnohem složitější medicína, s pracovištěm, které provádí jednoduché výkony?
Porovnáme-li například pracoviště, kde provádějí artroskopie, může nám jedno z nich vylétnout v číslech úplně skvěle nahoru a pak zjistíme, že si vyzobává klienty, kteří nejsou komplikovaní.
Porovnávat by se měla jenom navzájem srovnatelná pracoviště.
Data máme jen do určité úrovně. A porovnáme-li například pracoviště, kde provádějí artroskopie, může nám jedno z nich vylétnout v číslech úplně skvěle nahoru a pak zjistíme, že si vyzobává klienty, kteří nejsou komplikovaní. Neexistuje tu tvrdá metodika, podle které by se dala pracoviště takto popsat. Vždycky jsem se nejvíc bál toho, abychom při hodnocení kvality nevylili s vaničkou dítě, abychom někde náhodou metodickou chybou nedosáhli spíše horšího výsledku, než lepšího.
Vezměme si například ambulantní specialisty. Udělali jsme si analýzu jednoho regionu, kde jsme se podívali na dvě odbornosti a popisovali chování klientů. Zjistili jsme, že jsou pracoviště, kde se klient mezi třemi ambulantními specialisty otočí v kolečku. Znamená to, že je ten ambulantní specialista špatný? Může to ukazovat určité chování klienta, kterého nic nereguluje, nic mu nezakazuje, že nemůže navštívit více specialistů. A my to dokonce zaplatíme. Nic to neříká o tom, že byl ten první ambulantní specialista špatný.
Připouštíte tedy, že máme nekvalitní lékaře a nekvalitní zdravotnická zařízení, akorát nám chybí metodika, jak je rozpoznat?
Ne. Samozřejmě ode mne neuslyšíte jinou odpověď, než ne. Řeknu to ale z jiného konce. Máme nekvalitní systém řízení průchodu klienta systémem. Měli bychom dbát na to, aby klienti směřovali na pracoviště, kam skutečně patří podle svého zdravotního stavu, tedy buď tam, kde se provádí rychlá nekomplikovaná medicína, nebo na pracoviště, která jsou centry excelence. Neměli bychom směřovat banální operaci apendixu na vysoce specializované pracoviště, kde bude provedena bezesporu nákladněji a kde to pro klienta nemá žádný benefit navíc, protože stejně kvalitní službu může získat i na pracovišti běžného typu.
Pomohlo by sjednotit zákony a vytvořit dohledový orgán
Kdo by měl tento průchod pacienta řídit?
Je to úkol pojišťoven. Vracíme se v kruhu na začátek naší diskuse. Jestliže budu moci aktivně řídit síť poskytovatelů zdravotních služeb, a nastavovat k tomu i úhradové mechanismy, bude to prospěšné nejenom pro pojišťovnu a pro poskytovatele, ale zejména pro klienta. Pojišťovna si pak může klienta vést systémem. Běžná zdravotní péče, nekomplikovaná, která se dá dělat rychle, s minimální délkou hospitalizace a s minimální časovou zátěží pro klienta, má být dostupná v jemu nejbližším místě. Naopak super specializovaná péče, podle mého názoru, nemusí být dostupná ani v těch limitech, které jsou dnes dány legislativou. Může být klidně více centralizovaná, protože jsme malá země. Zní to ošklivě, ale každý si dokáže naplánovat a snadno dojet na složitou, kardiochirurgickou operaci do Prahy a vůbec mu to nevadí. Bude mu ale vadit, když s banálním vyndáním hnisající třísky musí cestovat dejme tomu do vzdálenějšího města, protože by s tím chtěl zajet někam poblíž místa, kde bydlí. Pokud budeme mít super specializovanou péči koncentrovanou ve větších centrech, ušetříme a můžeme zlepšit síť ambulantních specialistů, podpořit jednodenní péči, prostě podpořit drobné poskytovatele, kteří jsou schopni klienta obsloužit v terénu.
Dohledový orgán by pak měl posoudit oprávněnost stížnosti a pokud byla porušena práva klienta, pojišťovně uložit sankci.
Co brání zdravotním pojišťovnám, aby se ujaly své role v řízení pohybu pacienta po systému a racionalizace sítě poskytovatelů. Je třeba upravit legislativu?
