Mít menšinovou sexuální orientaci má samo o sobě negativní dopady na zdraví mužů. Jednoduchá zkratka, že gayové a bisexuálové jsou nezodpovědní, a proto si za své zdravotní problémy mohou sami, ale neplatí. Nebýt heterosexuální je pro muže stále stigma, které ovlivňuje jejich přístup ke zdravotní péči a v konečném důsledku i veřejné zdraví.
Častější užívání alkoholu, tabáku a dalších návykových látek, častější výskyt HIV a dalších pohlavně přenosných chorob, větší sklon k sexuálně rizikovému chování, ale také vyšší zastoupení úzkostí, depresí a sebevražedného chování nebo větší riziko ztráty domova, tím vším se liší ne-heterosexuální muži od těch heterosexuálních. Ale jak spolu tyto situace souvisí? Lze jim efektivně předcházet? A co všechno znamená odlišná sexuální orientace části populace pro veřejné zdraví celé společnosti? To jsou otázky, na které hledala odpovědi diskuse Ohrožení, nebo rizikoví? Stigma a zdraví ne-hetero mužů, kterou uspořádala nezisková organizace Queer Geography v rámci festivalu Prague Pride.
Věnovat se cíleně této skupině obyvatel je něco, co je z pohledu veřejného zdraví v konečném důsledku důležité pro celou populaci. Už jen proto, že pohlavně přenosné choroby, včetně HIV/AIDS, nejsou něčím, co by se týkalo pouze ne-heterosexuálních mužů. A současně, pokud je určitá skupina více ohrožena konkrétními zdravotními problémy, u nichž existuje účinná prevence, je znalost toho, jak správně cílit preventivní programy, klíčová pro jejich efektivitu.
Stigma jako bariéra
Ačkoliv je Česko zemí, kde počet HIV pozitivních roste, a podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) se v Praze vyskytuje mezi muži majícími sex s muži koncentrovaná epidemie, po mnoho let nebyla tato skupina v národní strategii prevence HIV/AIDS považována za prioritu a ani na ni necílily konkrétní preventivní programy. Česko přitom spolu s Chorvatskem, Maďarskem a Slovinskem patří mezi státy s největším podílem mužů, kteří se nakazili virem HIV při sexuálním styku s jiným mužem. Stát ale pomyslně roky strkal hlavu do písku místo toho, aby cíleně tuto situaci řešil. Muži, kteří mají sex s muži, což jsou jak gayové, tak bisexuálové i heterosexuálové, se tak objevili až v dokumentu Národní program řešení problematiky HIV/AIDS v ČR na období 2018 – 2022, vydaném v loňském roce. Podrobněji o neefektivním systému prevence HIV/AIDS v Česku jsme psali zde a o laxním přístupu Státního zdravotního ústavu zde.
Dívat se ale na infekci HIV jen jako na něco, co si způsobují „ti druzí“ a ostatních „slušných“ se netýká, by bylo hrubě zkreslující, byť se tohoto zkreslení někdy bohužel dopouští i sami zdravotníci. „Stigmatizace spojená se sexualitou není téma, o kterém by se veřejně mluvilo. I když míra stigmatu ovlivňuje i to, zda je ne-heterosexuální muž ochotný mluvit se svým lékařem o tom, zda má sex s jinými muži, a také například to, zda se sám dobrovolně nechá otestovat na HIV a další pohlavně přenosné choroby. Stigma je tak základní bariérou pro využívání zdravotní péče,“ upozornil Michal Pitoňák, výzkumný pracovník Národního Ústavu duševního zdraví a také předseda organizace Queer Geography, který se mimo jiné věnuje problematice destigmatizace HIV pozitivních. „Samotné stigma vzniká na základě atributu, že jedinec není přitahován k osobám rozdílného pohlaví, a vede k tomu, že je společností diskreditován. Může mít řadu podob od šikany na základní škole až po násilí z nenávisti či zvnitřněnou homonegativitu, kdy ne-heterosexuální muž sám sebe nevnímá jako stejně cenného v porovnání s ostatními,“ dodal.
