Pokud se dnes mluví o problematice lékových úhrad, přijde téměř vždy řeč na paragraf 16. Množství žádostí i balík peněz, který tímto způsobem pojišťovny vyplácejí, v posledních letech strmě narostly, a vedle toho, že přístup znamená pro žádající i revizní lékaři spoustu práce, přináší s sebou také často zkreslenou medializaci. V tuto chvíli to ovšem vypadá, že se blýská na lepší časy: ministerstvo se do problému pustilo a pracuje na řešení, jehož první část by v závěru roku mohla jít do legislativního procesu. I když ale všechno půjde hladce, nezačne se díky tomu praxe měnit dřív než v roce 2020. Největší česká zdravotní pojišťovna se proto rozhodla, že prozatím vezme věc do svých rukou a pokusí se stávající praxi změnit. Do konce prázdnin tak chce dokončit metodiku, která více zapojí odborné společnosti. Díky tomu by už na podzim měli mít pacienti inovativní léčbu dostupnější. O plány VZP se podělil na úterním Kulatém stole Zdravotnického deníku, který se věnoval problematice paragrafu 16, ředitel pojišťovny Zdeněk Kabátek.
Kolem 26 tisíc žádostí a náklady ve výši téměř dvou miliard – taková je celková bilance paragrafu 16 v minulém roce. Ještě v roce 2013 přitom stály výjimky největší českou zdravotní pojišťovnu 360 milionů, zatímco loni šlo o 1,1 miliardy – tedy třikrát tolik. VZP tak musela řešit více než 15 tisíc žádostí, z toho zhruba 10 procent odmítla. I když ale bylo před pěti lety procento zamítnutých žádostí obdobné, počet odmítnutých pacientů stoupl, a spolu s nimi i riziko, že se věc dostane do médií nebo před soud. Celkově přitom v roce 2013 zahrnovaly zamítnuté žádosti péči za 30 milionů, zatímco nyní jde o sto milionů.
„Paragraf 16 ve svém textu mluví o výjimečnosti. Výjimečnost je svým způsobem realizována i objemem takto realizovaných žádostí, a jestliže se bavíme o 15 tisících, tak už se nejedná o výjimečnost, ale standardní nákladovou položku systému veřejného zdravotního pojištění. Tady je zakopaný pes – snažíme se aplikovat nástroj, který legislativec cílil na výjimečnou záležitost, zejména léky, které nejsou registrované a tudíž nehrazené, také na off-label indikace, laxnější přístup držitelů registrace do systému standardních úhrad či složitější přístup k řádné úhradě, pokud už o něj držitel registrace žádá,“ nastiňuje současný stav šéf VZP Zdeněk Kabátek.
Pokud by se přitom žádosti na paragraf 16 očistily od těch, které lze řešit ve standardním režimu, tlak by se výrazně snížil. Podle Kabátka tedy institut paragrafu 16 může být zachován, ovšem v intencích, které původně zákonodárce zamýšlel – jako poslední možnost ve výjimečných případech.
Odborníci by měli definovat indikační kritéria
Ministerstvo zdravotnictví už v tuto chvíli chystá řešení, které by mělo problém paragrafu 16 začít redukovat, v praxi však jeho první část uvidíme nejdříve v roce 2020. Proto se největší česká zdravotní pojišťovna rozhodla, že zatím bude věc řešit po svém.
„VZP v posledních dvou měsících začala i na základě diskuse s ministerstvem zdravotnictví řešit problematiku vyplývající z aplikace paragrafu 16 na velké množství žádostí. Přistoupila k tomu, že se rozhodla více využívat spolupráce s odbornou veřejností. Nová metodika by měla být dotažená do konce prázdnin a spočívá v tom, že do rozhodovacího procesu chceme zapojit odbornou společnost, která by měla definovat indikační kritéria a měla by být supportem pro to, abychom s držiteli registrací uzavírali risk-sharingové smlouvy a dohody, které budou cílit na to, abychom byli schopni zpřístupnit moderní inovativní léky našim klientům a zároveň zachovali finanční udržitelnost systému,“ načrtává Zdeněk Kabátek.
Odborné společnosti, přinejmenším tedy Česká onkologická společnost ČLS JEP, takovou spolupráci samy nabízí. „Za odbornou společnost bychom chtěli nabídnout pomoc v tom, že bychom stáli u zrodu schvalovacího procesu a stali se jeho součástí tak, abychom byli schopni rozlišit, které léky skutečně klinicky pro pacienta budou podstatné a přinesou mu významné prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Jsme schopni léky ohodnotit, obodovat, a říci, který považujeme za ten, který by do úhrady vstoupit měl, a samozřejmě i kriticky uznat, že některé léky jsou pro populaci českých pacientů více postradatelné,“ navrhuje předsedkyně České onkologické společnosti Jana Prausová.
Pokud odborné společnosti pozvánku do procesu nyní skutečně přijmou, mohl by být nový systém řešení v rámci VZP představen veřejnosti už letos na podzim. „Očekávám, že na podzim tu bude systém, který sice systémově a komplexně problém neřeší, ale minimálně snižuje jeho významnost,“ konstatuje ředitel Kabátek.
Pojišťovna počítá s úpravou rozpočtů
Ruku v ruce s novou metodikou by ovšem měly jít i další kroky. Odborníci například upozorňují, že pokud se léky na paragraf 16 stanou součástí standardního režimu, je třeba tomu přizpůsobit rozpočty – nyní je totiž úhrada nad jejich rámec. „Mělo by tedy následovat zvýšení rozpočtu a je třeba na to myslet od začátku,“ apeluje předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP Jiří Vencovský.
V tomto pohledu VZP uklidňuje. „Počítáme s tím, že budeme velmi rychle reagovat na potřeby klientů a že úhrada bude v rámci budgetu pro jednotlivé smluvní partnery zohledněna,“ slibuje Kabátek.
Podobně pojišťovna myslela i na problematiku dětské onkologie, kde je naprostá většina přípravků off-label a tedy na paragraf 16. „Kroky by měly vést k tomu, že řešení bychom pro příští rok formulovali do obecné podoby tak, abychom zajistili přístup k lékům pro všechny dětské pacienty,“ uvádí Zdeněk Kabátek.
Metodika VZP by tak měla pomoci překlenout mezidobí, než přijde na svět úprava zákona. „Můžeme tak řešit alespoň proces a spolupráci odborné lékařské společnosti na posuzování paragrafu 16. Ať se totiž ministerstvo bude snažit jakkoliv, délku legislativního procesu neovlivní,“ konstatuje náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel.
Problematice paragrafu 16 v klinické praxi a návrhům, na nichž nyní ve spolupráci se stakeholdery pracuje ministerstvo zdravotnictví pod taktovkou náměstka Filipa Vrubela, se budeme podrobně věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Kulatý stůl se konal díky laskavé podpoře Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Text: Michaela Koubová, foto: Martin Kovář