Zákony jsou v podstatě vyhovující. Nemyslím si, že by muselo dojít k nějaké radikální legislativní změně. Změnit se musí prostředí a role účastníků systému. Jednak by mělo být jasně řečeno, že kompetence, kterou dnes v zákoně pojišťovny mají, jim skutečně přináleží. Hovoříme-li například o úhradové vyhlášce, tak to znamená jít do střetu i za cenu nedohody a provizoria tak, abychom všichni, i poskytovatelé, byli k dohodě tlačeni.
Dále nám chybí silný dohledový orgán, který by garantoval přezkoumatelnost chování všech hráčů, tedy jak pojišťoven, tak poskytovatelů. Byl by tady pro klienty. My jako pojišťovny jsme přirozeně nuceni se o klienta starat, aby nám neodcházeli. Nežijeme z dotací státu, ale z příspěvku od našich klientů. Kdyby mi teď odešel milion klientů, ocitnu se ve fatální situaci, můj zájem tedy je, aby neodešli. Kdybych se ale choval v rozporu s legislativou, která definuje místní a časovou dostupnost, měl by tady být silný dohledový orgán, kam by si mohl klient stěžovat například, když by mu pojišťovna neuhradila zdravotní péči určitého typu. Dohledový orgán by pak měl posoudit oprávněnost stížnosti a pokud byla porušena práva klienta, pojišťovně uložit sankci. Otázkou je, jak by taková sankce měla vypadat a jak by měly být nastaveny kompetence dohledového orgánu. Systém by pak mohl fungovat velmi rozumně.
Bylo by potřebné sjednotit právní úpravu fungování pojišťoven. Souhlasím s panem ministrem, že by měly mít všechny zdravotní pojišťovny stejné podmínky, tedy měly by fungovat podle jednoho zákona a stejných pravidel. V současnosti je zákon o VZP odlišný od zákona, který definuje ostatní pojišťovny.
To by asi znamenalo sjednotit i způsob řízení pojišťoven. Určitě znáte film Postřižiny. Nepřipadáte si jako ten pan správce pivovaru, který se musel zodpovídat městským radním?
Bylo by vtipné to takhle říct, ale nepřipadám. Nechci posuzovat, jestli je lepší úprava odborových zdravotních pojišťoven, nebo naše, ale pokud mohu hodnotit orgány VZP od roku 2013, fungovaly profesionálně. Je to vidět ve výsledcích pojišťovny i v jejím mediálním obraze. Nezažil jsem, že bychom se dostali do nějakého střetu, který by byl jiný, než věcný. Samozřejmě každý orgán společnosti, ať je to představenstvo v nadnárodní společnosti, nebo správní rada naší firmy, bude mít nějaké výhrady k managementu. Management bude argumentovat a buď je přesvědčivý, nebo není a pak ho většinou propustí, což je normální životní příběh. Za poslední čtyři roky probíhala vždycky věcná diskuse a kromě drobností, nemám pocit, že bychom se dostávali do absurdní situací filmu Postřižiny.
VZP prosperuje, a to nejen díky konjuktuře
VZP očividně hospodaří dobře, často ovšem slyšíme, že je to zejména proto, že česká ekonomika zažívá konjukturu. Jaký vliv na má pozitivní výsledky pojišťovny management a dokážete jej očistit od vnějších faktorů?
Každoročně zpracováváme faktorovou analýzu, je to samozřejmě stejné, jako bychom se zpovídali jakémukoliv orgánu v privátní sféře. Přitom se snažíme oddělit vnější vlivy od těch vnitřních a deklarujeme, v čem nám pomáhá konjunktura. Pomáhá všem, včetně daňového systému. Konjuktura je v současné době hnacím motorem prosperity a je otázkou, za jak dlouho se tento motor zadře. V tom jsem poněkud pesimista, ale to už je jiné téma. Já se jako ředitel, pokud se mám zodpovídat orgánu společnosti, což je přirozené a správné, snažím přednést to, co jsme skutečně schopni obhájit i v číslech. Čili, kde jsme udělali jaké kroky například v lékové politice, nebo v aktivním řízení nákladů se zdravotnickým materiálem a jaký to má výsledek. Naše faktorová analýza říká, že to bylo dobré. Velmi hrubě lze oddělit výsledky, které způsobila ekonomická konjunktura od těch, k nimž přispějí kolegové z managementu.
Největším rizikem pro prosperitu a výsledky VZP je vývoj ekonomiky.
Jaká rizika by mohla ohrozit prosperitu VZP?