Čím více pak ve společnosti musí ne-heterosexuální muži skrývat to, že jsou odlišní, tím hůře pro ně. „V praxi se setkáváme s tím, že někteří tito muži skrývají svou sexuální orientaci nejen před svým okolím, ale vlastně i sami před sebou, což je negativně ovlivňuje,“ popsal sexuolog Ivo Procházka, který působí v Sexuologickém ústavu 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice. Míra společenské stigmatizace se pak promítá třeba i do oblasti vyhodnocování výskytu HIV infekce v populaci. Příkladem je sousední Polsko, kde muži tvoří naprostou většinu HIV pozitivních, avšak polské statistiky již neuvádí, že se jedná o muže, kteří mají sex s muži a nakazili se tímto způsobem. Místo toho uvádí „neznámý přenos“. To jednoduše znamená, že tito muži nesdělí ani lékaři, že mají pohlavní styk s jinými muži.
Ne izolované, ale vzájemně provázané problémy
Při šíření infekce HIV mezi ne-heterosexuální muži hrají roli nejen biologické faktory, jako například, že pravděpodobnost přenosu je při análním sexu 20x vyšší než při vaginálním styku. Záleží také na sociálních faktorech. „Mezi HIV pozitivními u nás jsou často také slovenští gayové. V tomto ohledu se nelišíme například od Velké Británie, kde mezi nově příchozími jsou také HIV pozitivní. Neplatí přitom, že by si infekci přivezli ze země původu, ale nakazí se až v nové zemi. Samotné přestěhování je tak rizikový faktor,“ uvedl sexuolog Ivo Procházka.
Situace, kdy pak onemocní cizinec, zejména pokud nepochází z členské země EU, znamená pro zdravotníky řadu komplikací. „Velká Británie přistoupila k řešení, že HIV pozitivní léčbu dostanou i cizinci. Jednoduše si spočítali, že je pro ně levnější je léčit, než je pak zachraňovat ve chvíli, kdy u nich nastane život ohrožující stav. Nemluvě o skutečnosti, že léčba jednoho člověka je opět efektivnější než léčit řadu dalších, které nakazil. My ale HIV pozitivním vlastně říkáme, ať se vrátí na Ukrajinu a léčí se tam, protože jich komerční pojištění, pokud ho vůbec mají, nehradí tuto léčbu. Sám vím o případu HIV pozitivního, který z těchto důvodů nebyl léčen, a nakonec na AIDS zemřel,“ popsal Procházka s tím, že tento konkrétní člověk onemocněl také tuberkulózou, která je ve srovnání s virem HIV více infekční. „Pokud se setkáme s HIV pozitivním studentem – cizincem, který má jen komerční pojištění, doporučujeme mu, aby si našel práci alespoň na částečný úvazek, a tak získal zdravotní pojištění, které mu umožní přístup ke zdravotní péči,“ dodal.
Pro české občany je léčba plně hrazená. U jednoho HIV pozitivního pak vyjde na zhruba 25 tisíc korun měsíčně. Automaticky ale neplatí, že by plně hrazené bylo i testování, zda je člověk HIV pozitivní nikoliv. „Pokud člověk přijde do ordinace svého praktického lékaře a sdělí mu, že měl rizikový sex, pak může mít test hrazený ze zdravotního pojištění. Bohužel to ale není samozřejmost. My sami jsme měli pacienta, který požádal svého praktického lékaře o tento test a byl odmítnut,“ popsal Milan Zlámal, vedoucí lékař Ambulance Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice. Jenže test na HIV patří mezi vyžádané výkony, a pokud by jich konkrétní praktický lékař prováděl příliš mnoho, narazil by na limity ze strany zdravotní pojišťovny. „Dostáváme se do zvláštní situace. Sice víme, že čím dříve je u pacienta zachyceno, že je HIV pozitivní, tím lépe pro něj, protože jeho imunitní systém se nevyčerpá, nedostane se do fáze, kdy se rozvine AIDS spolu s řadou komorbidit v podobě dalších infekcí a také nádorových onemocnění, ale prakticky může být časné zachycení problém i z těchto důvodů,“ dodal. Samotný test může u svého pacienta provést jakýkoliv lékař bez ohledu na specializaci. „Jedna rovina je čistě medicínská, aby lékař na tuto infekci vůbec pomyslel. Druhá je bohužel finanční, kdy pro některé lékaře může být problém provádět tyto testy,“ shrnul Zlámal.
