Zavádění centrálních nákupů je jednou z deklarovaných priorit ministerstva zdravotnictví. Nejrůznější aktéři v rámci zdravotnického systému, poskytovatelé péče i výrobci léků či zdravotnických pomůcek – všichni důkladně monitorují situaci a napjatě sledují signály o případných změnách, které by na jejich činnost měly zásadní vliv. Konkrétní návrh systému pro centrální nákupy ještě na stole není. Centrální nákupy mohou mít určitě svá pozitiva, zároveň však i zápory. Dovolím si na tomto místě shrnout v několika bodech postoj inovativního farmaceutického průmyslu.
Nemocnice již nyní běžně nakupují energie, vybavení a nejrůznější služby pomocí veřejných zakázek. Určitě je to přínosné a hospodárné. Někdy se více nemocnic spojí a vyhlásí soutěž společně. Takový postup se vyplácí. Ministerstvo věří, že prostřednictvím nákupů realizovaných povinně na celostátní úrovni by se dosáhlo ještě větších velkých úspor.
Není ale komodita jako komodita. Na všechny nelze uplatnit stejný metr. V případě léčiv lze z různých důvodů o schůdnosti centrálních nákupů na celostátní úrovni pochybovat. Necitlivé – plošné a radikální – zavedení centrálního nakupování by mělo bez diskuse negativní dopad na dostupnost léčiv. Představme si, že by ze širší palety léčebných možností stát vybral jednu jedinou a omezil tak lékaře v možnosti zvolit takovou variantu, která je nejvhodnější z medicínského hlediska. To by přece znamenalo drastické omezení práva pacientů na poskytování služeb na náležité odborné úrovni! Pravděpodobně by následovala lavina soudních žalob, nesrovnatelná s počtem sporů, které o úhradu léčby probíhají nyní.
Dále by hrozily kolize státních tendrů s pravidly patentové ochrany léčivých molekul. Snadno by se mohlo stát, že budou porušeny medicínské principy terapeutického zaměňování léčivých přípravků, což má potenciál poškodit konkrétní pacienty, u nichž by byl „switch“ z jednoho léku na jiný proveden. Léčiva jsou rozmanitým světem. Jedna léčivá látka se může nacházet v mnoha lécích s různými obchodními názvy (originální léčivo, po čase případně menší či větší počet generik). K tomu i jedno konkrétní léčivo může být k dostání v různých formách, různé síle – i to by mohlo zkomplikovat zadávání „centrálních tendrů“.
A ještě jiný modelový příklad – co když tendr nezohlední rozdílné potřeby jednotlivých zdravotnických zařízení z hlediska počtu a skladby pacientů či odborné zázemí? V důsledku nebudou mít lékaři v některých nemocnicích pro pacienty lék, který by jinak zvolili dle svého nejlepšího svědomí a odborných doporučení.
Opravdu by centrální soutěžení léčiv přinášelo úspory?
Vezměme si chronické pacienty, třeba diabetiky nebo pacienty s autoimunními zánětlivými chorobami. Nemožnost zajistit z medicínského hlediska ideální léčbu u nich může i přes úsporu při nákupu léků paradoxně vést ke zvýšení celkových nákladů – poté, co přestanou být dobře kompenzováni a rozvinou se jim nákladné komplikace.
Za výrobce léčiv bych rád podtrhl fakt, že pokud uplatníme princip „vítěz bere vše“ a svěříme dodávku vysoutěženého léčiva jediné farmaceutické společnosti, zvýšíme riziko výpadků. Výrobci plánují výrobu na základě dlouhodobého vývoje trhu, ročních počtů nově diagnostikovaných pacientů, a dokonce i demografických trendů. Často nejsou schopni pružně reagovat na větší výkyvy v poptávce, způsobené například tím, že určité léčivo zmizí z trhu kvůli reexportům prováděným některými distributory. Zejména při výrobě biologik navíc občas dochází k výpadkům ve výrobě, způsobeným nepředvídaným problémem technologického rázu.
Je to možné, pokud…
Výše řečené neznamená, že by se centrální nakupování v lékové oblasti vůbec nedalo aplikovat. Pokud však chceme udržet vysokou úroveň péče, musely by být dodrženy určité podmínky.
Centrální nákupy by se uplatňovaly jen u léků, které již mají dostatečný počet generik – aby jednak byla zajištěna relevantní konkurence v tendru, a také aby odpadl problém kolize s právem na ochranu patentů. Zároveň není vhodné uplatňovat princip „vítěz bere vše“, tedy soutěžit jednu konkrétní značku léku (brand). V případě jakéhokoli výpadku vítězného léku kvůli omezení výroby, reexportům, závadám v jakosti a podobně v podstatě neexistuje možnost rychlého zvýšení dodávek na trh, což by vedlo k výpadkům dostupnosti a ohrožení zdraví, v krajním případě i života pacientů. Průměrná doba obnovy dodávek léků je 6 měsíců… Země, jež mají dlouhodobé zkušenosti s organizací centrálních nákupů na národní úrovni, od principu „vítěz bere vše“ kvůli takovým negativním zkušenostem ustupují.
Veřejná zakázka by tedy měla být vyhlášena pro určitou molekulu, nikoli pro ATC skupinu, referenční skupinu atd. Uplatnění principu jedné vítězné značky léku ze skupiny podobných, avšak nezaměnitelných léků, má dalekosáhlé důsledky v podobě omezení práva lékaře podat pacientovi nejvhodnější lék, stejně jako omezení práva pacienta na nejlepší dostupnou zdravotní péči.
Podle našeho názoru by centrální nákupy léků neměly probíhat nuceně, na celonárodní úrovni či na dlouhou dobu. Měly by být iniciovány přirozeně potřebami zdravotnických zařízení. Územně či objemově by měly být nastaveny tak, aby nevedly k monopolizaci nákupu na straně jakéhokoli účastníka.
Kdo – a pro koho?
Zadavatelem centrálního nákupu léků by pokud možno měl být poskytovatel zdravotní péče, ne třeba ministerstvo či zdravotní pojišťovna. Jednotlivé nemocnice mají rozdílné nároky, a to někdy i v rámci jednotlivých oddělení. Do jisté míry by léčení jedné nemoci jednou molekulou ve všech nemocnicích brzdilo vývoj nových léků – omezila by se možnost srovnávat výsledky různých léčiv.
Soutěžit v tendru by pak měli distributoři, nikoliv výrobci. Pouze distributor má možnosti a zkušenosti, jež mu dovolí poskládat požadovaný objem generifikované lékové molekuly od různých výrobců tak, aby pokryl potřeby soutěže, a to udržitelně – bez výrazných propadů dostupnosti léčby pro poskytovatele zdravotní péče.
Pokud tyto podmínky budou dodrženy, mohou být centrální nákupy užitečné. Jako o řadě jiných fenoménů o nich platí: dobrý sluha, špatný pán.
Jakub Dvořáček
P.S.
Český systém schvalování ceny a úhrady léčiv již v současnosti efektivně zajišťuje ve srovnání se zahraničím velmi nízké ceny, a při vstupování generik pak jejich další erozi. Z určitého pohledu je systém restriktivní až moc, což například škodí lékům na vzácné choroby, které jen obtížně dokážou splnit náročná kritéria. Někdy pak zůstávají mimo regulovaný systém a k pacientům se dostávají převážně po schválení výjimečné úhrady (což je drahé, administrativně náročné, nejisté – zkrátka nepříliš vhodné). Může se stát, že centrální nákupy léků by v tomto prostředí již další větší úspory negenerovaly, zejména ve srovnání s náklady na samotný systém zavedení.
Jakub Dvořáček