Největším rizikem pro prosperitu a výsledky VZP je vývoj ekonomiky. Samozřejmě pokud by došlo k nějakému zlomu podobně jako v roce 2008, k nějaké hlubší krizi, tak jí budeme schopni čelit řekněme rok. Pokud by měla trvat déle, bude mít dopad na naší ekonomickou stabilitu, což s sebou přinese všechna ta ostatní negativa. Ve chvíli, kdy nemáte rezervy, nejste schopen dostát svým závazkům a dostáváte se do spirály, která vás táhne ke dnu. Další riziko je současně pozitivem. Dlouhodobě pracujeme s výborným týmem. Fluktuace v naší firmě je mizivá. Na našich zaměstnancích se dá stavět, jsou to vesměs profesionálové. Na druhou stranu se nám nedaří získávat některé profese, poměrně klíčové. Začínají nám chybět právníci a IT specialisté, protože nejsme schopni konkurovat nabídkám, které na trhu dostávají.
Co vy vidíte jako přidanou hodnotu vaší pojišťovny vůči ostatním, jaká jsou její pozitiva?
Vlastně už jsem o nich začal mluvit. Především kvalitní personál, který vnímám jako rodinné stříbro. Od lidí, kteří jsou nejvíc vidět při kontaktu s klientem, tedy od pobočkových specialistů a pracovnic až po lidi starající se o právo, či úhrady, jsou všichni neuvěřitelně profesionální. Vesměs seriózní odborníci, kteří umožňují naší společnosti růst.
Zároveň další výhodou VZP je její velikost. Vím, že jsou na to mezi zdravotnickými experty různé názory, kteří se domnívají, že bylo lepší, kdybychom měli v Česku třeba tři přibližně stejně silné pojišťovny. Jestliže ale chce VZP využít plně svůj potenciál, musí si zachovat majoritu. Nemyslím majoritu tvořenou zákonnou úpravou, nebo nějakou preferencí, vygenerovanou zvenčí, ale majoritu, danou tím, že klienty přesvědčíme, že je výhodné být u nás. Máme nejširší síť poboček a jsme vnímáni, zejména v akutní lůžkové péči, jako nejstabilnější partner. Takové postavení a vnímání VZP nám udrží klienty a přivede i nové.
Ředitel se má cítit ohrožen, alespoň nelenoší
Zmínil jste, jak důležitý je pro vás tým. Občas probleskují na veřejnost úvahy, zda ve funkci ředitele VZP máte či nemáte zůstat. Nejste třeba pod tlakem, že když se některých lidí v managementu zbavíte, zajistil byste si tím ředitelské křeslo pro další léta?
Ne, žádné takové tlaky nejsou. Obecně si ale myslím, že každý ředitel by se měl ve své pozici cítit trošičku ohrožen. Protože jinak přestane chodit do práce, začne si jezdit na dovolené a nevěnuje se firmě. Takže i pro mě je určitá míra nejistoty v pozici, kterou v současné době zastávám, logická a žene mě dál, abych se více snažil dělat věci správně a tlačil pojišťovnu směrem dopředu. Na druhou stranu jsem ve funkci již pět let, což je doba poměrně dlouhá. Považuji tudíž diskusi o mém setrvání za relevantní. Nejdůležitější je, aby byla zachována kontinuita, VZP je totiž aktuálně ve výborné kondici. Samozřejmě je tu i celá řada nedostatků, o kterých víme a na nichž pracujeme. Máme spousty projektů, které je třeba dořešit. Byla by škoda, kdyby byla tato kontinuita přerušena.
Prvních dvanáct měsíců jsem byl překvapen každý den.
Co vás nejvíc překvapilo, v čem se nejvíc odlišila představa o tom, co to znamená být ředitelem VZP, od reality?
Prvních dvanáct měsíců jsem byl překvapen každý den. Byla to pro mě úplně nová zkušenost. Často neplatila standardní pravidla manažerské práce, společnost se chovala jako úřad, což pro mě bylo nepřijatelné. A dnes? To je složité. Pokud jste tu pět let, logicky se dostanete do určitého momentu, kdy si říkáte, zda vás napadá něco nového, co by se dalo dělat, nebo už jste úplně vyhořelý? Na začátku jsme řešili existenční záležitosti, VZP v roce 2013 – a to nechci dávat za vinu předchozím vedením – byla ekonomicky nestabilní. Byli jsme na půjčkách, na předsunutých platbách, lidově řečeno – každý rok překvápko a snaha přežít co nejdéle. Dnes jsme úplně někde jinde. Na začátku jsme hasili požár a usilovali o stabilizaci, nyní hledáme nové cesty, jak se kvalitativně posunout.
Tomáš Cikrt, foto autor