V Česku je pak péče o HIV pozitivní centralizovaná, díky čemuž je na vysoké úrovni. Avšak podle Iva Procházky to může paradoxně vést k tomu, že pro ostatní lékaře není HIV jejich téma: „Mohou sklouznout k tomu, že nevidí důvod se u tuto problematiku zajímat, a tak ani nemají potřebné znalosti a ani na tuto možnost u svých pacientů nepomyslí. A současně, někteří lékaři pak mají problém s tím léčit HIV pozitivní.“ Například v roce 2016 řešila Česká společnost AIDS pomoc 15 případů neposkytnutí nebo odmítnutí zdravotní péče HIV pozitivním osobám. „Samotná stigmatizace a diskriminace HIV pozitivních osob ze strany zdravotníků se u nás nijak podrobně nesleduje, což ale neznamená, že se neděje,“ doplnil Michal Pitoňák. Podle něj hraje roli i to, že řada zdravotníků získala vzdělání v době, kdy se o problematice HIV, ale také o odlišné sexuální orientaci, prakticky nemluvilo nebo jen okrajově.
Léčený HIV pozitivní nepřenáší infekci
Vlastní testování na HIV, pokud se jedná o testy na vlastní žádost, není v Česku nijak centrálně řízeno, což znamená, že někdy může být hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, jindy nikoliv, a také může proběhnout anonymně, ale nemusí. Právě neprůhlednost pak může být bariérou k většímu využívání testů. Čím složitější je formální cesta k tomu, aby se člověk nechal otestovat, tím méně osob nakonec testy využije. „Výsledkem pak mohou být falešná čísla menšího počtu zachycených HIV pozitivních. Nikoliv však proto, že by počet HIV pozitivní klesl, ale pouze se zhoršily testovací možnosti,“ zdůraznil Ivo Procházka. Příkladem takto negativního přístupu podle něj bylo loňské omezení finančních prostředků pro anonymní testování přímo v terénu. Tento způsob testování přitom dokáže oslovit i ty, kteří by sami nevyhledali možnost nechat se testovat ve zdravotnickém zařízení, kde musí sdělit své jméno a další údaje.
„Každý člověk, který dobrovolně přichází na testy, prochází stejným procesem. Nejprve se jako dítě či dospívající dozví, že existují pohlavně přenosné choroby a jakým způsobem se přenáší. Později si sám musí uvědomit, jak se choval a že mohl být vystaven riziku. To znamená připustit si, že pohlavně přenosné choroby se týkají nejen prostitutek, ale také mě a já mohu být ohrožen. Pak přichází samotné rozhodnutí nechat se otestovat a následně na test přijít. Každá z těchto fází trvá nějaký čas a nelze žádnou z nich přeskočit,“ vysvětlila Daniela Fránová, lékařka specialistka na preventivní medicínu působící ve Zdravotním ústavu se sídlem v Ústí nad Labem. V případě infekce HIV podle ní platí totéž jako u screeningu onkologických onemocnění. Ačkoliv je tento screening u několika nádorových onemocnění plošný a dostupný, část lidí jej nikdy nevyužije, protože se obávají výsledku. „Stejně jako tu stále jsou ženy, které nikdy nepůjdou na mamograf, jen aby se náhodou nedozvěděly, že mají rakovinu, tak tu budou lidé, kteří nikdy nepůjdou na HIV test,“ dodala. To ale podle ní neznamená rezignovat a přestat veřejnost oslovovat s tím, že nechat se otestovat je důležitou součástí péče o vlastní zdraví.
V případě potvrzení HIV pozitivity je pak klíčové časné zahájení léčby, a to opět nejen kvůli pacientovi samotnému. „U dlouhodobě léčeného pacienta je zhruba za půl roku možné dosáhnout stavu nedetekovatelné virové nálože v krvi, což znamená, že tento člověk není infekční, pokud pravidelně užívá léky a je pravidelně sledován,“ vysvětlil Milan Zlámal s tím, že v současnosti už jsou k dispozici dostatečná data o HIV pozitivních osobách, které byly léčeny a díky tomu nemohou být infekční. „Zásadní je ale spolupráce pacienta. Setkali jsem se s případem pacienta, u něhož virová nálož i během léčby rostla. Až se zpožděním jsme od něj zjistili, že si v zahraničí zakoupil nějakou bylinnou tinkturu, která ovlivňovala účinnost léků,“ dodal. Samotná léčba HIV ale neznamená, že pacient se nemůže nakazit a případě šířit další z pohlavně přenosných chorob. I proto je důležité, aby byl pod pravidelným lékařským dohledem.
Skutečnost, že je možné při léčbě HIV pozitivních dosáhnout stavu, že nejsou infekční, má ale pozitivní vliv i na jejich psychický stav. „Pokud je jeden z páru HIV pozitivní a druhý nikoliv, je možné díky léčbě snížit jejich psychickou zátěž, protože se nemusí bát nákazy. To pak má příznivý vliv jak na kvalitu jejich sexuálního života, tak na jejich duševní stav,“ připomněl Michal Pitoňák.
PrEP stejně jako antikoncepce neznamená sexuální nezřízenost
Jistá míra stigmatizace je stále spojena také s možností pre-expoziční profylaxe, tedy metody, kdy HIV negativní lidé užívají antivirotika, aby u nich nedošlo k nákaze, a to bez ohledu na pohlaví, sexuální orientaci nebo preferované sexuální aktivity.
PrEP znamená pre-expoziční profylaxi neboli „předléčení“, které je vhodné pro osoby, které jsou ve vysokém riziku nákazy HIV. Cílem preventivního podávání těchto léků je infekci zabránit. Člověk je chráněn po dobu, kdy léky užívá. Dostupnost těchto léků však v Česku vázla a ani v současnosti není ideální. Mimo jiné i proto, že na PrEP část veřejnosti, včetně té odborné, nahlíží jako na něco, co vlastně „podporuje promiskuitu“. „PrEP navzdory tomu, že jsou k dispozici rozsáhlé studie a spolehlivá data, včetně doporučení WHO, ECDC a UNAIDS, je stále pro některé spojena se silnou stigmatizací něčeho, co je tu pro ty nezodpovědné, a nemá být proto podporováno,“ popsal Michal Pitoňák.
S tím mimo jiné souvisí to, že v Česku chyběl doporučený postup, který dodnes byl pouze „vzat na vědomí“, nikoliv schválen Společností infekčního lékařství ČLS JEP, a také levnější generika se k nám dostala se zpožděním. Původně u nás měsíční dávka PrEP vycházela asi na 15 tisíc korun, tedy byla prakticky nedostupná pro většinu mužů, kteří by mohli z těchto léků profitovat. Nyní měsíc užívání léků tak vyjde zhruba na 5 800 Kč s tím, že si je člověk hradí sám. Pro srovnání v Německu nebo v Holandsku stojí měsíční dávka asi 50 euro, tedy asi 1 300 Kč. „To, že pacientovi předepíšu PrEP, určitě neznamená, že podporuji jeho rizikové chování. On se nějakým způsobem chová a je si vědom rizik, které chce snížit. Pokud splní podmínky pro předepsání, mimo jiné odpovídající zdravotní stav, a dochází na pravidelné kontroly, pak nevidím důvod mu tyto léky nepředepsat,“ popsal Milan Zlámal s tím, že důsledkem situace, kdy PrEP u nás není běžně dostupný je mimo jiné to, že někteří HIV, kteří mají užívat antivirotika, si sami sníží dávky léků, a část nevyužitých tablet prodají. „To ale také znamená, že nejsou správně léčeni a nedojde u nich ke stavu nedetekovatelné virové nálože, tedy i přes léčbu mou infekci HIV dále šířit,“ doplnil. Podrobněji o problémech s nedostupností PrEP jsme psali zde. První komunitní manuál pro použití PrEP v Česku, který poskytuje přehledné a srozumitelné informace jak odborníkům, tak laikům pak vytvořila organizace Qeer Geography. Ke stažení zde: http://www.queergeography.cz/hiv/prep/
Podle Iva Procházky je na čase oprostit se od morálního hodnocení lidí, kteří chtějí využít PrEP. „Když se před mnoha desítkami let objevila hormonální antikoncepce, objevily se děsivé teorie o tom, že ženy jsou hříšné, a díky antikoncepci budou sexuálně nezřízené. Přesto žádná Sodoma Gomora nepřišla. Proto bychom se na PrEP měli dívat jako na jeden z efektivních nástrojů prevence HIV a nikoliv jako na něco, co naopak riziko zvýší,“ uzavřel.
Ludmila Hamplová
